痉挛的病理和病理生理基础医学

痉挛的病理和病理生理基础 基本概念 l运动控制的基本环节：骨关节、肌肉、神经 l肌肉的功能：固定关节，驱动肢体。 l肌肉功能障碍：无力 /麻痹、痉挛 /挛缩。 l上运动神经元综合症：运动控制障碍。 n 脑卒中、脑外伤、脑瘫、脊髓损伤等。 l病理 /病理生理基础：肌肉张力和收缩异常。 l功能问题：活动、生活自理、社会参与障碍。 肌肉异常兴奋 n肌肉痉挛 (spasticity)： 指肢体运动或身体 /心 理应激时诱发速度依赖性肌肉强烈收缩，导致 关节活动障碍或失能的肌肉病理生理状态。 n肌肉过度活跃 (over activity： 肢体运动或身体 /心理应激时诱发速度依赖性肌肉张力过高，收 缩力过强，致使关节活动的灵活性不同程度地 降低的肌肉病理生理状态。 n肌肉张力过高 (hypertonia)： 安静或运动时肌 肉紧张度超过生理水平的肌肉功能状态。 肌张力的运动学分类 l静态肌张力：指人体 安静情况下肌肉保持 的紧张度，是维持身 体各种姿势以及正常 活动的基础。 l动态肌张力：指人体 运动时肌肉的紧张度 ，是保证肌肉运动速 度、力量和协调的基 础。 肌张力的神经分类 l肌源性肌张力 l脊髓性肌张力 l去脑强直 肌源性肌张力 l指肌肉自身的静态张力。这种静态张力在 支配肌肉的神经纤维被切断后依然存在。 脊髓性肌张力 l也称为反射性肌张力，指神经末梢的刺激 沿感觉神经上行的冲动在脊髓被整合，反 射性地通过运动神经纤维导致外周肌肉的 收缩所产生的肌张力。 去大脑强直 l是 运动神经元兴奋通过 纤维、肌梭、 纤维后刺激 运动神经元，导致牵张反射 亢进的状态。 l切断脊髓后根后肌张力亢进消失，则是 型 肌张力亢进状态；切断后根后仍是肌张力 亢进状态，则是 型肌张力亢进状态。 肌痉挛机制 l脑内化学产生机制学说 运动神经元亢进学说 l运动系统是从中枢神经运动核团发出纤维到达脊 髓前角的 运动细胞，再从 运动细胞发出神经纤 维到达肌梭的体系。 l运动神经纤维有相动型 运动纤维支配相动型核 袋纤维，紧张型 运动神经纤维支配张力型核袋纤 维和核链纤维。相动型核袋纤维针对肌梭的牵张 而起反应使形成弛缓状态，调节牵张反射。张力 型核袋纤维和核链纤维总是保持一定的活动，控 制紧张性反射。 牵张反应控制障碍？ l有学者认为痉挛是相动性牵张反射亢进， 即动态 运动神经元 (1)活动性过高状态； 强直是张力型牵张反射亢进，即静态运动 神经元 (2)活动性过高的状态。 l但是有实验证实可以否定肌痉挛是由 运动 神经元亢进所引起的学说。 运动神经元亢进学说 l运动系统是从中枢直 接与 运动细胞相连接 ，控制其肌肉。 l有学者提出： n 痉挛是由脊髓前角细 胞的 运动细胞功能亢 进所致。 n 强直是由 运动神经元 功能亢进所致。 和 运动神经元联合机制 l也有学者提出 运动神经元向侧方发芽至锥 体束纤维变性消失的 运动神经元接合部， 从而增加 运动神经元的兴奋性传入，形成 肌痉挛。 突触前抑制减弱学说 lDelwaide提出肌痉挛的原因在于突触前抑 制的减弱。 l以后的研究中，在截瘫患者中证实了 a纤 维突触前抑制的减弱，但在脑血管病的患 者中否定了 a纤维突触前抑制的减弱。 返回抑制学说 lRenshaw细胞对 运动神经元、 运动神经 元、 a中间神经元均有抑制作用。 l正常人由控制 Renshaw细胞的上级中枢按 运动方式来控制调节，相应于 运动神经元 a抑制中间神经元来调节运动。但当控制 Renshaw细胞的上级中枢产生障碍时，此 调节机制不存在，出现肌痉挛。 l上级中枢通过锥体外束的网状脊髓束影响 Renshaw细胞。 痉挛的常见诱因 l关节快速活动 l各种疼痛 l各种情绪激动和紧张 l各种内脏器官疾病的发作 l尿潴留、泌尿系统感染 l便秘 l自主神经功能紊乱 痉挛的部位分类 l全身性 l区域性 l局灶性 全身性 General 区域性 Regional 局灶性 Focal 强直（ rigidity ） l是依赖于肌肉长度的牵张反射亢进状态。常见于 帕金森病及帕金森综合征等锥体外系疾病中，锥 体外系损伤时出现。 l被动活动强直肌时，从运动开始到结束有始终如 一的阻力感（铅管现象 lead-pipe phenomenon） 或有阻力及无阻力的情况反复交替出现的齿轮现 象（ cog-wheel phenomenon）。 l齿轮现象是屈肌与伸肌交互控制障碍所致。伴有 静止性震颤的肌强直状态下易体现出齿轮现象。 强直的脑内化学发生机制学说 l帕金森病是由于黑质纹状体多巴胺神经元 变性而使多巴胺减少，出现肌强直。 l多巴胺神经细胞变性原因尚未充分阐明。 可能与自由基的毒性作用有关。也有学者 认为与谷氨酸类和激肽类的免疫机制有关 。 强直的纹状体 -苍白球病变学说 l较重肌强直的患者行功能性核磁或 PET检查 发现纹状体 -苍白球区域有较强的活动性。 l推测苍白球在肌强直中起重要作用。 强直的间接路径活动亢进学说 l直接路径：从纹状体直接向苍白球内节与黑质网 状部发出抑制性投射。 l间接路径：从纹状体发出的抑制性投射先到苍白 球外节，再到丘脑下核，再从丘脑下核发出兴奋 性投射至苍白球内节与黑质网状部。当基底核团 病变时，导致间接路径活动亢进，形成苍白球内 节和黑质网状部神经亢活动增加，抑制了红核黑 质的活动。对红核黑质的过度抑制减弱了反射活 动的抑制，形成亢进状态，从而产生强直。肌强 直有可能是包括 -机制等在内的多突触性牵张反 射亢进所致（ 1993年 Hallett）。 混合型 (rigidospasticity) l合并有痉挛和强直特征的状态。牵张肌肉 时起初有较强的阻力感，继续牵张时阻力 稍减弱，但不消失一直持续到牵张的最后 。许多的脑损伤者的肌张力状态常是痉挛 及强直混合存在。 混合型的肌电特征 l中枢性损伤致肌张力亢进的状态可从被动 牵张肌肉的肌电图检查结果来区别。 l肌电图的反射性放电状态： n 肌痉挛是在相动性牵张反射牵张后即出现肌肉 放电； n 肌强直是在张力性牵张反射持续牵张时肌肉出 现同一振幅的放电； n 混合型张力亢进则是牵张后出现高振幅的放电 ，以后振幅逐渐减少但肌肉放电持续存在。 肌张力异常与代表疾病 种 类 病 变 部位 代表疾病