颅脑损伤神经外科教学课件

熟悉颅骨骨折的类型，临床表现 (尤其是 颅底骨折 )诊断，治疗原则。 掌握原发性颅脑损伤 (包括弥漫性轴索损 伤 )的发病机理，临床表现，诊断，鉴别 诊断和治疗原则。 掌握各类型颅内血肿 (特别是硬膜外血肿 ) 发病机理，临床表现，鉴别诊断，诊断和 处理原则。 熟悉脑损伤类型，发病机理，处理原则。 颅脑损伤 目的要求目的要求 1. 2. 3. 4. 颅脑损伤 第一节 头皮损伤 1 头皮血肿 2 头皮裂伤 3 头皮撕脱伤 第二节 颅骨损伤 1 线形骨折 2 凹陷性骨折 第三节 脑损伤 1 闭合性脑损伤 2 颅内血肿 3 开放行性脑损伤 颅盖骨折 颅底骨折 线形骨折 凹陷性骨折 开放性骨折 闭合性骨折 颅骨骨折 分类分类 部位 形态 与外界关系 线形骨折的临床表现 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 颅底部线形骨折颅底部线形骨折 颅盖部发生率高 累及眶顶和筛骨 脑膜、骨膜均破裂 筛板或视神经管骨折 鼻出血 眶周广泛淤血斑 “熊猫眼 ”征 广泛球结膜下淤血斑 脑脊液鼻漏 嗅神经或视神经损伤 累及蝶骨 累及颞骨岩部 蝶骨、颞骨内侧部损伤 累及颈内动脉海绵窦部 累及破裂孔或颈内动脉管 脑脊液鼻漏 脑脊液耳漏、 VII/VIII脑神经损伤 垂体 /II-VI脑神经损伤 CCF 致命性鼻出血、耳出血 累及颞骨岩部后外侧 累及枕骨基底部 枕骨大孔或岩尖后缘 附近骨折 Battle征 枕下肿胀、皮下淤血斑 IX-XII脑神经损伤 “熊猫眼 ”征 Battle征 JIANG HM M34 JIANG HM M34 WANG DM M26 WANG DM M26 WANG DM M26 单纯线形骨折、颅底骨折本身无需特殊处理单纯线形骨折、颅底骨折本身无需特殊处理 线形骨折的处理 伤后视力减退 疑诊视神经受压时 12小时内 行视神经探查减压术 合并脑脊液漏的处理 取头高位 预防颅内感染 保守治疗 3-4周 超过 1月未愈，考虑手术修补硬脑膜 不堵塞或 冲洗 不行腰穿 避免用力 给予抗生素 凹陷性骨折 好发部位： 额骨、顶骨的颅盖骨折 年龄特点： 诊断： 成人： 粉碎性骨折 婴幼儿： 乒乓球样凹陷样骨折 骨折部位切线位 X线片 CT检查 CHENG JF M34 凹陷性骨折的手术适应症 1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔 2 骨折片压迫脑重要部位骨折片压迫脑重要部位 3 凹陷深度超过凹陷深度超过 1 cm 4 开放性骨折开放性骨折 1 无法耐受手术者 2 位于大静脉窦部，而无神经体征或颅内压增高 禁忌症 CHENG JF M34 Post operation 致伤原因 直接暴力 锐器 /火器 钝器 间接暴力 开放性 闭合性 头皮裂伤 + -/+ 颅骨骨折 + -/+ 脑膜破裂 + - 脑脊液漏 + - 脑损伤的分类 原发性 继发性 发生时间 伤后立即发生 伤后一定时间后 代表病症 脑震荡、脑挫裂伤 原发性脑干损伤 脑水肿 颅内血肿 症状加重 无 有 开颅手术 一般无必要 需要 预后决定因素 伤势轻重程度 处理方式 闭合性脑损伤的机制 早期昏迷 无 有 作用力 接触力 惯性力 原因 直接碰撞 减速或 加速运动 脑损伤范围 局部 多处 弥散性 受伤时头部状态 固定不动 运动中 冲击伤 对冲伤 立即出现 各种程度 半小时以内 逆行性遗忘 脑震荡 Cerebral Concussion 概念 临床症状 检查 一过性脑功能障碍一过性脑功能障碍 无肉眼可见的神经病理改变无肉眼可见的神经病理改变 显微镜下可见神经组织结构紊乱显微镜下可见神经组织结构紊乱 意识障碍 自律神经症状 肌张力降低 生理反射迟钝或消失 其它症状：头痛、头晕、恶心、呕吐 无神经系统检查体征 CSF： 无 RBC CT： 颅内无异常所见 弥散性轴索损伤 Diffuse Axonal Injury 概念 临床症状 检查 惯性力所致惯性力所致 脑内产生剪切或牵拉作用脑内产生剪切或牵拉作用 脑白质广泛性轴索损伤脑白质广泛性轴索损伤 轴突断裂轴突断裂 受伤后立即出现昏迷 昏迷时间长 瞳孔散大 光反射消失 同向凝视 继发脑水肿而再次昏迷 CT： 多个点状、小片状出血灶 (1) 日单位： retraction ball (2) 周单位： microglia 聚集 (3) 月单位： Waller 变性 重症弥散性轴索损伤的特征 临床特征 1) 交通事故等严重外伤 2) 受伤后即出现意识障碍 (无清醒期 ) 3) 合并颅内血肿、骨折少 4) 急性死亡、植物状态的主要原因 CT、 MRI影像 1) 大脑半球白质出血，两侧脑肿胀 2) 胼胝体部出血 3) 蛛网膜下腔出血、脑池闭塞 4) 间脑、小脑脚出血 5) 慢性期脑室扩大 病理 1) 胼胝体部损伤 2) 上小脑脚附近脑干吻侧背侧损伤 3) 轴索弥散性损伤 4) 病期特点 (最新脑神经外科 坪川孝志等 编集 p.857) Axonal Retraction Ball 弥漫性轴索损伤病例的胼胝体近旁标本 (HE染色 ) 弥漫性轴索损伤病例的内囊部轴索染色 (BODIAN染色 ) 脑挫裂伤 Cerebral Contusion-laceration 概念 临床症状 检查 脑挫伤：脑组织受破坏轻，脑挫伤：脑组织受破坏轻， 软脑膜完整软脑膜完整 。 脑裂伤：脑裂伤： 软脑膜软脑膜 、血管、脑组织同时、血管、脑组织同时 破裂破裂 伴有外伤性蛛网膜下腔出血伴有外伤性蛛网膜下腔出血 意识障碍 局灶症状与体征 头痛与恶心呕吐 颅内压增高与脑疝 CSF：有 RBC CT 脑挫裂伤 Cerebral Contusion-laceration (HE染色 ) 主要发生于大脑皮层的损伤 额极、颞极及其底面多发 各种程度出血 伤灶中央为血块，四周为碎烂的皮层组织及出血 原发性脑干损伤 Primary Brain-stem Injury 概念 病理 临床症状 区别于脑疝等继发性脑干损伤区别于脑疝等继发性脑干损伤 受伤后立即出现症状、体征受伤后立即出现症状、体征 不伴颅内压增高表现不伴颅内压增高表现 多与弥散性脑损伤并存多与弥散性脑损伤并存 伤后立即昏迷，程度深、时间长 瞳孔不等，对光反应无常 眼球位置不正和同向凝视 锥体束征 去大脑强直 严重的呼吸循环功能紊乱 脑干神经组织结构紊乱 轴突断裂、挫伤和软化 出现病理反射 肌张力增高 中枢性瘫痪 下丘脑损伤 常与弥散性脑损伤并存 受伤早期出现症状 意识或睡眠障碍、体温调节障碍、尿崩症 水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔 急性肺水肿等 急性型 3周 颅内血肿 Intracranial Hematoma 分类 按血肿来源和部位 按时间 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 颅内压增高 脑疝 硬脑膜外血肿 Epidural Hematoma 最常见出血源：脑膜中动脉最常见出血源：脑膜中动脉 最常见血肿部位：颞区最常见血肿部位：颞区 形成机制 颅骨损伤 硬脑膜动脉 出血 静脉窦 出血 板障 出血 硬脑膜与颅骨间 小血管 破裂 硬脑膜 外血肿 硬脑膜外血肿临床表现 进行性血压升高、心率减慢、体温升高 1 外伤史 2 意识障碍 3 瞳孔改变 4 锥体束征 5 生命体征 脑疝所致 中间清醒期： 原发性脑损伤轻时发生 进行性恶化 进行性恶化 ZHAO HJ M40 复合性 伴有 皮层动脉或静脉 额极、颞极及其底面 急性硬脑膜下血肿 Acute Subdural Hematoma 脑挫裂伤 破裂血管 好发部位 临床表现 病情重 意识障碍进行性加重 颅内压增高和脑疝症状 单纯性 不伴有 桥静脉 大脑半球表面 慢性硬脑膜下血肿 Chronic Subdural Hematoma 概念： 好发年龄： 50岁以上 轻微头部外伤或没有外伤史 临床表现： * 伤后伤后 3周后周后 * 有被膜存在有被膜存在 * 内容液为血性内容液为血性 (血红蛋白浓度血红蛋白浓度 0.3g/dl) * 慢性颅内压增高症状 * 血肿压迫所致的局灶症状和体征 * 脑萎缩、脑供血不全症状 DING L M 71y/o CT DING L M 71y/o MRI T2WI LIU SB M 64y/o CT MRI T1WILIU SB M 64y/o CT 脑内血肿 浅部血肿： 深部血肿： 出血来自脑挫裂伤灶 血肿位于伤灶附近和裂口中 多与脑挫裂伤的好发部位一致 多见于老年人 血肿位于白质深部 脑表面可无明显挫伤 进行性意识障碍加重 JIANG HM M 46y/o CT 脑室内出血与血肿 形成机理 脑室邻近的脑内血肿破入脑室 外伤时脑室瞬间 扩张形成负压 室管膜下 静脉破裂 临床表现 病情复杂 高热 SONG YD M 43y/o CT MRI 迟发性外伤性颅内血肿 Delayed Traumatic Intracerebral Hematoma 概念： 常见于伤后 24小时， 6小时内发生率高 病情稳定后出现进行性意识障碍加重等颅内压增高 高发因素 * 首次首次 CT无血肿，而以后无血肿，而以后 CT检查发现血肿检查发现血肿 原无血肿部位发现新血肿原无血肿部位发现新血肿 * ( 8小时后小时后 CT显示脑实质内直径显示脑实质内直径 3 cm以上血肿以上血肿 ) * 原发性脑损伤严重者原发性脑损伤严重者 * 有必要行心肺复苏者有必要行心肺复苏者 * 入院时发现凝血障碍者入院时发现凝血障碍者 * 首次首次 CT发现硬膜下血肿者发现硬膜下血肿者 脑损伤的病情观察 * 意识 * 瞳孔 * 神经系体征 * 生命体征 * 其它 Glasgow昏迷评分 (GCS) 睁眼反应睁眼反应 正常睁眼正常睁眼 呼唤睁眼呼唤睁眼 刺痛睁眼刺痛睁眼 无反应无反应 言语反应言语反应 回答正确回答正确 回答错误回答错误 含混不清含混不清 唯有声叹唯有声叹 无反应无反应 运动反应运动反应 遵命动作遵命动作 定位动作定位动作 肢体回缩肢体回缩 肢体屈曲肢体屈曲 肢体过伸肢体过伸 无反应无反应 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 轻度：轻度： 13-15分分 中度：中度： 9-12分分 重度：重度： 3-8分分 * 呼吸道 (去除分泌物、气管插管或气管切开、 辅助呼吸、防治感染 ) * 头位与体位 (头部抬高、防止褥疮 ) * 营养 * 尿潴留 (理疗、导尿、手术 ) 昏迷病人的护理与治疗 * 脱水疗法 * 激素疗法 * 过度换气 脑水肿的治疗 (1) 20% 甘露醇 (2) 20% 甘露醇 + 速尿 (3) 白蛋白 + 速尿 (4) 甘油 (1) 地塞米松 (2) ACTH PaCO2: 3.33 - 4.00 kPa (25-30mmHg) * 仔细了解病情 * 彻底清除碎骨片、头发等异物 * 金属异物可稍缓 * 争取缝合或修复硬脑膜 开放性脑损伤的手术治疗 * 尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。 * 争取在伤后争取在伤后 6小时内施行；小时内施行； 抗生素应用下，可在抗生素应用下，可在 72小时内施行。小时内施行。 闭合性脑损伤的手术治疗 颅内血肿手术指征颅内血肿手术指征 * 意识障碍程度逐渐加重意识障碍程度逐渐加重 * 颅内压颅内压 2.7kPa (270mmH2O) 或进行性升高或进行性升高 * 有局灶性脑损害体征有局灶性脑损害体征 * CT显示血肿较大：显示血肿较大： 幕上者幕上者 40ml； 幕下幕下 10ml 中线结构移位中线结构移位 1cm 脑室、脑池受压明显脑室、脑池受压明显 闭合性脑损伤的治疗 颅内血肿暂时保守治疗指征颅内血肿暂时保守治疗指征 * 无意识障碍或颅内压增高症状无意识障碍或颅内压增高症状 或已见明显减轻好转或已见明显减轻好转 * 无局灶性脑损害体征无局灶性脑损害体征 * CT所见血肿不大：所见血肿不大： 幕上者幕上者 40ml； 幕下幕下 10ml 中线无明显移位中线无明显移位 (0.5 cm) 无明显脑室或脑池受压无明显脑室或脑池受压 * 颅内压监测压力颅内压监测压力 2.6kPa (26.5cmH2O) 1 开颅血肿清除术 2 去骨瓣减压术 3 钻孔探查术 4 脑室引流术 5 钻孔引流术 闭合性脑损伤手术 1 高热 2 躁动 3 蛛网膜下腔出血 4 外伤性癫痫 5 消化道出血 6 尿崩 7 急性神经源性肺水肿 对症治疗与并发症处理 头皮血肿 头皮血肿 皮下血肿 骨膜下血肿 帽状腱膜下血肿 体积小 周围组织肿胀 可蔓延至全头部 可导致休克或贫血 局限于某一颅骨范围内 局部适当加压包扎局部适当加压包扎 一般不穿刺抽吸一般不穿刺抽吸 考虑颅骨损伤和脑损伤的可能考