腹部损伤ppt课件

LOGO 腹部损伤病人的护理 【 概述 】 不论平时和战时均多见，多数腹部损伤同时 伴有腹内 脏器 的损伤。如伴有实质脏器的损伤或大血管损伤， 可因大出血而导致死亡。空腔脏器受损伤破裂时，可 因发生严重的腹腔感染而威胁生命，因此， 早期确诊 、 及时处理 和 合理的护理 ，是降低腹部损伤死亡的关健 。 是指各种原因所致的 腹壁 /腹腔内器官 损伤。 【 分类 】 一、根据有无 腹壁及腹膜的破损 （伤口） 分： 1、开放性腹部损伤：刀刺等各种锐器或火器伤所引起。 根据 腹膜是否破损分 （ 1）穿透伤：多伴腹内器官损伤（贯通伤 /盲管伤）。 （ 2）非穿透伤：偶伴腹内器官的损伤。 2、闭合性腹部损伤： 因坠落、碰撞、冲击、挤压拳击等钝性暴力所致， 可累及脏器，但体表无伤口。 注：不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。 二、根据损伤的 腹内器官的性质 可分为： 1、实质性脏器损伤： （ 1）肝脾肾等，组织结构脆弱，血供丰富，易破裂。 （ 2）损伤的排序为：脾肾肝胰 2、空腔脏器损伤：上腹部碰撞、挤压 （ 1）脏器充盈时比排空更易破裂。 （ 2）损伤的排序为：小肠、胃、结肠、膀胱等。 【 病理生理 】 一、实质性脏器损伤 （一） 脾破裂： （占 40% 50%） 1、多见于左上腹钝器伤，尤其是并有门 V高压、血吸虫 病时更易损伤。 2、特点： 血运丰富 ，组织结构 脆弱 ，易受钝性打击、 挤压和术中牵拉而发生破裂。 中央型（脾实质深部破裂 ) 3、分类 被膜下（脾被膜下实质部分破裂） 真性（ 85%） （实质与被膜均破裂） 表现 ： 腹腔内出血和出血性休克 中央型、被膜下破裂，被膜完整，出血量少，形成血 肿（一般可吸收）。被膜下血肿受微弱外力，可转为 真性破裂。 脾破裂合并脾蒂撕裂，出血量大，短时间内即可发生 失血性休克甚至危及生命。 脾损伤分级无统一标准，我国 分级法。 （二） 肝破裂 （占 15 20%） 1、多见于右上腹受伤，右肝破裂多见。 2、 腹腔内 最大 的实质性器官， 血供丰富 ，质地柔 脆 弱， 易发生损伤。占腹部器官损伤的第二位。 3、表现：损伤肝内血管导致 出血 ；损伤肝内胆管，引 起 胆汁性腹膜炎 。 4、肝内血肿和包膜下血肿 -活动性大出血、胆道出血 或者继发感染形成肝脓肿。 真性肝破裂 （实质与被膜破裂） 分类 被膜下血肿（实质裂伤包膜完整） 急性内出血 中央型破裂（脾实质深部裂伤 继发性肝脓肿） 表现 ： 腹腔内出血和出血性休克 ，但因有胆汁溢出 腹 膜炎 更明显。 分级： 级分级法 （三） 胰腺损伤 （占 1 2%） 1、多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发现。 胰瘘侵蚀强，死亡率高。 2、 原因：上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致 （位于上腹部腹膜后脊柱前）。 表现 ：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和 血清淀粉酶高， CT有助诊断。 2、损伤常位于胰的颈、体部，位置 深 ， 早期不易发现 。 3、常并发 胰液漏或胰瘘 。因胰液侵蚀性强，进入腹腔 后，可出现弥漫性腹膜炎，又影响消化功能，故死 亡率较高。 二、 空腔脏器破裂 如胃肠道、胆道、膀胱等破裂，先 化学性 后 细菌 性腹膜炎 感染性休克、低血容量性休克 。 主要 表现 为： 腹膜炎 和 全身感染征 。由于空腔脏器内 容物漏出引起刺激，出现恶心、呕吐、剧烈的腹痛。 体查 ： 腹肌紧张 （胃穿孔呈板状腹）、 压痛 及 反跳痛 。 先于损伤局部随后扩散到全腹，最后出现肠麻痹等， 空腔脏器内气体游离出腹腔，可致 肝浊音界 缩小或消 失。 （一）胃十二指肠损伤 1、原因：上腹或下胸部的 穿透伤 （ 胃 ） 2、十二指肠损伤的发病率很低，死亡率和并发症发 生率都相当高。胰液、胆汁流入腹腔则引起严重 的 腹膜炎 。 （二）小肠损伤 1、 长 ，发生损伤的机会较 多 。 2、小肠破裂后，大量肠内容进入腹腔，引起急性 弥漫 性化脓性腹膜炎 ；若裂口不大，或被食物渣、纤维 蛋白素等堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。 （三）结肠及直肠损伤 1、发生率较 低 。 2、其内容物含有大量细菌，而液体成分少，受伤后 早期腹膜炎较轻，后期会出现严重的 细菌性腹膜 炎 ，处理不及时常可危及生命。 【 临床表现 】 因致伤原因、受伤脏器、损伤部位、程度不同而异。 实质性脏器损伤 失血性休克 为主 空腔脏器损伤 弥漫性腹膜炎、感染性休克 为主 一、实质性脏器损伤： （一）症状： 1、 腹痛： 持续性、一般不剧烈。肝、胰 胆汁、胰液 化学性、弥漫性腹膜炎 明显腹痛 2、 失血性休克： 腹腔内出血为主。面色苍白、血压 肝破裂 通过胆管进入十二指肠 黑便、呕血。 （二）体征：腹膜刺激征伴明显腹胀、移动性浊音、血 肿时触及包块。 二、空腔脏器损伤： （一）症状： 1、弥漫性腹膜炎，持续性剧烈腹痛、恶心呕吐 全 身感染表现 感染性休克。 2、出血：胃十二指肠（呕血）直肠（鲜红色血便） （二）体征： 1、典型腹膜刺激征：胃液、胆汁、胰液 2、游离气体 肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失 3、腹腔内继发感染 腹胀 4、直肠指检（直肠内出血、直肠破裂口） 【 辅助检查 】 （一）实验室检查 1、血尿常规： 血常规 Hb ， RBC 或 WBC 。尿中有无红 C。 2、血、尿淀粉酶检查，如 表示胰或十二指肠损伤。 （二）影像学检查 1、 X线膈下游离气体、腹内积气、积液、气液 平面或脏器大小、形态改变等。 2、 B超：对实质脏器损伤确诊率达 90%，可发 现血肿、脏器破裂 3、 CT检查：常用于 B超不能明确诊断时采用。 （三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术 （诊断准确率较高的手段，阳性率可达 90%） 1、诊断性 腹腔穿刺 （见图） 2、诊断性 腹腔灌洗术 （见图） （四）腹腔镜检查。 （五）剖腹探查术（上述检查还不能确诊，在充 分准备的条件下行剖腹探查）。 腹腔穿刺及腹腔灌洗术 00 1000ml无 菌生理盐水 根据抽出液来确定是何种脏器损伤： 若抽出 不凝固 的暗红色或鲜红色血液，提示实质性 器官损伤或血管损伤；若抽出的血液很快凝固，多 系 误穿 血管或刺入血肿所致； （肝、脾、肾） 抽出为胆汁 -胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管） 食物残渣 -胃、十二指肠破裂（化验为酸性） 肠内容物 多为小肠破裂（化验为碱性） 尿液 - 膀胱破裂、 若穿刺液 淀粉酶升高 -胰腺 损伤 混浊液，胰淀粉酶增高 -(胰腺或十二指肠损伤 ) 结肠损伤时 腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗才 被发现。 腹腔灌洗阳性检查结果 ： 1、肉眼见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明 是尿液。 2、显微镜下， RBC计数 10010 9/L 或 WBC 0.510 9/L。 3、淀粉酶 100单位 4、涂片发现细菌者。 【 处理原则 】 一、 现场救治 ： 1、顺序：呼吸心跳骤停 通畅呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 软组织 转送。 2、禁用止痛药 3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。 4、疑内脏伤者应详细检查和观察，在积极抗休克的 同时，争取早手术探查。 二、非手术治疗 （一）适应症： 1、暂时不能确定有无腹腔内脏损伤 2、血压稳定，收缩压在 90mmHg，心率 100次 /分 3、无腹膜炎体征。 4、未发现其他内脏的合并伤。 5、已证实为轻度实质性脏器损伤，生命体征稳定者 。 （二）措施 1、 严密观察 （生命体征、腹部情况、其他） 2、 半坐卧位 。 3、 禁食 、禁饮， 胃肠减压 。 4、镇痛：酌情使用止痛剂 5、 补液 、输血（ 水电酸碱平衡、营养支持、抗休克 ） 6、 防治感染：使用广谱抗生素 。 7、尽快做好术前准备 (思想、讨论、签字、备皮等 ） 三、手术治疗 （一）手术适应症： 1、腹痛、腹膜刺激征进行性加重范围扩大； 2、肠呜音减弱或消失或出现明显腹胀者； 3、全身病情恶化，脉快、体温升高者； 4、膈下游离气体者； 5、红细胞计数进行性下降者； 6、经治疗血压不稳，休克反而加重者； 7、 腹穿为气体、不凝固血液、胆汁或胃内容物者； 8、胃肠道出血不易控制者。 9、非手术治疗期间病情加重。 (二 )手术要点： 1、根据损伤脏器就近选择切口； 2、根据腹内液性质，判断损伤的脏器。 3、按顺序探查，寻找损伤之脏器； 4、对损伤之脏器进行相应处理： 肝脾破裂： 行肝脾切除或修补； 胰损伤： 行胰修补或部分切除； 十二指肠破裂： 行修补、破裂口空肠吻合、闭合断端胃 空肠吻合； 小肠穿孔 ：肠修补、肠切除肠吻合； 结肠穿孔 ：结肠造瘘，污染轻者肠修补或肠切除肠吻合。 5、关腹前，应仔细清理腹腔； 6、根据情况放引流。 肝脾破裂切除修补术 【 护理评估 】 （一）术前评估： 1、健康史及相关因素：受伤经过、伤情、病情变 化、就诊前的急救措施等。 2、身体状况：腹膜刺激征的程度和范围；恶心呕吐； 。 3、心理 社会状况： （二）术后评估 手术种类、麻醉方式引流 【 护理诊断 】 【 护理目标 】 1、体液不足 维持有效循环，纠正休克 2、疼痛 减轻疼痛 3、有感染的危险 未出现继发感染 4、活动无耐力 鼓励病人早期活动 5、焦虑 焦虑缓解或减轻 【 护理措施 】 （一）维持体液平衡： 1、扩充血容量：休克者，建立 2 3条静脉通道 2、记录出入量 3、定时监测中心静脉压、血压，调整输液速度和量 4、观察脱水症状有无改善：神志、皮肤黏膜弹性、 颜色、尿量、尿比重等。 5、消除病因：及时做好术前准备 6、采取合适体位：休克者休克体位 （二）有效缓解疼痛： 1、体位：绝对卧床休息，禁止随意搬动，半坐卧位 2、禁食和禁灌肠：诊断未明确前，绝对禁食、禁饮 水和禁灌肠。 3、胃肠减压：疑有空腔脏器损伤者，尽早行胃肠减压 。 4、观察：腹痛性质、程度、时间、规律等。 5、镇静、止痛。 （ 1）非药物止痛：深呼吸、听音乐等 （ 2）药物之痛：镇痛剂、抗生素控制腹腔感染 （三）严密观察病情 1、观察全身情况 (隔 1530分钟四测 1次、神志瞳孔、 面色 ) 2、局部体征（腹痛、腹胀、腹膜刺激征、移动性浊音 ） 3、注意有无合并伤（胸腹联合伤等） 4、观察期禁用止痛剂 5、尽量减少搬动，以免加重伤情。 6、怀疑结肠破裂者严禁灌肠。 7、 腹内器官损伤判断依据 ： 受伤后 短时间 内即出现明显的 失血性休克 表现 腹部 持续性剧痛 且 进行性加重 伴恶心、呕吐 腹部压痛、反跳痛、肌紧张 明显 且有 加重 的趋势者 肝浊音界缩小或消失 ，有 气腹 表现者； 腹部出现 移动性浊音 者； 有 便血、呕血或尿血 者； 直肠指检盆腔 触痛 明显、 波动感 阳性 /指套染血者。 （四）减轻恐惧心理： 1、耐心解释病情 2、介绍治疗过程 3、理解同情病人 4、现身说教法 （五）并发症的预防和护理： 1、内出血： （ 1）多取平卧位，禁止随便搬动； （ 2）密切观察病情变化，提示有活动性出血时，应立即 通知并配合医生处理； （ 3）迅速扩充血容量及抗休克，必要时在抗休克同时进 行手术止血。 2、腹腔脓肿： （ 1）术后平卧位，麻醉清醒、生命体征平稳后取半卧位 （ 2）病情观察：体温、白细胞及中性粒细胞计数、腹部 症状、体征；观察引流液。 （ 3）防治感染：应用抗生素、脓肿切开引流、支持治疗 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食或胃肠外营养 。 盆腔脓肿较小时， 40430C温水保留灌肠或物理透热 等疗法。 【 护理评价 】 （一）病人体液平衡能否得以维持，生命体征是否稳定， 有无水电解质紊乱。 （二）腹痛有无缓解或减轻。 （三）体温是否正常，有无感染发生。 （四）焦虑恐惧程度是：否得到缓解或减轻，情绪是 否稳定，能否配合各项治疗和护理。 （五）有无腹腔感染或脓肿发生，有无得到及时发现和 处理。 【 健康教育 】 1、加强安全教育 宣传劳动保护、安全行车、遵守交 通规则的知识，避免意外损伤的发生。 2、普及急救知识 在意外事故现场，能进行简单的急 救或自救。 3、及时去医院进行全面检查。 4、出院指导 适当休息，加强锻炼，增加营养，促进 康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不 适，应及时到医院就医。 【 小结 】 腹部损伤的关键在于是否同时伴有腹内脏器的损伤。 脏器损伤分空腔和实质脏器损伤， 实质脏器 的损伤或 大血管损伤时表现：为腹腔 内出血征 和 全身失血征 ， 出血量多者，可有移动性浊音。 空腔脏器 受损伤破裂 时，出现 腹膜炎 和 全身感染征 。 胃肠破裂 时 X线可见 隔下游离气体 。腹穿或灌洗一般可明确诊断，有困难 时，可行剖腹探查。腹部损伤（特别是伴内脏损伤） 时，应 禁食 、 胃肠减压 、 抗休克 、 抗感染 和 严密观察 ，并 及早手术 探查和修复脏器损伤。 术后护理 应严密 观察病情 ，保持 引流通畅 ，注意 体位 、 禁食 、 胃肠减 压 和饮食护理，应正确使用 抗菌素 ，防止并发症发生 。 思 考 题 1、空腔脏器和实质脏器损伤各有何临床表现？ 2、何种辅助检查对确定脏器损伤最有意义 3、腹部损伤的现场救治原则？ 4、腹部损伤术前、术后如何治疗与护理？ 例 题 1、腹部损伤行腹腔穿刺，抽到不凝固血液，考虑： A、空腔器官破裂 B、实质脏器破裂 C、后腹膜血肿 D、误穿入腹腔血管 2、可出现血尿淀粉酶升高的腹内脏器损伤： A、食管、胃 B、胰、十二指肠 C、肝脾 D、肾、输尿管 3、腹部损伤后，面色苍白，四