重症肺炎教学查房ppt课件

重症肺炎 ICU:张珊珊 教学查房 概括 时间： 2012年 10月 地点： ICU科室 主持者：葛家凤护士长 主讲者：张珊珊 参与对象： ICU全科室护理人员 查房对象 :4床 苏家成 疾病诊断：重症肺炎 、呼吸衰竭、尿路感染、多发性 脑梗塞 主要内容 1.病情介绍 2.疾病相关知识 3.护理措施及健康教育 （一）病史介绍 苏家成 ， 男 ， 79岁，因 “反应差伴言语不清加重半天 ”入 院。患者既往有反复脑卒中病史致右侧肢体偏瘫、言 语不清、反应迟钝，生活部分自理。本次于夜间出现 烦躁不安，晨起后家人发现其言语含糊不清较前加重 ，反应迟钝遂急诊入我院。急诊科测血压217/134mmHg，予呋塞米静推后行头颅 CT检查示多 发性脑梗塞、软化灶、脑退行性改变，拟 “脑卒中 ”于 2012.10.13收住我院神经内科。既往有高血压 20年、 脑梗塞病史 20年、脑出血病史 2年，肾功能不全病史 。 病史 2012-10-14患者意识障碍加重，呈浅昏迷状态，呼吸 道分泌物增多，发热，体温高达 39 ，双肺呼吸音粗 ，可及广泛湿罗音及痰鸣音复查血象明显增高，心电 图示窦速，窦房传导阻滞，考虑颅内新发梗塞合并吸 入性肺炎，病情危重，请我科会诊后转入我科。入科时呼吸急促，颜面潮红，口唇及四肢末端见有紫绀 HR 150次 /分 SPO2 90 BP 183/100mmHg ，积极配合 医生抢救治疗，予口咽通气道应用吸出较多淡血性脓性痰。血气分析示： PO2 52mmHg PCO2 40mmHg 遵医嘱予抗感染、补液、维持内环境稳定、改善脑循环等对症治疗。 18:25为检测中心静脉压，指导补液 ，医生置左锁骨下深静脉一根，深度 16cm。 病史 2012.10.16血常规：中性粒细胞 14.35109/L，白细胞 16.43109/L ， 中性粒细胞 87.30 ，生化示：尿素氮 23.55mmol/L ，肌酐 296umol/L ， C-反 应蛋白 270mg/L ，免疫示：降钙素原 21.49mg/L ，尿培养：白假丝酵母菌。治疗 上停用生理盐水膀胱冲洗，改碳酸氢钠100ml+NS100ml膀胱冲洗 Q8h，继续抗感染 、止咳化痰、保护重要脏器、维持内环境稳定、营养支持等。密切监测 cvp、血压、血气。 病史 2012.10.19主任查房，考虑患者基础疾 病多且复杂，短期内甚至不能恢复，肺 部感染严重，痰液较多粘稠，为便于气 道管理，纠正呼吸衰竭，告知家属相关 风险，签字同意后送手术室行气管切开 术。复查生化：尿素氮 32.2mmol/L， 肌酐 323umol/L 。 10.21 血尿素氮 36.02mmol/L肾功能不全加重 病史 10.22头颅 CT示多发性脑梗塞、脑萎缩，胸部 CT示右上肺炎，两肺纤维灶、两侧胸腔少量 积液，生化示：氯 .108mmol/L，钠 148mmol/L,肌酐 295.9mmol/L，尿素氮 36.02mmol/L，治疗上加用甘油果糖脱水降颅 压，促进脑功能恢复，减少氯化钠摄入，换等渗葡萄糖水滴注，纠正高钠高氯血症。 10.23 间断发热，深静脉置管第 9天，今日予拔除， 行导管尖端培养及外周静脉血培养，了解是否 存在血源性细菌或真菌感染。 （二）疾病相关知识 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的 原因很多，最常见的包括感染、化学、 物理和免疫原性损伤。目前，肺炎居死 亡原因的第五位 。 重症肺炎是指除肺炎常见 呼吸系统 病况 外，尚有 呼吸衰竭 和其它 系统 明显受累 的表现，是临床常见的急危重症之一。 病原体入侵肺 ,引起肺泡腔内充 满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿 而增厚，支气管粘膜水肿，管腔 狭窄，从而影响换气和通气，导 致低氧血症及二氧化碳储留，为 增加通气及呼吸深度，出现代偿 性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动 和三凹征。重症可产生呼吸衰竭 。由于病原体作用，重症常伴有 毒血症，引起不同程度的感染中 毒症状。缺氧、二氧化碳储留及 毒血症可导致循环系统、消化系 统、神经系统的一系列症状以及 代谢性和 呼吸性酸中毒 、电解质 紊乱。 病理生理 临床表现 症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸 道感染症状，也可突发寒战、高热可达 39 40 ，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰 ，可带少量血丝，典型者 1 2天后出现铁锈色 痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄 痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或 针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有 呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐 、腹泻等症状。 体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时 出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫 ，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、 小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当 肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状 呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应 考虑有无合并胸腔积液。严重者气急、紫绀、 嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出 血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行 性增大，提示心功能不全。 重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸 困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦 躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重 缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起 脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。 重症肺炎的 类型 社区获得性 (CAP) 医院获得性 (HAP) 1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎 (VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重危患者肺炎 重症 CAP诊断标准 主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰 次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO250% 1.过高热（ 39 ）或体 温不升（ 36 ） 2.Wbc11x109/L或带状核 粒 细胞 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压 90mmHg 5. 舒张压 60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝 病和药物性损害） 主要标准 次要标准 诊断： 1条主要标准或 2条次要标 实验室检查 特异检查： （ 1）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增 高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细 胞增高。 （ 2）痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于 明确病原体。 （ 3）胸部 X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以 两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状 阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分 析、肺功能检查等。 治疗 1 常规处理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸 道分泌物，定时变换体位。吸氧；卧床休息； 密切观察呼吸、脉博、血压的变化。 2 对症治疗： 有呼吸困难或青紫者应给予吸 氧。 高热者，用物理降温或退热剂。 痰多， 粘稠可用化痰药，必要时超声雾化吸入，以利 痰液排出。烦躁不安者可用镇静药物等。 3 支持疗法：对重症肺炎不能进食者，应予静 脉补液。常用 5葡萄糖盐水，低分子右旋糖 酐平衡液等，年老和心肾功能不全者液量酌减 。 4 病因治疗 抗生素的治疗： 肺炎一经诊断应立即开始抗生素治疗，并根 据临床表现， x线表现，实验室检查，以及疾 病严重程度决定选择适当的抗生素。病毒性肺炎选用病毒唑每日 15-20mg kg静滴或肌注 5- 7天。肺部罗音密集，疑及合并细菌感染，可 选用适当抗生素；肺炎球菌肺炎一般选用青霉素每日 240 480万 u每日 1 2次静滴，症状 严重或疑有混合感染，可选用新型青霉素，氨 基糖甙类抗生素，红霉素及先锋类，一般用药7-10天，或退热 3日后停药。在细菌培养结果 回报后，可依据药敏试验结果选择相应的抗生 素。 5 并发症的治疗：中毒症状明显或有明显心功能不全 或合并脑水肿，严重喘憋症状，在足量有效的抗生素 控制下，可短期应用皮质激素，常用氢化考的松 200 400mg，或地塞米松 1020mg静脉点滴，一般用 3- 5天。心力衰竭时应严格控制输液量及速度，并选用 快速毛地黄制剂，如西地兰 0.2 0.4mg加入 50葡萄 糖液中静脉注射。少尿、水肿时可给速尿 20 40mg 静脉推注。在顽固性心衰或喘憋症状严重时，可用酚 妥拉明 10mg静脉点滴，以解除肺小动脉痉挛，加强心 肌收缩力，增加心输出量，同时对支气管有轻度扩张 作用。重症肺炎合并脑水肿可用利尿剂， 20甘露醇 每次 0 5一 1克 kg，每 4-6小时静注或静脉快滴，同 时可用地塞米松，控制液量以降低颅内压。 6 机械通气的使用：重症肺炎出现感染 性休克时可并发呼吸窘迫综合征和呼吸 衰竭，应注意根据病情及早考虑气管插 管、气管切开、机械辅助呼吸，以保持 呼吸道的通畅。 护理措施 1.病情观察 严密监测患者生命体征及神智变化。准 确记录出入量，若出现病情变化及时告知 医生 2. 环境的调整 保持病室环境舒适，适宜的温湿度，温度 以 18 28 为宜，相对湿度以 60% 65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。 尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。 3保持呼吸道通畅 吸氧、密切监测生命体征和呼吸窘迫程度 以帮助了解疾病的发展情况；抬高床头 30o-60”，以利于呼吸运动和上呼吸道分 泌物排出，及时清除呼吸道分泌物，清醒 患者指导进行有效的咳嗽。 4发热的护理 发热要采取相应的降温措施。发热可使机 体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加 重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生 5营养及水分的补充 鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要 多饮水。鼻饲患者应定时用温开水冲洗 胃管。对禁食患者应加强静脉营养的补 充。 6.心理护理 对清醒患者做好心理护理， 介绍各种检 查治疗的目的及配合方法，提高患者的 依从性，实行定期探视制度，从而缓解 患者的心理压力，促进病情尽快恢复 1 积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳 累。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公 共场所。 2 减少异物对呼吸道