镇痛药ppt课件

第 19章 镇痛药 Analgesics 药理教研室 吕莉 大纲要求 掌握吗啡、哌替啶的作用、应用、 不良反应。 了解可待因、芬太尼、美沙酮、喷 他佐辛、纳洛酮的作用特点及滥用 镇痛药的危害性。 概述 疼痛 疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受 到伤害后发出的一种保护反应，常伴有 不愉快的情绪反应。 缓解疼痛的药物 镇痛药 解热镇痛抗炎药 麻醉药等 镇痛药概念 选择性减轻或缓解疼痛的感觉，同时又能 减轻不愉快的情绪反应。镇痛时 ,不影响 意识活动及其他感觉。 特点 镇痛作用强，反复应用易于成瘾。（ 成瘾 性镇痛药、麻醉性镇痛药 ） 分类 阿片生物碱（吗啡、可待因） 人工合成镇痛药（度冷丁） 19.1 阿片阿片 生物碱类镇痛药生物碱类镇痛药 罂粟 1.花枝 2. 果枝 1. 阿片及其生物碱 阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥 物。 菲类： 吗啡（ 10%）、可待因 含有 20多种生物碱 异喹啉类 : 罂粟碱 阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻 、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著， 有 “天赐良药 ”的美名。 1806年首先从阿片中 提取得到阿片生物碱 吗啡纯品。 吗 啡 Morphine 【 体内过程 】 口服易吸收，首关效应灭活多，临床上常用 注射给药； 约有 1/3的吗啡与血浆蛋白结合； 肝脏代谢， t1/2约 2.53.0 h。部分与经葡萄糖 醛酸结合失活，另一部分为吗啡 -6-单葡萄糖 醛酸苷，活性强于吗啡。 肾排泄。有小量经乳汁排泄，也可通过胎盘 进入胎儿体内。 【 药理作用 】 中枢神经系统 1.镇痛、镇静作用 （ 1） 显著减轻或消除各种疼痛。 持续性慢性钝痛 间断性锐痛 （ 2） 消除因疼痛或其它因素引起的神经 紧张、焦虑、烦躁及恐惧等情绪，显著 提高对疼痛的耐受力 （ 3） 一次给药，镇痛作用可维持 4 5小时 。 (4) 有明显镇静作用，可产生欣快感。 2.抑制呼吸 治疗量吗啡即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢 、潮气量降低；剂量增大，则抑制增强。急性 中毒时呼吸频率可减慢至 3 4次 /分。 激动呼吸中枢阿片受体 降低呼吸中枢对血液中 CO2分压的敏感性 抑制桥脑呼吸调节中枢 3.镇咳作用 可抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失 。 激动延脑孤束核阿片受体 4.其他 兴奋动眼神经缩瞳核 瞳孔缩小 兴奋延脑催吐化学感受区 恶心、呕吐 心血管系统 （ 1）吗啡扩张阻力血管和容量血管， 引起体位性低 血压。 原因： 降低中枢交感张力，扩张外周小动脉 促进组胺释放，扩张血管 （ 2）吗啡也可 升高颅内压力 。 原因： 抑制呼吸，使 CO2蓄积，致脑血管扩张的结果。 平滑肌 胃肠道： 吗啡有止泻及致便秘作用。 原因： 吗啡能兴奋胃肠平滑肌，提高其张力，甚至可达 痉挛程度。 又能抑制消化液的分泌，延缓食物消化； 抑制中枢，使便意迟钝。 机制： 与吗啡作用于中枢及肠的阿片受体有关 胆道、输尿管： 治疗量吗啡可使奥狄氏括约肌痉挛性收缩，胆道排 空受阻，致胆囊内压升高， 引起 上腹部不适甚至 胆 绞痛 ；阿托品可部分缓解之。 吗啡也能收缩输尿管 故对胆绞痛、肾绞痛病人，不宜单独应用吗啡。 （ 3） 导致尿潴留： 治疗量能提高膀胱括约肌的张力，促进垂体后叶抗 利尿激素分泌； （ 4） 大剂量能 收缩支气管 【 作用机制 】 激动不同部位阿片受体 激活脑内存在的抗痛系统，产生 “突触前 抑制 ”，减少递质（ P物质？）释放，降低 疼痛传导，引起中枢性镇痛作用 内源性阿片样肽 阿片受体存在的证明 吗啡类制剂大多生物活性强，有严格的构效关 系及立体特异性，在脑内微量局部注射能产生 明显的镇痛效应，并能为特异性拮抗剂纳洛酮 所阻断。这些都表明体内可能存在着同阿片类 物质有特异性结合的阿片受体。 1971年 Goldstein首先用放射受体结合法证 明脑内有特异性的阿片结合。 1973年三个不同 的实验室 (Simon， Snyder， Terenius)用高比活 性的标记阿片物质各自证明了脑内阿片受体的 存在。此后放射受体结合便成为研究阿片受体 的重要手段。 吗啡镇痛作用的部位（脑内）箭头表示第三脑室 （ ）尾端、导水管周围灰质及第四脑室（ ）头端。 C： 尾核； T： 丘脑； P： 壳核； GP： 苍白球 3. 阿片受体在体内的分布 阿片受体分布广泛，在中枢神经系统中自 大脑皮层至脊髓均有存在。 阿片受体分布的密 度以纹状体最高，小脑最低。一般而言，在灵 长类动物中， 阿片受体在端脑和间脑等处含量 较高；在延髓和脊髓中含量较低。 这些部位或与疼痛刺激的传入、痛觉的整 合及感受有关，或与精神情绪有关或与咳嗽反 射、胃液分泌等有关。 阿片受体的分布与效应 部 位 效 应 丘脑 脑室 导水管周围 脊髓灰质区 镇痛 边缘系统 镇静， 情绪活动 蓝斑核 欣快感 延髓孤束核 镇咳， 降压 胃液分泌 中脑盖前核 缩瞳 阿片受体亚型及效应 亚 型 效 应 痛 觉 呼吸 心率 血 压 瞳孔 精神、情 绪 - - ？ 欣快、成 瘾 镇 静 欣快 幻 觉 、妄想 欣快 效 应 受体 亚 型 激 动 效 应 镇 痛 脊髓以上 、 、 镇 痛 脊髓 、 、 镇 痛 呼吸功能 降低 镇 静 、 增加 拟 精神病 样 增加 胃 肠 道 、 减少通 过 利尿 增加 进 食 、 、 增加 神 经递质释 放 Ach 抑制 DA 、 抑制 n内源性阿片样物质 : 内源性阿片样肽 :脑啡肽 ,内啡肽 ,强啡肽。 非肽类阿片样物质 :吗啡 ,可待因。 n镇痛机制： 激动阿片受体，模拟内源性阿片样物质的作用 ，激活了脑内抗痛系统，产生 “突触前抑制 ”，减少 递质（ P物质？）释放，阻断疼痛传导，产生中枢性 镇痛作用。 含脑啡肽的神经元与疼痛传递 冲动传入脑内抗痛系统 感觉神经元 接受神经元 P E 含脑啡肽神经元 阿片 受体 【 应用 】 1. 镇痛 其他药物无效的剧痛 内脏绞痛需与解痉药合用 心梗（血压正常时） 不可用于分娩止痛 2. 心源性哮喘 镇静 扩血管 缓解过渡呼吸动作 3. 止泻 4. 止咳 降低氧耗 【 不良反应 】 治疗剂量时，可引起眩晕、恶心、呕吐、便 秘、呼吸抑制及嗜睡等不良反应。 连续反复应用易产生耐受和依赖。吗啡依赖 作用非常强，产生依赖性后，一旦停药，会 出现戒断现象，危害极大。 -严格管理 禁用于分娩止痛、哺乳期、支气管哮喘、肺 源性心脏病、颅脑外伤、严重肝衰患者。 2）可待因 【 体内过程 】 【 药理作用及应用 】 【 不良反应 】 口服易吸收。大部分在肝 内代谢，有 10%脱甲基后转 变为 吗啡 而发挥作用。 镇痛作用仅为吗啡的 1/12 。镇咳作用为其 1/4。 镇静作用不明显。欣快感 及依赖性也弱于吗啡。 在镇咳剂量时，对呼吸中 枢抑制轻微，又无明显便 秘、尿潴留及体位性低血 压的副作用。 用于中等程度疼痛及中枢 镇咳。 较吗啡轻，反复用 产生依赖性 19.2 人工合成镇痛药 哌替啶 （ pethidine， 度冷丁） 【 体内过程 】 口服或注射给药均可吸 收，但注射吸收迅速、起 效快故临床上常用注射给 药。与血浆蛋白结合率为 60%。主要在肝脏代谢。自 肾排出。 【 药理作用 】 3. 平滑肌 胃肠：作用持续时间短，不引起便秘。 胆道：作用弱。 支气管平滑肌：无影响。 子宫：对妊娠末期子宫收缩没有影响。 1. 中枢神经系统 镇痛镇静：强度是吗啡的 1/10 抑制呼吸：持续时间短。 无镇咳和缩瞳作用。 2.心血管系统 作用与吗啡相似 体位性低血压 颅内压升高 【 用 途 】 镇痛： 几乎取代了吗啡，最常用的镇痛药。 用于分娩止痛时，临产前 2-4h内不宜应用。 麻醉前给药： 镇静作用。 人工冬眠 : 与氯丙嗪、异丙嗪组成人工冬眠合剂。 心源性哮喘和肺水肿： 可 代替吗啡。 耐受性和依赖性： 弱 治疗剂量： 不良反应轻，与吗啡相似 过量： 抑制呼吸，震颤，致惊厥 解救：不能用纳洛酮，而要用抗惊厥药 (巴比妥类药物 ) 【 不良反应 】 其他镇痛药及其特点 芬太尼： 镇痛作用强、快、短。 美沙酮： 口服具有明显的镇痛作用。 喷他佐辛： （镇痛新）：激动 、 受体。拮抗 受体，成瘾性小， “非成瘾性镇痛药 ”。 罗痛定： 口服，镇痛作用中等偏强， 无成瘾性 。 阿片受体拮抗剂 纳洛酮 Naloxone 化学结构：与吗啡相似 与阿片受体亲和力：比吗啡强 无内在活性 小剂量： 翻转阿片类药物的作用 应用：阿片类及其他镇痛药的急性中毒 感染中毒性休克 肿瘤疼痛阶梯疗法 轻度：解热镇痛药 中度：弱阿片类药物 重度：吗啡 原则： 使癌症患者不痛 。 现有的镇痛药物却可以解除大多数癌症病人的疼痛。 为此世界卫生