下丘脑垂体甲状腺检查检验核医学

第 五 章 下丘脑 -垂体 -甲状腺 轴激素 核医学教研室 下 篇 检验核医学的临床应用 * 1 教学目的： 掌握 1、检验核医学开展的甲状腺轴检测项目及其 应用价值； 2、甲状腺系统疾病中各项目的综合应用。 熟悉 甲状腺激素的合成及其调控。 了解 甲状腺激素监测项目的诊断顺序。 Date 2 n重点 n 检验核医学开展的甲状腺轴功能检测项目 及其综合应用。 n难点 n 甲状腺轴激素的调控； n 甲状腺轴功能检测项目的综合应用。 Date 3 甲状腺功 能亢进（ 甲亢） 甲状腺功 能减退（ 甲减） 先天性甲 状腺功能 减退 Date 4 第一节 概述 （甲状腺轴激素的合成、代谢、调控） Date 5 Date 6 一、甲状腺激素的合成 1、甲状腺聚碘 2、碘的氧化 3、酪氨酸的碘化 4、甲状腺激素合成 Date 7 1、甲状腺聚碘 碘化物 肠道 I- 血液 I 肝脏 甲状腺摄取 Na-K-泵 能量 Date 8 2、碘的氧化 2I-+2H2O2 TPO I20+O2+2H2O TPO： Thyroid peroxidase 甲状腺过氧化物酶 Date 9 I + 3、酪氨酸的碘化 monoiodation = MIT 一碘甲腺原氨酸 CH2 OH I CH TYR COOH OH CH2 CH NH2 OH diiodation = DIT 二碘甲腺原氨酸 CH2 I CH I I I Date 10 3,5,3- 三碘甲腺原氨酸 T3(20%) triiodothyronine 3,5,3,5- 甲状腺素 T4(100%) Thyroxine + DIT 4、甲状腺激素合成 CH2 OH I CH MIT OH O CH 2 CH 3 I 3 I I 5 I CH2 OH I CH DIT + DIT I 5 OH O CH 2 CH 3 I 3 I I 5 Date 11 n T4 T3 （ 80%） n T4 4、甲状腺激素合成 5 脱酶 5脱酶 3,3,5- 三碘甲腺原氨酸 rT3 reverse T3 I 5 OH O CH 2 CH 3 I 3 I Date 12 二、甲状腺激素的分泌 n TSH 甲状腺球蛋白 TG（ 已碘化） T3、 T4胞饮 溶酶体 入血 MIT、 DIT 脱碘、再利用 Date 13 碘化物 碘泵 碘泵 碘化的甲状腺球蛋白 氨基酸 甲状腺素 毛细血 管内皮 滤泡腔 摄 取 氧 化 合 成 碘化贮存 重吸收 水 解 释 放 分 泌 碘 泵 碘泵 毛细血 管内皮 滤泡 腔 合 成 碘化的甲状腺球蛋白 碘化贮存 重吸收 水 解 甲状腺激素 释 放 碘化物 氨基酸摄 取 氧 化 分 泌 Date 14 三、甲状腺激素的转运 1、 99.97%的 T4、 99.70%的 T3与血浆蛋白结合， 其他为游离部分。游离者为活性成分。 2、血浆中与甲状腺激素结合的蛋白 甲状腺结合球 蛋白 TBG 甲状腺结合前 蛋白 TBPA 白蛋白 ALB 分子量 63000 54000 69000 结合 T4% 75 15 10 结合 T3% 70 ？ 30 Date 15 四、甲状腺激素的调控 TSH 垂 体 甲状腺 下丘脑 TRH T4 T3 肝脏 T4 T3 Heart Liver Bone CNS T R 靶组织 T4 T3 Date 16 降解降解 ： 脱碘酶脱碘酶 T4 T3 T2、 T1 (脱氨、脱羧脱氨、脱羧 ) rT3* （ 5脱碘酶）脱碘酶） 胆汁胆汁 (肝脏肝脏 ) +葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 五、甲状腺激素的代谢 Date 17 六、甲状腺激素的生理作用 A.能量代谢 Na+K+-ATP酶活性 BMR（ basic metabolic rate） B. 蛋白质代谢蛋白质代谢 促进蛋白质合成促进蛋白质合成 缺乏：呆小症缺乏：呆小症 C. 糖代谢糖代谢 血糖 血糖 Date 18 六、甲状腺激素的生理作用 D. 脂代谢 脂肪动员 胆固醇 胆汁酸 血胆固醇 E. 水代谢水代谢 促进淋巴循环促进淋巴循环 甲减：粘液性水肿甲减：粘液性水肿 Date 19 七、核医学甲状腺轴检验项目 1、甲状腺轴激素 TSH、 TT3（ total T3）、 FT3（ free T3） TT4（ total T4）、 FT4（ free T4）、 rT3 2、 甲状腺球蛋白 TG 3、 甲状腺有关抗体 1）甲状腺球蛋白抗体 （ TGAb） 2）甲状腺过氧化物酶抗体 /甲状腺微粒体 抗体 （ TPOAb/TMAb） Date 20 4、甲状腺受体抗体 （ TRAb） 1） 兴奋性抗体 包括甲状腺刺激性抗体（ TSAb）、 长效甲 状腺刺激物（ CATS）： 可与 TSH受体结合 ，活化腺苷酸环化酶，增加 T3、 T4分泌， 且不受 T3、 T4的负反馈调控。 2）抑制性抗体 甲状腺刺激免疫球蛋白（ TGPI）： 不活化 腺苷酸环化酶，促进甲状腺增生，与 TSH 结合后，抑制其功能，使 T3、 T4下降。 Date 21 n TRAb主要用于临床诊断 Graves病 ，其阳 性率一般在 80-90%，未治疗 Graves病患 者可达 95%。特异性达 90-100%，具有 早 期诊断意义。 Date 22 第二节 TT3、 TT4 n 检测的是血液中 T3或 T4的总量，包含与甲状 腺激素结合球蛋白结合的激素（绝大多数 ）以及游离的激素（极少）。 n 易受 TBG等结合球蛋白的影响。 n 检测方法： RIA Date 23 一、正常参考值 （血清） RIA法 n TT3 1.23.4nmol/L 0.92.2ng/ml n TT4 54174nmol/L 49135ng/ml Date 24 二、临床意义 （一） TT3升高 （二） TT3降低 （三） TT4升高 （四） TT4降低 Date 25 （一） TT3升高 1、甲状腺机能亢进；（甲亢） 2、 T3型甲亢；（高 T3综合征） 3、甲亢疗效评价； 4、甲亢复发监测； 5、甲状腺激素不敏感综合症。 注意： TBG升高时， TT3、 TT4也增高，但 FT3、 FT4、 TSH正常，无临床症状，见于 妊娠，肝炎、口服避孕药、雌激素治疗、 葡萄胎、淋巴肉瘤等。 Date 26 （二） TT3降低 1、甲状腺机能低下； （甲低） 2、 低 T3血症： 某些非甲状腺疾病如肾病综 合症、慢性肾衰、肝硬化、 DM、 心梗、恶 性肿瘤等。 TT3降低、 TT4降低 /正常， rT3增 高， TSH正常 ， FT3、 FT4正常。 Date 27 （三） TT4升高 1、甲亢； 2、 T4型甲亢； （高 T4血征） 3、甲状腺激素不敏感综合症。 注： TBG升高 TT4也为高值。 Date 28 （四） TT4降低 1、甲低； 2、甲低疗效的监测； 3、地方性甲状腺肿； 4、新生儿甲低。 n TBG减少则 TT3、 TT4也减少，但 FT3、 FT4正常。见 于应用雄激素、皮质激素、生长激素、水杨酸、 安妥明等药物；肾病综合症、肝功能衰竭、应激 ；遗传性 TBG减少等。 Date 29 第三节 FT3、 FT4 n 机体内游离的甲状腺激素才能发挥生物学 作用，其浓度与机体的代谢状态一致。因 此，测定 FT3、 FT4更能准确地反映 甲状腺功 能状态，且 不受 TBG等甲状腺激素结合蛋白 的影响。 n 检测方法： RIA法 Date 30 （一）正常参考值 （血清） RIA法 nFT3 611.4pmol/L nFT4 2639Pmol/L Date 31 二、临床意义 （一） FT3升高 （二） FT3降低 （三） FT4升高 （四） FT4降低 Date 32 （一） FT3升高 n 1、甲亢； n 2、 T3型甲亢； n 3、亚临床甲亢； n 4、甲亢疗效的监测。 Date 33 （二） FT3降低 n 1、 甲低； n 2、低 T3综合症； n 3、药物作用：如长期服用苯妥英钠， FT3 降低，而 TSH正常。 Date 34 （三） FT4升高 n 1、甲亢； n 2、 T4型甲亢。 Date 35 （四） FT4降低 n 1、甲低； n 2、亚临床甲低； n 3、新生儿甲低； n 4、甲低疗效监测 。 Date 36 第四节 TSH n 分子量 27776，由 和 二亚单位组成。 TSH控制摄碘及甲状腺激素的合成、分泌。 n 从 60年代至今，其检测技术已经进入了第 四代，检测灵敏度已达 0.001mIU/L， 称为 超灵敏 TSH（ sTSH）。 n sTSH是诊断甲状腺疾病的 最灵敏 的指标。 n 检测方法： RIA、 IRMA Date 37 一、正常参考值 （血清） n RIA 25mIU/L； 3） 低弱反应： TSH9.0pmol/L,4.0nmol/L)为早期主要及疗效 观察指标 n FT4、 TT4高于上限 （ 27pmol/L,180nmol/L) 为基础指标 n rT3参数高于上限 (750ng/L)为病情观察指标 Date 62 n诊断指标 n TGAb 阳性 （ 30% ） 约 30% 50% 阳性 n TPOAb 阳性 （ 20% ） 约 50% 70% 阳性 n TRAb 阳性 Date 63 2、毒性甲状腺腺瘤 n 多为单发或多发腺瘤，伴有细胞增生， 分泌过多 T4， 伴有典型的甲亢症状。约 占甲亢 5% 10% 。过去曾称为 功能自主 性甲状腺腺瘤 。 n 甲亢激素指标同 Graves病 。 n 免疫指标 TGAb、 TPOAb及 TRAb均为 阴 性 Date 64 3、 T3或 T4型甲亢 n 多为弥漫性结节或混合性甲状腺肿的早期。治疗中 或治疗后复发时期及缺碘地区性的甲亢患者。 甲亢 症状不典型，较轻 。 n T3型甲亢指标 血 FT3、 TT3均增高 血 FT4、 TT4均正常 n T4型甲亢指标 血 FT4、 TT4均增高 血 FT3、 TT3正常或偏低 以上两型患者 TGAb、 TPOAb及 TRAb均为阴性 Date 65 n 4、垂体性甲亢 n 由于 垂体腺瘤分泌 TSH过多 ，引起甲状腺肿大，具有 甲亢症状，且多伴有头痛、视野缺损，眼球突出。 n 诊断指标： n 血 TSH升高； n 血 FT3、 FT4升高明显； n 血 TT3、 TT4升高或正常 ， rT3升高是病情加重指标 n 治疗性诊断：当垂体在术后，上述症状也好转， TSH 、 T4、 T3指标恢复正常，此是疗效观察指标。 Date 66 二、甲状腺功能减低 ？ Date 67 n 1、先天性新生儿甲低 n 与遗传、感染、药物等影响胎儿甲状腺发 育所致，我国的发病率为 1： 6000。胎儿血 清甲状腺激素水平是影响胎儿大脑发育的 主要激素，缺少可导致 呆小症 。 n 检测方法： RIA（ 纸片法） n二、甲状腺功能减低二、甲状腺功能减低 Date 68 正常婴儿 呆小症患儿 Date 69 n诊断方法及指标： n 新生儿出生后 30分脐带血查 TSH、 T4, 出生后 4 7天用足趾血查 TSH升高、 T4降低 （正常值纸片法 TSH20mIu/L,T4FT3FT4TT3TT4 2、 甲低： sTSH=FT4TT4FT3TT3 Date 82 TSH 正常 甲状腺机能正常 低下 FT3、 TT3 FT4、 TT4 升高 原发性甲亢 正 常 亚临床甲亢 升高 FT4、 TT4 FT3、 TT3 低下 FT4 TT4 FT4、 TT4 FT3、 TT3 垂体性甲低 原发性甲低 FT3 TT3 亚临床甲低 （三）甲状腺功能体外诊断程序 FT3 TT3 正 常 低 下 正 常 FT4 TT4 低下 FT3、 TT3 FT4、 TT4 升 高 垂体性甲亢 Date 83 小 结 1、甲状腺激素的合成； 2、甲状腺激素的调控； 3、检测项目及各项目的主要临床意义 ； 4、在甲状腺疾病中各项目的意义； 5、 各项目的诊断价值顺序； 6、甲状腺功能体外诊断程序 Date 84 参考资料 n 1、 核医学 （第六版）李少林主编 人民卫生出版社 n 2、 标记免疫学 尹伯元等编著 原子能出版社 n 3、 内科学 （第六版） 人民卫生出版社 n 4、中华核医学专业网 Date 85 下丘脑 -垂体 Date 86 一、抗利尿激素 （ antidiuretic hormone， ADH） n 由下丘脑视上核神经元细胞合成分泌 的一种神经多肽，沿轴突运送至垂体 后叶贮存，需要时释放。靶器官是肾 脏肾小管（远曲小管、集合管上皮细 胞）具有丰富 ADH-R。 生理作用增加水 重吸收 ，减少水排泄，调节尿量。保 持渗透压的稳定和正常体液容量。 n 正常值： 13.5 6.2ng/L Date 87 n ADH分泌的影响因素： n 1、渗透压 ：下丘脑视前区的渗透压感受器， 感受渗透压。当渗透压 ， ADH分泌增加，反 之减少。 n 2、血容量 ：血容量 ， ADH 减少。 n 3、血压 ：血压 ， ADH分泌减少。 n 4、其他 ：刺激、疼痛等可引起 ADH分泌 。 Date 88 n临床应用： n中枢性尿崩症 ：多由感染、外伤、 肿瘤引起 ADH合成 减少 ，病人烦渴 、多尿； n肾性尿崩症 ：由肾小管 ADH-R活性 减低，数目少，引起 ADH不敏感， 血浆 ADH高 于正常值。 Date 89 二、生长激素 （ growth hormone， GH） n 由垂体前叶（腺垂体）分泌糖蛋白激 素。肝脏、骨骼、肌肉、结缔组织具 有 GH-R有强烈 促生长 作用，青春前期 （生长期女性