重症哮喘发作的处ppt课件

重症哮喘发作的处理 哮喘的定义 n 哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞 （如嗜酸粒细胞、肥大细胞、 T淋巴细胞、中性粒细胞、 平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（ cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导 致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限， 并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常 在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或 经治疗缓解。 哮喘发病的危险因素 n 宿主因素（遗传因素） n 环境因素 诊断标准 n 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变 应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感 染、运动等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为 主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应 至少具备以下 1项试验阳性：（ 1）支气管激发试验或运动 激发试验阳性；（ 2）支气管舒张试验阳性 FEV1增加 12%，且 FEV1增加绝对值 200ml；（ 3）呼气流量峰值 （ PEF）日内（或 2周）变异率 20 %。 符合 1 4条或 4、 5条者，可以诊断为哮喘。 分期 n 急性发作期（ acute exacerbation）指喘息、气促、 咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有 呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、 刺激物或呼吸道感染诱发。 n 慢性持续期（ chronic persistent）指每周均不同频 度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳 嗽等） 。 n 临床缓解期（ clinical remission）临床缓解期系指经 过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发 作前水平，并维持 3个月以上。 哮喘急性发作时病情严重程度的分级临 床特点 轻 度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼 时 稍活 动 休息 时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话 方式 连续 成句 单词 单 字 不能 讲话 精神状 态 可有焦 虑 ，尚平静 时 有焦 虑 和 烦 燥 常有 嗜睡或意 识 模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸 频 率 轻 度增加 增加 常 30次 /分 辅 助呼吸肌活 动 及 三凹征 无 可有 常有 胸腹矛盾运 动 哮 鸣 音 散在 响亮，弥漫 减弱，无 脉率 (次 /分 ) 120 脉率 变 慢或不 规 则 奇脉 无 25mmHg 无，提示呼吸肌疲 劳 使用 2受体激 动剂 后 PEF预计值 80% 60%-80% 45 So2(%) 95 91-95 90 PH 降低 重度哮喘发作的诊断依据 n 呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能 说出单个字。 n 呼吸频率 30次 /分，心率 120次 /分，有明显的 “ 三凹征 ”，两肺哮鸣音响亮。 n 常有 “肺性奇脉 ”。 n 常规应用 2受体激动剂和茶碱后症状不缓解。 n 吸空气时动脉血气： PaO245mmHg,SaO2120次 /分者不宜再使 用 n 静脉注射 2 受体激动剂可能引起严重的低钾血症，应及时 补钾 n 最好作心电监护 氨茶碱 n 负荷剂量： 4-6mg/kg缓慢静脉注射 n 维持剂量：以每小时 0.5-0.8mg/kg的速率静滴 注意事项 n 老人、幼儿，心、肝、肾功能不全，及甲亢病人慎用 n 甲氰咪呱、大环内酯类和喹诺酮类药物等对其清除率的影 响 n 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，与 2 受体激动剂联用 时可能增加心律失常和对心肌的损害 血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系 茶碱 浓 度 疗 效 毒性 umol/L mg/L 17 3 无效 28-55 5-10 部分病例有效 55-110 10-20 多数病例有效 胃 肠 道不适、焦 虑 110-140 20-25 疗 效 显 著，但部 分中毒 恶 心、呕吐、心率加 快 140-220 25-40 多数病例中毒，期外收 缩 ，心率 120次 /分，呼 吸急促，惊厥 220-330 40-60 绝对 中毒 浓 度，中枢 神 经 症状 330 60 昏迷、死亡 糖皮质激素 n 作用机理： 1.多环节抗炎 2.减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3.增强对气道平滑肌的松弛作用 4.稳定溶酶体膜 5.抗过敏等 使用原则 n 1.早期 n 2.足量 n 3.静脉给药 n 4.短程 首选 n 甲强龙和琥珀酸氢化考的松 注意事项 n 原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人激素量不 可过大 n 有下列情况之一者，所需激素量较大： 1.以前较长时间使用激素或正在使用激素者 2.同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥因钠等药物治疗者 甲强龙治疗支气管哮喘的优点 达峰快 15分钟即达到血浆峰值浓度 起效快， 1小时即可发挥疗效 盐皮质激素作用弱 HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 显著减少哮喘复发率、住院率、节省治疗费用 普米克令舒在急性哮喘发作中的适 应证 n 儿童及成人哮喘急性发作 n 不能使用其他吸入装置或用其他吸入装置使用吸入激素控 制不满意的 n 口服激素依赖的哮喘患者 n 哮吼 (Croup)以及其它儿童肺部疾病 普米克令舒治疗急性哮喘的优点 哮喘急性发作治疗 哮喘的预防治疗 可接受的输药方法 适用于各级病人 可避免或减少全身 适用年龄范围大 应用激素 可每天一次用药 不含抛射剂等刺激物 剂量使用方便 雾化普米克令舒治疗哮喘急性发作 46名 5-16岁儿童 因严重哮喘急性发作而住院 入院后最初 24小时治疗 ,平行、 随机、对照实验 雾化吸入布地奈德 2mgX3 强的松 2mg/kgX2 两组均雾化吸入沙丁胺醇 结论 :布地奈德组所有指标的改善 至少和强的松组一样 20% 40% 60% 0% FEV1改善率 布地奈德 +沙丁胺醇 强的松 +沙丁胺醇 6.纠正酸碱平衡 7.控制感染 重症哮喘发作易于并发感染的原因 : u 气管炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 u 糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力 u 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗生素的选择原则： u 静脉给药 u 先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏 试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 u 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用 重度哮喘发作的治疗 （二）非常规治疗方法 1.肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注 使用方法： u 盐酸肾上腺素 1mg加入 500-1000ml葡萄糖液内静脉滴注 ，每日 1-2次 u 异丙肾上腺素 1-2mg加入 500ml液体静滴。 注意事项： u 滴速 15-30滴 /min,密切观察心率、心律与血压 u 严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用 u 以上两药不宜同时应用 u 忌与碱性药物配伍 适应证：年龄 50mmHg,pH7.20 连接人 -机的方式 n 鼻罩或口鼻面罩 n 建立人工气道 ,包括经鼻气管插管 ,经口气管 插管或气管切开等 并发症 l 脱管 l 喉损伤 l 碱中毒 l 消化道出血 l 血压下降 l 气道出血 l 气管 -食管瘘 l 气压伤 l 感染 辅助呼吸的方式 l 简易手控呼吸囊装置 l CPAP l