骨肉瘤ppt医学课件

骨肉瘤骨肉瘤 提纲提纲 1. 骨肉瘤定义骨肉瘤定义 2. 流行病学流行病学 3. 病理、组织学分类病理、组织学分类 4. 骨肿瘤的亚型骨肿瘤的亚型 5. 临床表现临床表现 6. 诊断诊断 7. 治疗治疗 8. 预后预后 一、一、 定义定义 骨肉瘤（骨肉瘤（ osteosarcoma）是恶性程度较高的）是恶性程度较高的 骨的原发性肿瘤，其特点是瘤细胞直接形骨的原发性肿瘤，其特点是瘤细胞直接形 成骨样组织，故也称为成骨肉瘤，但肿瘤成骨样组织，故也称为成骨肉瘤，但肿瘤 的成骨过程不明显者也不能排除骨肉瘤。的成骨过程不明显者也不能排除骨肉瘤。 二、流行病学二、流行病学 1. 发病率发病率 人类的恶性肿瘤中，骨肉瘤的发病率仅人类的恶性肿瘤中，骨肉瘤的发病率仅 0.2% 每每 1 000 000中大约中大约 2 3例例 在原发骨肿瘤中，仅次于浆细胞骨髓瘤在原发骨肿瘤中，仅次于浆细胞骨髓瘤 2. 性别和年龄性别和年龄 大多数发生于大多数发生于 10 20岁（占岁（占 45.7%)，第二高峰，第二高峰 5060岁岁 男性多于女性，男女比为男性多于女性，男女比为 2： 1 三、病理、组织学分类三、病理、组织学分类 骨肉瘤是多细胞成分的肿瘤，是源自原始间骨肉瘤是多细胞成分的肿瘤，是源自原始间 充质细胞，由于分化方向不同而有多类型细胞出充质细胞，由于分化方向不同而有多类型细胞出 现。现。 骨肉瘤的主要成分是肿瘤性成骨细胞及肿瘤骨肉瘤的主要成分是肿瘤性成骨细胞及肿瘤 性骨样组织和肿瘤骨，此外还可有肿瘤性软骨组性骨样组织和肿瘤骨，此外还可有肿瘤性软骨组 织和纤维组织。织和纤维组织。 因为原始间充质细胞分化不同，因为原始间充质细胞分化不同， 按其主要组按其主要组 织成分和有否血腔形成织成分和有否血腔形成 ,组织学分五种类型组织学分五种类型 三、病理、组织学分类三、病理、组织学分类 1. 骨母细胞型骨母细胞型 ： 以异型性骨母细胞为主要成分，瘤骨形以异型性骨母细胞为主要成分，瘤骨形 成多，溶骨性病变较少。成多，溶骨性病变较少。 2. 软骨母细胞型软骨母细胞型 ： 瘤组织中一半以上为软骨肉瘤样结构，瘤组织中一半以上为软骨肉瘤样结构， 也可见到软骨内化骨过程。但必须具有异形也可见到软骨内化骨过程。但必须具有异形 梭形肿瘤细胞直接形成肿瘤性类骨及肿瘤骨，梭形肿瘤细胞直接形成肿瘤性类骨及肿瘤骨， 这是诊断此型也是区别于软骨肉瘤的重要依这是诊断此型也是区别于软骨肉瘤的重要依 据。据。 三、病理、组织学分类三、病理、组织学分类 3、 纤维母细胞型纤维母细胞型 ： 瘤组织一半以上呈纤维肉瘤样结构，不同瘤组织一半以上呈纤维肉瘤样结构，不同 于恶性纤维细胞者，可见到少量瘤骨形成。于恶性纤维细胞者，可见到少量瘤骨形成。 4、 混合型混合型 ： 由骨母细胞型与软骨母或纤维母两种成分由骨母细胞型与软骨母或纤维母两种成分 的混合。的混合。 5、 血管扩张型血管扩张型 ： 肿瘤由多个较大血腔及间隔内有少量实性肿瘤由多个较大血腔及间隔内有少量实性 肿瘤组织构成。肿瘤组织构成。 四、骨肉瘤的亚型四、骨肉瘤的亚型 1993年年 WHO提出新的骨肿瘤组织学分类提出新的骨肿瘤组织学分类 ， 其中骨肉瘤可分其中骨肉瘤可分 ： 普通中心性普通中心性 1、 中心性（髓性）中心性（髓性） 血管扩张性血管扩张性 骨内高度分化（又分髓内及皮质内）骨内高度分化（又分髓内及皮质内） 圆形细胞圆形细胞 四、骨肉瘤的亚型四、骨肉瘤的亚型 骨旁（皮质旁）可分去分化骨旁（皮质旁）可分去分化 骨旁肉瘤骨旁肉瘤 2、表面性、表面性 骨膜型骨膜型 高度恶性表面骨肉瘤高度恶性表面骨肉瘤 除了大家熟悉的除了大家熟悉的 普通中心性普通中心性 这型典型骨肉瘤外，其他类这型典型骨肉瘤外，其他类 型可称为型可称为 亚型亚型 ， 均较少见。均较少见。 普通型骨肉瘤普通型骨肉瘤 n 最常见的亚型，占骨肉瘤的最常见的亚型，占骨肉瘤的 80%以上以上 n 是原发于髓腔内的高度恶性肿瘤，肿瘤细胞产生是原发于髓腔内的高度恶性肿瘤，肿瘤细胞产生 骨样组织。骨样组织。 n 影像学检查常表现：影像学检查常表现： n 骨内原发骨破坏骨内原发骨破坏 n 可破坏骨皮质可破坏骨皮质 n 可在骨外形成软组织肿块可在骨外形成软组织肿块 n 可伴有骨膜反应可伴有骨膜反应 n 病变基质可为成骨、溶骨或混合病变基质可为成骨、溶骨或混合 n 病变局部可见卫星病灶及跳跃病灶病变局部可见卫星病灶及跳跃病灶 n 可有肺转移灶可有肺转移灶 普通型骨肉瘤普通型骨肉瘤 血管扩张性骨肉瘤血管扩张性骨肉瘤 1. 病理上肿瘤间有多量大小不等病理上肿瘤间有多量大小不等 , 互相连接的血腔或互相连接的血腔或 扩张血管腔，腔壁由瘤细胞被覆，腔内扩张血管腔，腔壁由瘤细胞被覆，腔内 (血窦血窦 )含有含有 血液或坏死瘤组织，只有少量为实质性瘤组织。其血液或坏死瘤组织，只有少量为实质性瘤组织。其 恶性程度高，预后不良。恶性程度高，预后不良。 2. X线：溶骨性破坏，部分为膨胀、囊性改变，边可线：溶骨性破坏，部分为膨胀、囊性改变，边可 清楚，一般无硬化。常累及骨骺线及关节软骨，向清楚，一般无硬化。常累及骨骺线及关节软骨，向 软组织扩展形成肿块，有骨膜反应。此病常误诊为软组织扩展形成肿块，有骨膜反应。此病常误诊为 动脉瘤样骨囊肿。动脉瘤样骨囊肿。 3. MRI：由于肿瘤内为流动缓慢的血液，：由于肿瘤内为流动缓慢的血液， T1、 T2呈高呈高 信号信号 。 高分化皮质内骨肉瘤高分化皮质内骨肉瘤 起源于哈伏氏管间充质细胞，低度恶性，好发于起源于哈伏氏管间充质细胞，低度恶性，好发于 胫骨。病灶在皮质内，局部皮质增厚，密度高，内可胫骨。病灶在皮质内，局部皮质增厚，密度高，内可 见椭圆形不规则透亮区，酷似骨样骨瘤。肿瘤一般不见椭圆形不规则透亮区，酷似骨样骨瘤。肿瘤一般不 侵犯髓腔及软组织。此型早期才能诊断，晚期病变累侵犯髓腔及软组织。此型早期才能诊断，晚期病变累 及髓腔及引起骨膜反应。进展缓慢，局部有疼痛症状。及髓腔及引起骨膜反应。进展缓慢，局部有疼痛症状。 髓内高分化骨肉瘤髓内高分化骨肉瘤 n 病变在髓内，主要为纤维组织或骨组织，病变在髓内，主要为纤维组织或骨组织， 分化好，以硬化为主。有时硬化与溶骨分化好，以硬化为主。有时硬化与溶骨 混合存在，病灶无清楚界限。骨皮质内混合存在，病灶无清楚界限。骨皮质内 缘可有侵蚀现象。此型要与骨梗塞或骨缘可有侵蚀现象。此型要与骨梗塞或骨 纤鉴别。纤鉴别。 圆形细胞骨肉瘤圆形细胞骨肉瘤 n 组织学上具有骨肉瘤和组织学上具有骨肉瘤和 Ewing肉瘤两者特征。主要肉瘤两者特征。主要 由小圆形细胞构成，恶性度高。瘤细胞可直接形由小圆形细胞构成，恶性度高。瘤细胞可直接形 成类骨及骨质，而成类骨及骨质，而 Ewing肉瘤不能；在组化和免疫肉瘤不能；在组化和免疫 组化方面二者亦不同，组化方面二者亦不同， Ewing肉瘤含丰富的糖原，肉瘤含丰富的糖原， 对对 S 100蛋白的抗体呈阳性反应，而圆形细胞肉蛋白的抗体呈阳性反应，而圆形细胞肉 瘤则呈阴性。瘤则呈阴性。 n 多见于多见于 30岁以上，好发于长骨干骺部，向骨干蔓岁以上，好发于长骨干骺部，向骨干蔓 延，可达延，可达 1/2，破坏范围大，皮质、髓腔广泛受累，破坏范围大，皮质、髓腔广泛受累 ，边模糊，可有巨大骨旁软组织包块及骨膜反应，边模糊，可有巨大骨旁软组织包块及骨膜反应 ，与骨破坏程度不相称。，与骨破坏程度不相称。 骨旁（皮质旁）骨肉瘤骨旁（皮质旁）骨肉瘤 n 发生于骨外表面，来自骨膜附近结缔组织或皮质表发生于骨外表面，来自骨膜附近结缔组织或皮质表 面成骨性结缔组织，高分化，是骨肉瘤预后最好的面成骨性结缔组织，高分化，是骨肉瘤预后最好的 一型。一型。 n 多见于多见于 30岁后，好发于股骨下端后方，生长缓慢，岁后，好发于股骨下端后方，生长缓慢， 症状轻微，有报告病程可长达症状轻微，有报告病程可长达 30年。年。 n X线：肿瘤附着于皮质表面，宽基底，与皮质大部线：肿瘤附着于皮质表面，宽基底，与皮质大部 有透亮线（骨膜）相隔。瘤体密度高，呈分叶或须有透亮线（骨膜）相隔。瘤体密度高，呈分叶或须 状团块，边界清楚，沿骨干生长，有包围骨干生长状团块，边界清楚，沿骨干生长，有包围骨干生长 倾向。晚期侵犯骨皮质甚至髓腔，边界变模糊，且倾向。晚期侵犯骨皮质甚至髓腔，边界变模糊，且 密度不均密度不均 五、临床表现五、临床表现 1. 好发部位好发部位 好发于长管状骨干骺端。好发部位依次好发于长管状骨干骺端。好发部位依次 为股骨远端和胫骨近端，其次为肱骨近为股骨远端和胫骨近端，其次为肱骨近 端（三部位发病比率位端（三部位发病比率位 4： 2： 1)，再次，再次 为股骨近端、股骨干和骨盆，余部位少为股骨近端、股骨干和骨盆，余部位少 见。骨肉瘤发生于长骨干骺端，可以延见。骨肉瘤发生于长骨干骺端，可以延 伸到骨骺，尤其当骨骺闭合后，但原发伸到骨骺，尤其当骨骺闭合后，但原发 于骨骺者少见。于骨骺者少见。 五、临床表现五、临床表现 2 . 症状与体征症状与体征 疼痛和肿胀疼痛和肿胀 为常见的临床表现。开始时常呈间歇性隐为常见的临床表现。开始时常呈间歇性隐 痛，迅速转为持续性剧痛。痛，迅速转为持续性剧痛。 局部扪诊压痛明显局部扪诊压痛明显 表面皮肤发热变红，伴有静脉怒张表面皮肤发热变红，伴有静脉怒张 全身情况：在后期或肿瘤生长迅速时往往有发热、全全身情况：在后期或肿瘤生长迅速时往往有发热、全 身不适、体重减轻、贫血及进行性消瘦，常伴有肺部身不适、体重减轻、贫血及进行性消瘦，常伴有肺部 转移。转移。 六、诊六、诊 断断 骨肿瘤的诊断必须是临床、影像和病理骨肿瘤的诊断必须是临床、影像和病理 相结合。此外生化测定也是一种必的手段。相结合。此外生化测定也是一种必的手段。 （一）影像学检查（一）影像学检查 （ 1） x线表现线表现 （ 2）放射核素扫描）放射核素扫描 （ 3） CT （ 4）磁共振成像）磁共振成像 六、诊六、诊 断断 （二）实（二）实 验验 室室 检检 查查 （ 1）碱性磷酸酶）碱性磷酸酶 （ 2）乳酸脱氢酶）乳酸脱氢酶 （ 3）病理活检）病理活检 影像学检查影像学检查 n X线表现线表现 ： 主要表现有成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破坏，骨主要表现有成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破坏，骨 膜反应可见膜反应可见 Codman三角三角 或呈或呈 “日光照射日光照射 ”现像。现像。 n 放射性核素扫描放射性核素扫描 ： 可以明确原发骨肿瘤的部位以及骨与骨骼外转移的可以明确原发骨肿瘤的部位以及骨与骨骼外转移的 部位。方法简便定位准确。部位。方法简便定位准确。 n CT检查：检查： 可以确定髓内及软组织病变范围。可以确定髓内及软组织病变范围。 n 磁共振成像：磁共振成像： 诊断价值高，肿瘤在髓内及软组织范围显像较诊断价值高，肿瘤在髓内及软组织范围显像较 CT清清 楚。楚。 n 股骨骨肉瘤（成骨型股骨骨肉瘤（成骨型 ）。股骨下段髓腔内）。股骨下段髓腔内 毛玻璃样密度增高，毛玻璃样密度增高， 局部有大量肿瘤骨呈局部有大量肿瘤骨呈 絮片放射状伸入软组絮片放射状伸入软组 织肿块中，其上方邻织肿块中，其上方邻 近之骨膜新骨呈三角近之骨膜新骨呈三角 形形 “袖口状袖口状 ”。上图。上图 n 胫骨骨肉瘤（溶骨型胫骨骨肉瘤（溶骨型 ）。胫骨上端偏内侧）。胫骨上端偏内侧 骨松质虫蚀状骨破坏骨松质虫蚀状骨破坏 ，局部骨皮质消失。，局部骨皮质消失。 实实 验验 室室 检检 查查 n 碱性磷酸酶：碱性磷酸酶： 早期，分化较好的骨肉瘤和硬化型骨肉瘤可以正常，早期，分化较好的骨肉瘤和硬化型骨肉瘤可以正常， 瘤体较大、溶骨性破坏升高明显。大剂量化疗及术后，大瘤体较大、溶骨性破坏升高明显。大剂量化疗及术后，大 部分病人部分病人 AKP可以下降。复发或者转移可再度升高。可以下降。复发或者转移可再度升高。 n 乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶： 在骨肉瘤的诊断与预后中的意义较大，通常认为与在骨肉瘤的诊断与预后中的意义较大，通常认为与 肿瘤的活跃程度及预后相关，有较多的临床研究。肿瘤的活跃程度及预后相关，有较多的临床研究。 n 病理活检：病理活检： 确诊骨肉瘤唯一可靠的检查，分为切开和穿刺活检确诊骨肉瘤唯一可靠的检查，分为切开和穿刺活检 。 七、治七、治 疗疗 n 过去的治疗原则，一经病理确诊，有条件的病人过去的治疗原则，一经病理确诊，有条件的病人 尽早做根治性手术（截肢手术）。手术范围往往尽早做根治性手术（截肢手术）。手术范围往往 较大。五年生存率一直在较大。五年生存率一直在 5%20%左右。左右。 n 现在骨肉瘤治疗主要有两方面进展：现在骨肉瘤治疗主要有两方面进展： n 大剂量化疗为主的综合治疗的应用大剂量化疗为主的综合治疗的应用 n 保肢手术的开展，截肢率明显减低保肢手术的开展，截肢率明显减低 n 五年生存率可以达到五年生存率可以达到 50以上。以上。 骨肉瘤的大剂量化疗骨肉瘤的大剂量化疗 1972年，年， Jaffe报告了大剂量甲氨蝶呤报告了大剂量甲氨蝶呤 及亚叶酸钙解救治疗骨肉瘤的方案以来，及亚叶酸钙解救治疗骨肉瘤的方案以来， 不仅使骨肉瘤的无瘤生存率显著提高，而不仅使骨肉瘤的无瘤生存率显著提高，而 且能控制转移病灶的发展。且能控制转移病灶的发展。 间歇大剂量化疗的优点间歇大剂量化疗的优点 n 抗肿瘤药物对癌细胞的作用是按一级动力学原理进行抗肿瘤药物对癌细胞的作用是按一级动力学原理进行 的，即药物杀死细胞只与药物的浓度有关，与细胞多的，即药物杀死细胞只与药物的浓度有关，与细胞多 少无关。有利于杀死大量肿瘤细胞，有利于根治。少无关。有利于杀死大量肿瘤细胞，有利于根治。 n 有利于保存骨髓中造血干细胞有利于保存骨髓中造血干细胞 n 有利于保护免疫力有利于保护免疫力 n 大剂量化疗药物浓度高通过物理作用是药物由细胞外大剂量化疗药物浓度高通过物理作用是药物由细胞外 进入胞内。进入胞内。 n 化疗药物扩散可到血运差的实体瘤中。化疗药物扩散可到血运差的实体瘤中。 n 能透过生理屏障。能透过生理屏障。 常用化疗药物及配伍常用化疗药物及配伍 n 甲氨蝶呤及亚叶酸钙解救甲氨蝶呤及亚叶酸钙解救 n 多柔比星（阿霉素）是一种细胞毒性抗生素，对多种多柔比星（阿霉素）是一种细胞毒性抗生素，对多种 肉瘤及癌均有缓解作用。肉瘤及癌均有缓解作用。 n 顺铂是无机铂化合物，能阻止细胞的丝状分裂，被认顺铂是无机铂化合物，能阻止细胞的丝状分裂，被认 为是一种新的治疗骨肉瘤有效药物。为是一种新的治疗骨肉瘤有效药物。 n 大剂量化疗常采用联合用药，常用的有异环磷酰胺、长大剂量化疗常采用联合用药，常用的有异环磷酰胺、长 春新碱、博莱霉素等。春新碱、博莱霉素等。 用药后反应用药后反应 大剂量化疗后会出现胃肠到反应，如恶心、呕吐、大剂量化疗后会出现胃肠到反应，如恶心、呕吐、 骨髓抑制、肝功能损害、心肌损害、感染、溃疡等不骨髓抑制、肝功能损害、心肌损害、感染、溃疡等不 良反应，应及时发现，积极治疗。骨肉瘤对化疗反应良反应，应及时发现，积极治疗。骨肉瘤对化疗反应 好的突出表现是疼痛减轻，其次是肿块缩小。好的突出表现是疼痛减轻，其次是肿块缩小。 X线上线上 肿瘤的软组织包块部分缩小，骨质部