眩晕的诊治ppt课件

眩晕的诊治 主要内容 n 一、概述 n 二、病理生理 n 三、病因及分类 n 四、诊断 n 五、常见眩晕疾病 n 六、治疗 一、概述 n 定义 眩晕（ Vertigo）：是一种自身或环 境的运动性幻觉，包括旋转、翻滚 、摇摆、浮沉等感觉，是对平衡觉 和空间位象觉得体会错误。 头昏 ：持续头脑昏昏沉沉不清晰感 为主。 头晕：头重脚轻，站立不稳，无外 界或自身的运动旋转感。 二、病理生理学 n 平衡的病理生理学基础 视觉系统：认识并判别周围物体的方位及 其与自身的关系； 本体感觉系统（深感觉）：感受自身的姿 势、位置、运动的范围及幅度 前庭 -小脑系统：使人辨别肢体运动的方向 及所处的位置，并经相关大脑皮质下结构 整合来不断调整偏差以稳定躯体 平衡机理 半规管的解剖 二、病理生理学 n 半规管生理功能： 感受头部的正负角加速度的刺激 旋转运动 水平半规管：水平旋转角加速度 上半规管：翻转角加速度 后半规管：翻转角加速度 n 球囊及椭圆囊的生理功能： 感受头部的直线加速度 维持静态平衡 球囊：上下直线加速度 椭圆囊：水平角直线加速度 前庭神经传导路径 n 第一级神经元：前庭神经节的双极细胞，其周围突 至半规管的壶腹嵴和球囊、椭圆囊的位觉斑，中枢 突组成前庭神经，止于前庭神经核。 n 第二级神经元：前庭神经核（位于延髓）发出纤维 n 内侧纵束向上止于动眼神经核、滑车神经核和展 神经核，向下止于颈髓前角运动神经元及副神经核 ，完成眼肌及颈部的反射活动； n 一部分纤维下行组成前庭脊髓束，止于脊髓前角 运动神经元，完成躯干、四肢姿势的反射调节； n 一部分纤维经小脑下脚入小脑，再自小脑经锥体 外系传至脊髓完成平衡调节； n 一部分纤维至网状结构和脑神经的内脏运动核。 前庭神经传导路径 二、病理生理 三、病因及分类 p 前庭系统性眩晕 周围性眩晕： 脑干神经核以下病变 除眼震和可能出现的听力障碍外无相关神经系 统病变体征 中枢性眩晕： 脑干、小脑神经核团及核上性病变 伴有局灶性神经系统损害体征 p 非前庭系统性眩晕 p 全身疾病如心血管病、贫血、尿毒症、药物中毒 、内分泌疾病等或精神疾病所致的头晕 三、病因及分类 n 周围性眩晕 伴有耳鸣耳聋： l 迷路内病变：美尼尔病、迟发性膜迷路积水、突发性 耳聋、外淋巴瘘、急慢性中耳炎与胆脂瘤骨迷路破坏、 耳毒性药物中毒、内耳供血不足、耳硬化症、迷路震荡 等 l 迷路外病变：脑桥小脑角肿瘤、颞骨骨折 不伴有耳鸣耳聋：前庭神经元炎、 BPPV n 中枢性眩晕 血管性 ：后循环缺血、后循环出血、锁骨下动脉 盗血综合征 非血管性 ：后颅窝肿瘤、后颅窝炎症、癫痫发作 、颅颈结合部畸形、药物作用 四、诊断 n 1、有无视物旋转或自身晃动感？ 眩晕 /头晕 /头昏？ n 2、有无听力损害、眼震程度、其他特点 中枢性 /周围性？ n 3、若为中枢性进一步确定中枢性病因 血管性 /非血管性 n 4、若为周围性进一步确定周围性病因 n 5、排除器质性原因，考虑功能性眩晕 四、诊断 五、常见眩晕疾病 n 良性位置性眩晕 n 前庭神经元炎 n 美尼尔病 n 后循环缺血 n 后颅窝肿瘤 n 全身性疾病所致眩晕 n 功能性眩晕 （一）良性阵发性位置性眩晕（ BPPV） n BPPV是导致眩晕的常见原因（ 20%） n 可见于各年龄段，老年人多见 n 具有自限性 （一）良性阵发性位置性眩晕（ BPPV） n 发病机制 n 半规管结石学说：椭圆囊斑上的耳石（碳 酸钙结晶，通常附着在耳石膜上）脱落， 进入到半规管内，耳石在头位变化时在半 规管内的内淋巴液中游动，牵引壶腹嵴使 其末梢收刺激而兴奋，引起眩晕发作。 （一）良性阵发性位置性眩晕（ BPPV） n 临床分型 后半规管型（ PC-BPPV）：最常见 水平半规管型（ HC-BPPV） 上半规管型（ SC-BPPV） 混合型（ C-BPPV） （一）良性阵发性位置性眩晕（ BPPV） n 临床特征 头位变化时发作， Dix-Hallpike试验诱发 短时（数秒至 20s内），很少 40s 复发性 中重度眩晕 有潜伏期（位置变化到眩晕及眼震之间有 1- 2s延迟发作） 无听力障碍、无耳鸣、无中枢症状体征 （一）良性阵发性位置性眩晕（ BPPV） n 诊断： 反复发作性眩晕 眩晕往往在体位变化时诱发 （ Dix-Hallpike或滚转试验可诱发眩晕与眼 震） 眩晕持续时间一般小于 1分钟 眩晕的易疲劳性 同时要注意除外其它眩晕疾病 （一）良性阵发性位置性眩晕（ BPPV） n Dix-Hallpike试验： （一）良性阵发性位置性眩晕（ BPPV） n 翻滚实验（ Roll maneuver） n 是确定 HC-BPPV最常用的检查 n 取平卧位 头部及身体向左侧作 90桶装滚 动 平卧位 头部及身体向右侧作 90桶装 滚动 平卧 （一）良性阵发性位置性眩晕（ BPPV） 治疗 n 首选复位治疗： 后半规管复位方法： Epley法、 Semont法 上半规管复位方法：以臀部为轴点、辅助 患者快速坐起并继续趴于治疗床上 水平半规管复位方法 n 辅以药物治疗 n 久治无效者可以考虑手术治疗 （一）良性阵发性位置性眩晕（ BPPV） （一）良性阵发性位置性眩晕（ BPPV） （ 二）前庭神经元炎 n 病因：病毒感染 n 定位：前庭神经节或神经干 n 发作前多有上呼吸道感染史 n 突发性眩晕，伴恶心呕吐，发作后常持续 不稳感，眩晕多在 1-2周内减弱， 3-4周基 本消失 n 不伴耳鸣、耳聋，无中枢症状 n 可有自发眼震，多向健侧 （二）前庭神经元炎 温度试验：一侧前庭功能减退 治疗 p 应用糖皮质激素、止晕治疗 p 呕吐停止后停用前庭抑制剂 p 尽早行前庭康复联系 （三） Meniere病 n 美尼埃病是一种特发性内耳病 n 病理机制：内耳迷路积水 n 表现： 眩晕 波动性听力下降 耳鸣 耳部胀满感 （三） Meniere病 诊断： 突发、反复发作严重眩晕 波动性听力丧失 :早期低频听力丧失，随病情进展 逐渐加重，至少一次纯音域测听为感音神经性听 力损失，可出现听觉重振现象 伴有低调耳鸣、耳部胀满感 眩晕持续数小时或数天 前庭功能检查异常 排除其他疾病所致的眩晕 （三） Meniere病 治疗： 1、卧床休息，限盐饮食，少喝水 2、药物治疗 镇静药、血管扩张药、钙通道阻滞剂、脱 水剂 3、手术治疗 （四）后循环缺血 (PCI) n 后循环，又称椎基底动脉 系统，由椎动脉、基底动 脉和大脑后动脉组成，主 要供血给脑干、小脑、丘 脑、枕叶、部分颞叶和上 端脊髓 n 椎动脉或基底动脉的垂直 分支发出内听动脉 n 内听动脉发出耳蜗动脉和 前庭动脉 （四）后循环缺血（ PCI） n PCI:后循环 TIA/脑梗死 n PCI的主要病因和发病机制 n 1、动脉粥样硬化是 PCI最主要的血管病理基础， 好发于椎动脉起始段和颅内段 n 2、栓塞是 PCI最常见的发病机制，约占 40%， 栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段 和基底动脉。最常见的栓塞部位是椎动脉颅内段 和基底动脉远端。 n 3、穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤和小 动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中脑和 丘脑。 （四）后循环缺血（ PCI） n PCI的少见病因和发病机制： n 动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血 、纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异 常、椎动脉入颅段纤维束带、转颈或外伤 、巨细胞动脉、遗传疾病、颅内感染 、自 身免疫病等 （四）后循环缺血（ PCI） n PCI危险因素： n 生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏），肥 胖 n 高血压、糖尿病、高脂血症、卒中 /TIA史 、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高 同型半胱氨酸血症、口服避孕药等 n 大量临床试验表明颈椎骨质增生不是 PCI的 主要危险因素 （四）后循环缺血（ PCI） n 主要临床表现 n 症状： n 头晕、眩晕、肢体或头面部麻木、肢体无力、头 痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒 n 体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、肢 体或步态共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作 、偏瘫、声嘶、 Horner综合征等 n 特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的 交叉表现 （四）后循环缺血（ PCI） 常见 PCI类型 n TIA、小脑梗死、延脑 外侧综合征、基底动脉 尖综合征、 Weber综 合征、闭锁综合征、大 脑后动脉梗死、腔隙性 梗死（纯运动性卒中、 共济失调轻偏瘫、构音 障碍拙手综合征、纯 感觉性卒中等） （四）后循环缺血（ PCI） n 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的 非一一对应特点，决定了绝大多数的 PCI呈 现为多种重叠的临床表现，极少只表现为 单一的症状或体征。 n 单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏 、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失 等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前 庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由 PCI 所致。 （四）后循环缺血（ PCI） 后循环缺血的评估和诊断 详细的病史，体格检查和神经系统检查是诊断的基础。 特别仔细地了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时 间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素； 要注意了解各种可能的血管性危险因素； 神经系统检查时，要特别重视对脑神经（视觉、眼球运动 、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济失调的检查。 对以头晕 /眩晕为主诉者，一定要进行 Dix Hallpike检 查。 对所有疑为 PCI的患者应进行神经影像学检查，主要时 MRI检查。 DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。 头颅 CT检查易受骨伪影影响。诊断价值不大，只适用于 排除血和不能进行 MRI检查的患者。 （四）后循环缺血（ PCI） 治疗 n 应积极开展卒中单元的组织化治疗模式 n 对起病 4.5小时的合适患者可以开展静脉 rt PA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶 栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。 n 对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应 予以阿司匹林 100 300mg/d治疗。 n 其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指 南 （五）后颅窝肿瘤 n 小脑或脑干肿瘤：小脑性共济失调、交叉 性瘫痪、有时合并眩晕及头晕发作 n 桥小脑角肿瘤：常有头晕发作，可见小脑 性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神 经麻痹、面瘫等体征 n 听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤 n 治疗：病因治疗：手术、放疗、化疗 对症治疗：止晕 （六）药物源性眩晕 （七）非器质性头晕 n 主要表现：自身不稳感，担心失衡的焦虑 感与恐怖感、头脑昏昏沉沉不清晰感 n 焦虑症状 n 抑郁症状 n 躯体化症状：心悸、纳差、疼痛等，可伴 有多汗、畏寒等 n 治疗：抗焦虑、抗抑郁和心理干预