降钙素原在感染性疾病中的应用医学

降钙素原在感染性疾病中的应用 主要内容 n 临床细菌感染 /脓毒血症的挑战 n 脓毒血症的定义及临床诊断 n 血培养现状 n 降钙素原在临床感染中的应用 一、临床细菌感染一、临床细菌感染 /脓毒血症的挑战脓毒血症的挑战 急诊科急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断 重症监护室（重症监护室（ ICU） 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等 呼吸科呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理 外科病房外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测 . 血液科血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断 风湿免疫科风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断 肿瘤科肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 二、脓毒症的定义及临床诊断二、脓毒症的定义及临床诊断 ACUTE ORGAN DYSFUNCTION (Severe Sepsis) DEATH SEPSIS ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “ 脓毒症脓毒症 是由是由 感染感染 引起的引起的 全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 (SIRS)” ACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会危重症监护医学学会 感染 全身炎症 反应综合征 脓毒血症 严重脓毒血症 脓毒血症的流行病学 美国一年 751,000 人次 致死率 28.6% Crit Care Med 29. 1303-1310.2001 致死率 20%50% Rosens Emergency Medicine, 7th ed 美国第十大死因 National Center for Health Statistics, 2004. 老年人因脓毒血症住院比例逐年争加 Crit Care Med 2001; 29:1303. 临床指征 : 不特异 SIRS标准：发热、 WBC计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学 : 血培养 检测阳性率不高， 微生物培养时间长等 脓毒血症的诊断脓毒血症的诊断 培 养 鉴定及药敏 报 告 微生物感染诊断流程 如何克服这些困难 ? 临床医生仔细观察病情，提高临床诊 断的 准确性 血培养的三级报告制度 脓毒症的 血清学诊断 三、血培养遇到的问题三、血培养遇到的问题 报告时间较长 (48 72 h) 当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率 2ng/ml Sensitivity: 96.5% Specificity: 97% Hatzistilianou M. et al., , Clin Invest Med Vol 30, no 2, April 2007 Uninfected patients With/without fever: PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围（ ng/mL） 全身性细菌感染 升级到重度脓毒症 和 /或败血性休克 临床评估 不可能 低风险 确定低 PCT值 6-24小时后 可能 较有可能 非常有可能 中度风险 高风险 非常高的风险 在 6-24小时后 监 测 PCT，然 后是 每 日 监 测 在 6-24小时后 监 测 PCT，然 后是 每 日 监 测 每 日 监 测 PCT 下呼吸道感染、门急诊、普通病 房中 PCT的使用 3, COPD GOLD 标准 第四 级 以上 -PCT IV 或者 CURB 2, COPD 和 GOLD III -局部感染 (脓肿 ， 积脓 ) -宿主 防御 免疫不全 (例如：使用非 皮质激素类 免疫抑制 剂 ) -伴 随 感染，需要使用抗生素。 考虑 PCT过 程 如果已 经 使用了抗生素 : -在第 3, 5, 7天的時候重新 测 量 PCT值； -使用上述相同的界 点 值停止抗生素； -如果一 开始 PCT水 平 10 g/l，那 么当 PCT峰 值下降 80-90% 后 停止抗生素； -如果 PCT持 续较 高水 平 ，考 虑治疗失败 （例如 耐药 菌株， 积脓 症， ARDS） -问诊 病人：根 据 上次 PCT结 果決定抗生素使用 的 时间 -0.25-0.5 g/l: 3 天 -0.5 - 1.0 g/l: 5 天 -1.0 g/l: 7 天 两组抗生素使用量比较两组抗生素使用量比较 抗生素的使用及成本减少抗生素的使用及成本减少 50（ 83 44 ） p = 0.03 p = 0.003 p 70%推测为细菌感染的 CAP 病人鉴 定不出致病细菌 结果表明： 使用 PCT指导抗生素的使 用 ,其用药疗程由 12天降至 5天，缩短 约 55，但其治疗效果不变 n=151 (标准组 ), n=151 PCT 指导组 PCT 指导下，在病人到达医院当天，抗 生素使用减少 14%， (99% Vs 85%), 在整个疗程中， PCT指导组的疗程时间 为 5天，标准组为 12 天 两组的治疗结果相约 : 整体为 83% 减少抗生素的消耗，缩短治疗天数减少抗生素的消耗，缩短治疗天数 Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Apr 7 抗生素治疗加重的慢性阻塞性肺疾病患者抗生素治疗加重的慢性阻塞性肺疾病患者 (COPD) PCT指导抗生素的使用指导抗生素的使用 COPD 可由不同的因素引起 ,如病毒 , 细菌 ,污染物等 皮质类固醇 , 抗氧化剂 , 抗生素等为治疗的选择， 在治疗 加重的慢性阻塞性肺疾病方面，普遍的都会采用抗生素进 行治疗 近年来美国的一项调查研究发现，在 360家医院、总共 69820位慢性阻塞性肺病的患者，有 85左右采用了抗生素 治疗 Stolz et al. Chest 2007 抗生素使用减少抗生素使用减少 (40% vs 72%) 短期及长期跟踪短期及长期跟踪 106 标准治疗组， 102 PCT 指导组 短期跟踪 : (14-21 日 )，长期跟踪 : 6 个月 早期的抗生素使用并未导致后期 (住院后 6个月 )的抗生素使 用增加 PCT指导组治疗与标准组治疗均有一致的成功率 (82.4% vs 83.9%) Schuetz P et al, JAMA. 2009;302 (10):1059-1066 * 应用血清应用血清 PCT水平指导抗生素使水平指导抗生素使 用，以治疗呼吸道感染的用，以治疗呼吸道感染的 ProHOSP 随机控制研究随机控制研究 目的： 监测血清 PCT水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下 ,最大程度地减少滥 用抗生素 对象： 2006年 10月 -2008年 3月瑞士 6家医院的 1359例 严重 LRTI患者 设计： 该研究是一项多中心、非劣性、随机控制研究 将入选患者随机分为对照组和 PCT指导治疗组 (PCT组 ) 对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案， PCT组则同时参考血清 PCT水平 终点： 死亡、入 ICU、发生并发症以及 30天内复发感染需要抗生素治疗 入选患者流程图入选患者流程图 1825例入选 LRTI患者 排除 237例不合格患者 筛选出 1588例 排除 207例： 51例患者严重免疫抑制 29例患者有伴随感染 25例患者已服用有效药物 45例患者有 HAP 45例患者有严重并发症 12例患者其他情况 1381例患者随机分组 687例随机分到 PCT组 694例随机分到对照组 16例患者经同意后退出试验 1例未跟进 34例患者死亡 6例患者经同意后退出试验 0例未跟进 33例患者死亡 671例最终入研究分析 16例经同意后退出 688例最终入研究分析 6例经同意后退出 636例完成 30天随访 655例完成 30天随访 Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066 ProHOSP - Feasibility in a Multicenter Setting PCT与控制组比较 监测监测 PCT浓度，结合病情发展，在浓度，结合病情发展，在 一定程度上可节省抗生素的使用一定程度上可节省抗生素的使用 PCT组组 抗生素使用时间低于抗生素使用时间低于 对照组对照组 患者总数 (n=1359) Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066 研究后列入时间 (天 ) PCT组的总体抗生素使用水平比对照组组的总体抗生素使用水平比对照组 平均低平均低 25.7%38.7% A两组的基线特征无明显差异 B主要终点：两组无明显差异 C PCT组的 安全性和有效性不亚于对照组 D次要终点： PCT减少抗生素使用及相关副反应 研究结果 我国的 PCT专家共识 降钙素原（ PCT）急诊临床应用的专家共识 .中国急诊医学杂志， 2012,21（ 9）： 944-951 降钙素原（ PCT）急诊临床应用的专家共识 .中国急诊医学杂志， 2012,21（ 9）： 944-951 降钙素原检测的局限性 假阳性（非细菌感染， PCT水平升高）的可能原因 假阴性（细菌感染， PCT水平不升高的可能原因 如何避免假阴性 /假阳性 PCT检测的影响因素检测的影响因素 受以下因素 影响 * 甲状腺 功能 是功能性 甲状腺 髓 样 癌的 肿瘤标志物 * 肾 功能 严重肾 功能 受损 者中水平 较高 不受以下因素 影响 * 类固醇药物 * 自身免疫性疾病 * 年龄 、性別 * 免疫 功能低下状态 :肝硬化、 HIV感染 假阳性（非细菌感染， PCT水平 升高）的可能原因： 创伤后炎症综合症：大创伤、严重烧伤、大手术后的前两天 小细胞肺癌、支气管癌和甲状腺髓样细胞癌 致炎细胞因子治疗后 (OKT3,TNFa,IL-2) 血液透析 长时间循环衰竭：持续性或重症心源性休克，或持续性器官 灌注异常的病人 出生 48小时以內的新生儿 假阴性（细菌感染， PCT水平不升高） 的可能原因： 局部感染 之前进行过有效的抗生素治疗 非典型性肺炎 (肺炎支原体、肺炎衣原体 ) 感染早期 (6-12 小时后重新检测 ) 如何避免假阴性 /假阳性 n 与 IL-6、 CRP联合监测 n 连续动态监测 +个体患者临床状况 +影像学 +病原学 PCT best performing biomarker for bacterial infection/sepsis 对于细菌感染对于细菌感染 /脓毒血症，目前脓毒血症，目前 PCT是最好的生物学指标是最好的生物学指标 细菌感染后 快速升高 细菌感染时高的灵敏 度和特异性 感染的严重程度 快速反映抗