中医课件医疗工伤生育保险政策解读

医疗工伤生育保险政策解读 金坛市职工医疗保险基金管理中心 医疗保险 生育保险 工伤保险 医保中心经办的三项保险业务解读 一、医疗保险部分 金坛市职工医疗保险基本情况 2000年 8月我市实施基本医疗保险制度改革，多年来，注重 医保政策学习和研究，多次调整和完善医疗保险制度，参保 人员待遇不断提高。近年来，不断创新医疗保险支付方式改 革，通过探索集团购买医疗服务，在全国首创实施了尿毒症 参保患者门诊免费血液净化治疗、精神病参保患者住院免费 治疗等多项支付方式改革。 2013年 7月又实施 “ 总额预算控制 付费 ” 加 “ 多项指标考核决算 ” 相结合的新模式，受到上级 有关部门的肯定，并在省市作经验介绍。目前，全市共有参 保人员 15万多人，其中在职 11.81人，退休 3.24人。职工医保 在政策规定范围内的住院医疗费用报销比例达 85%以上，住院 总费用实际报销比例达 74.5%。基金运行平稳，做到 “ 收支平 衡，略有节余 ” 。 （一）、基金的筹集标准、方式和列支渠道 按职工工资总额的 10% 缴纳，其中单位缴纳 8% ，个人缴纳 2% ， 每人每月 5元救助基金，退休人员从个人帐户中扣除，适时调整。职 工工资收入高于我市上年度职工平均工资的 300% 的，按上年度职工 平均工资的 300% 为基数缴费；低于上年度职工平均工资 60% 的，按 上年度职工平均工资的 60% 为基数缴费；灵活就业人员工资收入无法 确定的，则按上年度社会平均工资为基数缴费。 医保基金每月由地税部门在单位开户托收，灵活就业人员通过银行 托收，每年 2月底前一次性缴纳全年的医保费。 医保基金和其他社保基金一样，可列入生产成本，税前列支。 （二）、个人账户的划入标准及使用范围 个人帐户划入比例： 35周岁以下的职工，按本人缴费基数的 2.9% 划入 36-45周岁的职工， 按本人缴费基数的 3.2% 划入 45周岁至退休前， 按本人缴费基数的 4.2% 划入 退休人员按本人上年退休金总额的 5.2% 划入 建国前老工人按本人上年退休金总额的 6.2%划入 个人账户使用范围： 个人帐户主要用于支付门诊医疗费用或药店购药，实行超支自理， 基本金和利息归个人所有，可结转使用和继承，参保人员跨本统筹地 区流动时，个人帐户可随同转移。 （三）、 统筹基金使用范围 主要支付住院和门诊特定项目的医疗费用。 1、门诊特定项目 （ 1） 特殊检查 如 CT、 ECT、 TCT、磁共振、动态心电图、高频心电图，数字显 影 血管造影（ D、 S、 A）等部分检查项目按 70%报销。（ 2） 特殊治疗 如白内障超声乳化手术、体外震波碎石、高压氧舱的单项治疗，统筹 基金按 70%报销。 (3） 特殊病种 甲类传染病（鼠疫、霍乱）、狂躁型精神病，门诊和住院的医疗费用符合医保 范围直接由统筹基金结付，个人不承担自负比例。 金坛市职工医保确定的 16种特殊病种： 恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症、 、 型糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、脑 出血、脑梗塞恢复期、高血压病 期、慢性病毒性肝炎、肾移植术后使用抗排斥类 药物、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、帕金森氏综合症、肌萎缩侧束硬化病、再 生障碍性贫血。 上述疾病门诊医疗费用过高，其费用在统筹年度末给予补助：即在一个统筹年 度内的门诊医疗费用（仅限对该病种门诊检查治疗）个人先付 1000元作为起付段， 1001-5000元补助 70%， 5001上补助 80%。 尿毒症门诊血液透析的医疗费用基金按 80%补助，其余 20%由医疗机构减免。 门诊特殊病种鉴定申请及就诊 1、参保人员携带本人医保卡 (社会保障卡 ) 、身份证、相关病历资料到市 人民医院或中医院 医保办 提出特殊病种鉴定申请，经审核符合条件卡打印 发放 金坛市职工基本医疗保险门诊特殊病种鉴定表 （以下简称 鉴定 表 ） 2、参保人员携带 鉴定表 以及本人医保卡 (社会保障卡 ) 、身份证、相 关病历资料，到指定科室（专家）进行特殊病种鉴定 3、专家根据体检结果，填写 鉴定表 并提出初步诊断意见，由科室统一 将 鉴定表 及相关的体检报告交医院医保办 4、医保中心定期组织专家对申请的特殊病种进行复核评定。 5、符合特殊病种条件的参保患者，由医院医保办发放 金坛市职工医疗保 险保险门诊特殊病种就诊病历本 6、参保人员携带本人医保卡 (社会保障卡 ) 、 金坛市职工医疗保险保险 门诊特殊病种就诊病历本 在指定医院就诊 刷卡结算，从准入通过次月起 开始享受门诊特殊病种药费补助待遇。 2、参保患者住院医疗费用如何进行报销 在我市一、二级定点医疗机构就医住院，将个人社保卡、身份证复印件 交医院，实行在院即时即报，转市外三级医院按市外转诊相关规定执行， 具体标准如下： （ 1）住院起付段 单位：元 住院次数 医院等级 第一次住院 第二次住院 第三次住院 第四次（及以 上）住院 本地一级医院 500 400 200 100 本地二级医院 700 400 200 100 市外三级医院 800 600 400 200 （ 2）住院报销标准： 参保人员住院发生符合 基本医疗保险目录 的医疗费用， 首先个人支付起付段，在一个结算年度内，累计在 15万元以内 由统筹基金支付 1、在金坛市内医疗机构直接刷卡结算，发生的医疗费用由在职 人员统筹基金支付 90%，退休人员统筹基金支付 94%； 2、市外转诊在定点医疗机构发生的医疗费用报销比例较市内降 低 10%； 3、在市外非定点医疗机构就诊报销比例降低 15%。 4、符合 基本医疗保险目录 的医疗费用超过 15万元部分，由 基本医疗保险救助基金支付 80%，医疗救助基金不设封顶线。 （四）市外转诊流程及医疗费用结算 1、市外转诊的流程： 在本市二级以上医院或专科医院由经治医师 (主治医 师以上职称 )提出建议、科内讨论、科主任同意报医 务科和分管院长签署意见后出具转院介绍信；病人携 “ 证、病历、卡 ” 和医院转院介绍信，到市医保中心 办理备案手续，经批准后方可转市外指定医院诊治（ 急诊可在一周内补办）。否则医疗保险不予报销。市 外转诊门诊费用符合我市医疗保险统筹基金报销条件 的按规定报销，不符合统筹基金报销条件的从个人账 户列支或由参保职工自费。 2、市外转诊定点医疗机构 w 常州市转诊医院有： 常州第一、二、三、四 、五人民医院；一 O二医院，常州中医院； w 省内的转诊医院有： 江苏省人民医院、江苏 省肿瘤医院、江苏省中医院、南京军区总院 、南京胸科医院、南京市中大医院、南京市 鼓楼医院；镇江江滨医院、镇江市一院 (康复 医院 )；苏州医学院附属一院； w 上海市转诊医院有： 上海中山医院、华山医 院、长海医院、东方肝胆外科医院、上海眼 耳鼻喉专科医院、上海群力草药店。 3、市外转诊医疗费用结算 w 与常州一院、二院、中医医院、一 二医院异 地联网结算已经开通，参保患者办理转院手 续后即可在上述四家定点医疗机构刷卡结算 。 w 其他市外转诊的医疗费用患者先行垫付，就 诊结束后凭转院证明、医保卡、身份证、发 票、费用清单、出院小结前往医保中心窗口 办理报销手续。 （五）职工医保 药品目录 相关说明 金坛市职工医保药品目录 是根据国家和省 药品目录 相关规定 制定，不能自行增加或减少任何一个品种的药品， 目录 中的药品分 为三大类：甲类药品 100%进入报销；乙类药品分控制药和特需药，控制 药个人先自理 10%， 90%进入报销；特需药个人先自理 30%， 70%进行 报销；丙类药品为自费药，其费用全部由个人自理。 （六） 符合基本医疗保险基金支付范围的特殊医用材料 符合基本医疗保险基金支付范围的特殊医用材料，由基 本医疗保险基金按以下规定支付： （一）单价 200元以内的特殊医用材料，直接由基本医疗 保险基金按规定支付； （二）单价超过 200元的特殊医用材料，在 2万元以内的部 分，先由个人自付 30%，再由基本医疗保险基金按规定支 付； （三）超过 2万元的部分，由基本医疗保险 “二次补偿 ”（大 病救助）按规定支付。 二、工伤保险部分 现行的 工伤保险条例 是 2010年 12月 20日由时任国务院总理温家宝 签发的， 2010年 12月 8日国务院第 136次常务会议通过。 1、 适用范围 ：中华人民共和国境内企业事业单位、社会团体、民办非 企业单位以及有雇工的个体工商户，为本单位全部职工缴纳工伤保险费。 2、 工伤保险缴费费率 ：按照上级有关规定，我市工伤保险缴费费率 实行分类浮动费率，具体分三类 : 一类为机关事业单位以及服务行业，缴费费率为申报基数的 0.8% ； 二类为生产企业、劳务派遣公司等，缴费费率为申报基数的 1.6% ； 三类为化工、矿山等高危行业，缴费费率为申报基数的 2.4% 。 单位缴费费率可依据工伤的发生赔付情况，在年度结束后实行上浮或下调。 3、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤 害的； （二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预 备性或者收尾性工作受到事故伤害的； （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴 力等意外伤害的； （四）患职业病的； （五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事 故下落不明的； （六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或 者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； （七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 4、职工有下列情形之一的，视同工伤： （一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者 在 48小时之内经抢救无效死亡的； （二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动 中受到伤害的； （三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残， 已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的 。 职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照 本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款 第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除 一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。 5、工伤申请认定时限 ： 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定 为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、 鉴定为职业病之日起 30日内，社会保险行政部门提出工伤认 定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请 时限可以适当延长。 用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近 亲属、工会组织在事故伤害发生之日起 1年内，可以直接向 社会保险行政部门提出工伤认定申请。 用人单位规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符 合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 6、工伤保险待遇： 因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付： （一）治疗工伤的医疗费用和康复费用； （二）住院伙食补助费； （三）到统筹地区以外就医的交通食宿费； （四）安装配置伤残辅助器具所需费用； （五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费； （六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴； （七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金； （八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡 补助金； （九）劳动能力鉴定费。 6、工伤保险待遇： 因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付： （一）治疗工伤期间的工资福利； （二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴； （三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤 残就业补助金。 7、职工因工致残一次性伤残补助金标准 伤 残等 级 补 助 标 准（本人月工 资 ） 一 级 27 二 级 25 三 级 23 四 级 21 五 级 18 六 级 16 七 级 13 八 级 11 九 级 9 十 级 7 一级至四级工伤的，保留劳动关系，退出工作岗位。每月享受伤残津 贴：一级为本人工资 90% ；二级为本人工资 85% ；三级为本人工资 80% ； 四级为本人工资 75% 。 五级和六级工伤的，保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适 当工作，难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津。标准为：五级伤 残是本人工资的 70% ；六级伤残是本人工资的 60% ；并由用人单位按照规 定缴纳各项社会保险费，伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由 用人单位补足差额。 8、职工因工致残伤残津贴标准 9、解除劳动合同后一次性工伤医疗补助金（工伤保险基金支付），和一次性 伤残就业补助金（用人单位支付）。 一次性工伤医疗补助金计算方式： 上年度本统筹地区职工社会平均工资（ 4647元） 社会平均寿命（暂定 75.5- 解除劳动合同周岁数） 系数（十级为 0.2，九级为 0.4，八级为 0.8，七级为 1.0， 六级为 1.2，五级为 1.4） 一次性工伤伤残就业补助金计算方式 （ 4647）： 年 龄 等 级 20周 岁 以下 20-30 周 岁 30-40 周 岁 40-50 周 岁 50-55 周 岁 55-60 周 岁 五 级 36 30 24 18 12 6 六 级 30 25 20 15 10 5 七 级 24 20 16 12 8 4 八 级 18 15 12 9 6 3 九 级 12 10 8 6 4 2 十 级 6 5 4 3 2 1 10、职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助 金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金： （一）丧葬补助金为 6个月的统筹地区上年度职工月平均工资； （二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工 生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月 40%，其 他亲属每人每月 30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增 加 10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工 资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定； （三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的 20倍。 伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受本条第一款规 定的待遇。 一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受本条第 一款第（一）项、第（二）项规定的待遇 三、生育保险部分 （一）生育保险的费率： 生育保险费率为 1%； （二）享受生育保险待遇的条件： 符合国家生育政策 在分娩前处于连续缴费满 12个月以上的 （三）生育保险待遇包括：产前检查费、生育医疗费（生育并发 症医疗费用）、生育津贴、生育营养费、计划生育手术医疗费。 1、产前检查费： 产前检查费实行定额补贴。 （ 1）妊娠 3个月以上不满 7个月流、引产的，产前检查费定额补贴标准为 500元 /人； （ 2）妊娠 7个月以上引产及生育的，产前检查费定额补贴标准为 1000元 /人。 2、生育医疗费用报销标准： 正常生育报销报销标准： 符合生育保险目录范围，住院分娩医疗费用在 4200元以内部分由职工生 育保险基金全额支付；超过 4200元的部分，生育基金支付 90% ，个人负 担 10% 。 符合计划生育政策妊娠，因各种原因引起的流、引产，实行定额补偿： 妊娠不足 3个月流产，补偿 350元；妊娠 3-7个月流（引）产，补偿标准 为一级医院 1500元，二级及以上医院 2500元；妊娠 7个月以上引产，补 偿标准为一级医院 2000元，二级及以上医院 3000元。 生育并发疾病的范围及医疗费用支付标准 生育并发疾病是指妊娠期间至产后 120天内因生育并发产 生的疾病。包括：重度子痫、子痫、妊娠期间肝内胆汁 淤积症、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、产后出血、产 后急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、产褥感染。 参保人员因生育并发疾病发生的目录范围的住院医疗费 ，由职工生育保险基金支付 90%，个人承担 10%。 3、计划生育手术医疗费用定额补助： 放置宫内节育器补偿标准为 250元； 取出宫内节育器补偿标准为 150元； 避孕药皮下埋植（取出）术补偿标准为 150元； 绝育手术补偿标准为 2000元，复通手术补偿标准为 2000 元； 计划生育人流手术补偿标准为 350元。 4、生育津贴： 按参保人员上年度本人月平均缴费基数（ 30天算）顺产 98天 ，难产增加 15天，多一胎增加 15天。 5、营养费： 按参保人员上年度月平均缴费基数 12个月 3% （四）男职工参加生育保险，配偶没有任何收入来源，则男职工 享受生育医疗费用的 50% 。 （五）以灵活就业人员参加职工养老、医疗保险的女职工， 其生育医疗费用和产前检查补助费用由职工医疗保险基金支付 。 要求：生育前参加职工医疗保险要达至连续缴费一年以上方可 享受待遇，有中断缴费的不能享受。 w10月起江苏所有职工全享生育保险 w 从 10月 1日起全省将正式施行新的 江苏省职 工生育保险规定 ，新规最大的亮点就是将 所有用人单位和职工都纳入生育保险的覆盖 范围，包括在苏就业的外国人。也就是说， 今后无论你在哪个单位工作，都可以享受相 同的生育保险待遇了。生育保险待遇包括生 育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。 变化 1 覆盖范围扩大了 w 【 包括个体工商户雇工在内全享受 】 w 1999年省政府颁布的 江苏省城镇企业 职工生育保险规定 ，规定生育保险的覆盖 范围是城镇各类企业和与之形成劳动关系的 劳动者。新规将覆盖范围扩大到本省行政区 域内包括机关、企业、事业单位、社会组织 、有雇工的个体工商户在内的所有用人单位 及其职工。 变化 2 缴费比例调整了 w 变化 2 缴费比例调整了 w 【 不设上限，缴费比例不超过 0.5%】 w 生育保险费用由企业缴纳，职工个人不需缴费 。新规明确，用人单位按照本单位职工工资总额的 一定比例缴纳生育保险费，缴费比例一般不超过 0.5 。超过 0.5%的，需报省政府批准。原政策规定缴 费比例一般为 0.6%-0.8%，最高不超过 1%。 w 此外，针对目前各地生育保险政策不统一、待 遇标准差异较大、基金各自封闭运行的现状，新规 明确，生育保险实行设区的市统筹，逐步实行省级 统筹。 变化 3 男职工也享受了 w 变化 3 男职工也享受了 w 【 护理假期间，男职工也享生育津贴 】 w 原政策规定女职工在生育或流产时，可以享受生育津贴 。新规明确，职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划 生育手术休假，假期期间按规定享受生育津贴。规定明确， 女职工生育，享受 98天的生育津贴。并对难产、生育多胞胎 、流产、引产等各种不同情况享受生育津贴的期限作出规定 ，其中难产的，增加 15天的生育津贴；生育多胞胎的，每多 生 1个婴儿，增加 15天的生育津贴。职工流产、引产或实施 计划生育手术，可以享受 2-98天的生育津贴。 w w 另外， 规定 还明确，凡符合 江苏省人口和计 划生育条例 晚育规定生育的，女职工增加 30天的 生育津贴，也就是说，晚育女职工可享受 128天的 生育津贴。同时，新增规定，男职工护理假期间可 享受 10天的生育津贴。 w 不过，晚育假只能享受一次。不管是 “双独 ”还是 “单 独 ”生二孩的，都不会再有晚育假，即女方是 98天的 产假和生育津贴，不再延长 30天。同样，男方也没 有护理假了。 热点问答 1、生育医疗费用如何报销？ w “职工只要没有特殊要求，生育或实施计划生育 手术时，基本就可以做到自己不花钱。 ”参保职工在 二级及以下医疗机构生育和实施计划生育手术的医 疗费用，符合生育保险规定的，由生育保险基金全 额支付。 w 新规还明确，生育医疗费用实行按单元、病种 付费，由社会保险经办机构与生育保险定点医疗机 构直接结算，改变了原来职工 “先垫支后报销 ”的传 统做法。 职工在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴 w （一）生育的，享受 98天生育津贴，其中难产的，增加 15天生育津 贴；生育多胞胎的，每多生育 1个婴儿，增加 15天生育津贴；晚育的， 增加 30天生育津贴； w （二）妊娠不满 2个月流产的，享受 20天生育津贴；妊娠满 2个月不 满 3个月流产的，享受 30天生育津贴；妊娠满 3个月不满 7个月流产、引 产的，享受 42天生育津贴；妊娠满 7个月引产的，享受 98天生育津贴； w （三）实行输卵管结扎手术的，享受 21天生育津贴；实行输精管结 扎手术的，享受 7天生育津贴； w （四）实行输卵管复通手术的，享受 21天生育津贴；实行输精管复 通手术的，享受 14天生育津贴； w （五）放置或者取出宫内节育器的，享受 2天生育津贴； w （六）符合国家和省有关规定享受护理假的，享受 10天生育津贴。 w 生育或计划生育手术，参保人基本不花钱 2、拿到的生育津贴低于原工资标准 ，怎么办？ w 新规明确，生育津贴是职工在产假或者 计划生育手术休假期间获得的工资性补偿， 按照职工产假或者休假天数计发，计发基数 为职工所在用人单位上年度职工月平均工资 除以 30。若职工享受的生育津贴低于原工资 标准，怎么办？新规首次予以明确， “低于其 产假或者休假前工资的标准的，由用人单位 予以补足；高于其产假或者休假前工资的标 准的，用人单位不得截留。 ” 3、连续缴费不满十个月的，还能享 受吗？ w 针对各地生育保险等待期期限长短不一， 管理办法不同的问题，为切实保障参保职工 和用人单位的合法权益，新规明确，职工分 娩、流产、引产或者实施计划生育手术时， 用人单位为其连续缴费不足 10个月的，职工 的生育医疗待遇由生育保险基金支付；生育 津贴和一次性营养补助在用人单位连续缴费 满 10个月后，由生育保险基金支付。 4、职工未就业配偶如何享受生育保 险待遇？ w 新规明确，职工未就业配偶按照职工参 保地规定的生育的医疗费用标准的 50享受 生育保险待遇。同时还规定，职工未就业配 偶参加城乡居民医保的，应当按照基本医疗 保险的规定享受相应的生育医疗待遇，生育 保险不再重复支付其待遇。 5、哪些费用不能报销？ w 为规范生育保险支出管理，防止基金被 侵占和挪用，新规还明确了生育保险基金不 予支付的费用，包括不符合生育保险支付范 围和标准的、未经批准在非定点医疗机构就 医的（急诊、抢救的除外）、不符合国家和 省计划生育政策规定的、应当由医疗保险和 公共服务项目支出的费用以及在国外和港澳 台地区发生的医疗费用等。 2014年医保二项新业务解读 2014年二项创新工作的目标 金坛市 职工医疗 保险 “ 总额预算控制付费 ” -引导医院强化 内部管理，减少过度医疗，减少资源浪费， 解决看病贵 “ 异地联网结算 ” -方便百姓就医， 解 决看病难 “被征地农民参加职工医保 ” -让他们享受 改革成果， 解决因病致贫 一、 “ 总额预算控制付费 ” 支 付方式改革 简 介 多年来，我市医保不断创新医疗保险支付方式改革，通过 探索集团购买医疗服务，成功实施了尿毒症参保患者门诊免 费血液净化治疗、精神病参保患者住院免费治疗等多项支付 方式改革。 2013年 7月 1日金坛市又出台了 关于公布金坛市 职工 基本医疗保险 定点医疗机构住院医疗费用结算标准等事 项的通知 对市人民医院和市中医医院实施 “ 总额预算控制 付费 ” 加 “ 多项指标考核决算 ” 相结合的新模式。即 “ 1+X 结算模式 ” ， 它定点医疗机构根据不同的分类，分别按服务 单元和床日费用相结合的标准结算， 以此引导医疗机构强化 管理，减少过度医疗现象发生，控制费用总量，减轻患者负 担，用较低的筹资标准取得了较高的保障水平。 （一） “总额控制结算 ” “1+X“结算模式 一、预算总额指标共同协商科学合理 预算总额由医疗机构和医保中心共同将医疗机构近几年 医疗费用数据进行汇总综合分析，结合周边实际，经双 方沟通确立年度总额指标，再将指标分解到月。指标确 立后采用 “总额控制、决算浮动、节约奖励 ”的原则。 每 月结算费用时，在月度指标之内的按实结算，高于月度 指标的按月度指标结算，年底根据考核情况进行总决算 。 二、为确保参保人员合理医疗需求，防止因总额 控制推诿病人，转嫁医疗费用增加患者负担，建 立了多项指标考核制度，实施 “决算总额 ”与多项 指标弹性浮动，确保患者权益。 “1+X结算模式 ” 1、实施收住出院人次的增减与 “决算总额 ”指标弹性浮动 2、实施患者保险待遇增减与 “决算总额 ”指标弹性浮动 3、实施特例病例合理 “决算总额 ”追加补偿 4、实施分解住院 “决算总额 ”标扣减制度 5、实施过度用药和超标使用自费项目进行 “决算总额 ”扣减 6、实施推诿病人弄虚作假处罚制度 “1+X”结算模式 1、实施收住出院人次的增减与 “决算总额 ”指标弹性浮动 将医疗机构的出院人次较上年度增减进行浮动，出院人 次每降低一个百分点，当年 “决算总额 ”降低一个百分点。 出院人次和出院床日天数，超过上年度 10%以上的，每增 加二个百分点，当年医疗费用 “预算总额 ”各增加一个百分 点。 定点医疗机构 2014年度出院次均费用超过定额标准的， 年度决算时按超过的比例扣减追加决算总额，统筹基金按 扣减追加决算总额 75%扣减。 “1+X”结算模式 2、实施患者保险待遇增减与 “决算总额 ”指标弹性浮动 为确保参保人员医疗保险待遇，医疗机构应严格控制自费 项目费用，确保医保目录范围内平均报销比例必须在 80% 以上，平均实际报销比例在 75%以上。对年度实际报销比 例低于 74%以下的，每降低一个百分点，当年统筹基金决 算总额降低一个百分点；年度平均实际报销比例超过 75% 以上，每增加一个百分点，当年统筹基金结算总额增加一 个百分点。 “1+X”结算模式 3、实施特例病例合理 “决算总额 ”追加补偿 为积极鼓励医疗机构开展业务创新，解决因总额 控制收治重大疾病患者产生高额医疗费用的困扰 ，确保患者合理医疗需求，建立特例病例特殊保 障政策，市人民医院和中医院分别按出院人次的 1.5%作为特例病例，每半年由专家评审，对超过 本医疗机构平均定额标准的合理医疗费用部分给 予追加补偿。 “1+X”结算模式 4、实施分解住院 “决算总额 ”标扣减制度 为防止医疗机构以种种理由分解住院人次，获取追加指 标。凡住院患者中途出院后 5日内在同一医疗机构再次 住院的，与上次住院医疗费用合并结算。同时对住院 2 日（含）以下或小额住院医疗费用（本院次均费用指标 1/4以下）以实际发生的费用给予结算。年度考核扣减 出院人次，不作为追加年度决算总额指标。 “1+X”结算模式 5、实施过度用药和超标使用自费项目进行 “决算总额 ”扣减 定点医疗机构应严禁过度用药和自费费用。凡平均药占比超 过指标部分，按超过费用的 50%由医疗机构承担。自费费用 必须事先征得病人及家属同意并签名，因未征得同意使用自 费项目和药品发生纠纷的由医疗机构承担，医保中心在结算 医疗费用时给予扣除。 “1+X”结算模式 6、实施推诿病人弄虚作假处罚制度 医疗机构不得以任何理由推诿病人，凡举报一经查实 ，在结算月医疗费用时一例扣除一万元。严禁将不符合 条件的门诊治疗病例和健康体检人员收住入院，凡弄虚 作假一经发现除不予结算外将根据情节给予 1-3倍处罚 。 “1+X”结算模式 此外将未在医疗机构刷卡结算到医保中心报销结算的住院 费用。纳入年度预算总额。医疗中心每月与定点医疗机构 结算上月发生的医疗费用，在月预算指标之内的按实际发 生的费用结算，超过月预算指标部分暂不结算，特例病例 每半年经专家评审给予合理补偿。年度决算根据综合指标 考核进行增减决算总额，实行 “ 总额控制，超额不补，节 约奖励 ” 的原则。超过决算总额标准部分由医疗机构承担 ，基金不予补偿，对控费好的医疗机构给予奖励，按当年 统筹基金决算总额标准结余部分的 30%给予奖励。 “1+X”结算模式 （二）按服务单元和床日费用结算 类别 定点医 疗 机构 总费 用标 准 统 筹基 金 结 算 标 准 床日 费 用 目 录 外 费 用最高比 例 % 次均 费 用 结 算 标 准 公立 一 级 医 疗 机构 一 类 4000 3100 350 3 二 类 3600 2800 320 3 三 类 3200 2450 300 3 四 类 2800 2100 300 5 花园 妇 科 2800 2100 350 8 博 爱 医 院 3600 2500 350 8 韩 氏 专 科 2800 2100 300 12 床日 费 用 结 算 标 准 精神病 专 科 120 117 120 2 老年病康复科 100 75 100 15 1、医保目录外费用是指：超支付标准的材料费（ 20000元 / 件以上），床位费，个人自行支付的药品、诊疗项目和医疗 服务设施的费用。 2、定点医疗机构不得分解住院，参保人员 5日内因同一病人 在同一医疗机构再次住院的医疗费用，与上次住院医疗费用 合并结算，扣减出院人次。医疗费用在预算标准 50%以下的 按实际发生费用结算，不纳入年度结算总额。 按服务单元和床日费用结算几项考核指标 3、为鼓励引导基层定点医疗机构学习医疗技术，创新 开展新项目和外科手术业务，对创新项目和医疗费用较高 的外科手术病例，经专家组评审后，对超过本医疗机构平 均定额标准的合理医疗费用给予追加补偿。 4、因特殊情况未在定点医疗机构刷卡结算，到市医疗 保险基金管理中心报销结算的住院医疗费用一并纳入年度 考核范围。 5、为确保参保人员医疗保险待遇，严格控制自费项目费 用，确保医保目录范围内平均报销比例必须在 80%以上，普 通病人平均实际报销比例在 75%以上。年度实际报销比例低 于 75%以下，每降低一个百分点，当年统筹基金决算总额降 低一个百分点；年度平均实际报销比例超过 75%以上，每增 加一个百分点，当年统筹基金决算总额增加一个百分点。 6、市医疗保险基金管理中心每月与定点医疗机构结算上 月发生的医疗费用，在预算指标之内的按实际发生费用的 90%结算，其余 10%作为年度考核预留款，待年底考核结束 后一次性结清。超过预算指标部分暂不结算，年底根据年 度结算总额标准及年度考核情况一次性结算。 7、床日费用结算标准适用第二人民医院老年康复科、 精神科的中长期住院病人，费用包含在该院预算总额控制 指标内。 8、年度考核实行总额控制，节约奖励的原则。超过服 务单元预算总额标准部分由定点医疗机构承担，基金不予 补偿。对服务单元预算总额和人均床日费用控制好的定点 医疗机构给予奖励，年底按当年统筹基金预算总额结余部 分的 30%给予奖励。对人均床日费用超过指标的结余奖励 给予扣减，人均床日费用每增加二个百分点，统筹基金决 算总额结余奖励扣减一个百分点。 二、金坛市医保与常州联网刷卡结算 2014年 4月 10日金坛职工医保卡可在常州四家医院直接刷 卡结算 （一）联网结算意义： 1、可以让金坛的参保职工直接享受三级医院的医疗服务， 解决我市医保病人看病难； 2、省去了看病垫资和报销的来回奔波，特别是方便了异居 常参保人员看病不能直接刷卡的难题； 3、方便就医，通过联网结算，加强了我市医保与常医院的 合作与勾通，为我市转诊病人提供方便。 4、便于管理，通过医保与医院的服务协议，促进医疗机构 合理检查和治疗，减轻患者负担，减少医疗及医保资源 的浪费 （二）目前开通哪四家医疗机构？ 1、常州市第一人民医院 2、常州市第二人民医院 3、常州市中医医医院 4、解放军第 102医院 （三）哪些人员需要办理转诊手续？如何办理？ 1、门诊： 持有金坛社会保障卡（医保卡）人员在以上四家医院门诊不需要 办理转诊手续，可直接刷卡结算。应由个人账资金支付的直接从个人账户 扣除，由统筹基金支付的由医疗机构与我市医保中心结算，个人现金支付 部分由医疗机构直接收取。 2、住院： 根据医疗机构分级诊疗规定，需要住院治疗的患者，须在金坛市 人民医院或中医医院办理转诊手续。持转诊证明、个人社会保障卡（医保 卡）和有效身份证件到市医保中心办理开通网上结算手续，由统筹基金支 付的由医疗机构与我市医保中心结算，个人现金支付部分由医疗机构直接 收取。 3、急诊： 患者可通过医院医保办与我市医保中心联系协调开设绿色通道。 4、长期异居常州、武进地区人员： 办理异地居住手续后，门诊住院可直接 持金坛社会保障卡（医保卡）刷卡结算。 （四）服务热线： 常州市第一人民医院：医保办： 68870839 常州市第二人民医院：医保办 88132619 常州市中医医院： 医保办： 89896963 解放军 102医院 : 医保办： 83064072 （五）常州市区可直接联网刷卡六家定点药店 定点药店名称及地址： 1、常州万仁大药房有限公司 地址：常州市和平北路 278号 2、常州市恒泰医药连锁有限公司花西人民大药房 地址：常州市怀德中 路 280-1号 3、常州市恒泰医药连锁有限公司和平路人民大药房 地址：常州市和 平北路 258号 4、常州市恒泰医药连锁有限公司人民大药房 地址：常州市武进区湖塘 消费品综合市场沿街 5、常州人寿天医药连锁有限公司 地址：戚区药店戚墅堰区延陵东路 190号 6、常州人寿天医药连锁有限公司医药商场 地址： 常州市延陵西路 102号 三、关于被征地农民参加职工基本 医疗保 险有关问题 随着我市工业化、城镇化进程的加快，城 市建设和区域规模逐步扩大，为帮助解决被 征地农民的基本医疗保障问题，以解除他们 的后顾之忧，防止因病致贫现象的发生。经 研究，现就被征地农民参加职工基本医疗保 险有关问题通知如下： 一、被征地农民在用人单位就业并与之建立明确劳动关系的，按照用人单位及其职工参加职工基本医疗保 险办法参保缴费，并享受同等的职工基本医疗保险待 遇。新参保人员从参保次月享受统筹基金待遇，参保 前已就业未按规定参加职工基本医疗保险或已参加过 职工基本医疗保险后中断缴费 3个月以上人员，从新 参保之日起 180天后享受职工基本医疗保险统筹基金 待遇。 二、被征地农民灵活就业的，其由失地保障转为企业 职工养老保险的，根据本人自愿的原则可按照我市灵 活就业人员参加职工基本医疗保险的有关规定参保缴 费，享受灵活就业参保人员相应的职工基本医疗保险 待遇，从参保之日起 180天后享受职工基本医疗保险 统筹基金待遇。 三、被征地农民在 2013年 12月超过退休年龄段（ 男 60周岁、女 55周岁）的 ，按政策已不能转为企 业职工养老保险的，根据个人自愿的原则，可以 在 2015年 12月底前申请一次性补缴参加职工基本 医疗保险； 2014年元月后被征农民，在征地时 已超保养年龄段的，可在征地一年内申请一次性 补缴参加职工基本医疗保险。未在按上述时间申 请参保补缴，过期将不再办理。被征地农民参加 职工基本医疗保险缴费标准，按照我市职工基本 医疗保险退休人员最低缴费年限（男 25周年、女 20周年）和补缴费基数及比例标准由个人一次性 缴纳，缴费次月享受个人账户待遇，从缴费之日 起 180天后享受职工基本医疗保险统筹基金待遇 。 四、被征地农民参加职工基本医疗保险后达到退休年龄，其连续参保缴费年限符合我市 职工基本医疗保险享受退休待遇最低缴费年 限男 25周年、女 20周年）的，享受退休人员 同等医疗保险待遇；其连续参保缴费年限不 足最低缴费年限，可以在办理企业职工养老 保险退休手续后 3个月内一次性补缴，补缴 享受退休人员的医疗保险待遇，不补缴的中 止职工基本医疗保险关系。 五、被征地农民首次参加我市职工医疗保险时， 其参加职工基本医疗保险至退休年龄连续参保缴 费年限不满足享受退休职工最低缴费年限（男 25 周年、女 20周年）的，可自愿按照补缴时灵活就 业人员的缴费标准补缴其不满年限部分，也可退 休时补缴，补缴期间只计算缴费年限，不享受医 疗保险待遇。 六、本通知从 2014年 8月 1日执行。 人社局与卫生局联合发文 ： 关于基本医疗保险关系转移接续有关问题 为进一步完善我市基本医疗保险体系，做好我市基本医 疗保险关系转移接续工作，根据江苏省 转发人力资源 和社会保障部卫生部 财政部 的通知 （苏人 社发 2010 272号）、 江苏省新型农村合作医疗条例 和 关于明确常州市基本医疗保险关系转移接续有关 问题的通知 （常人社发 2010 55号）等精神，结合 我市实际，现就明确我市基本医疗保险关系转移接续有 关问题通知如下： 一、我市户籍各类人员按照现行规定参加职工基本医疗 保险、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民基本医疗 保险）； 二、非我市户籍外来流动就业人员在我市用人单位就业 的按规定参加职工基本医疗保险；