高血压治疗进展ppt医学课件

高血压病的治疗进展 l 据世界心脏联盟统计，在全世界范 围内，每死亡 3人，就有 1个人的死因是 心血管病症。 80%死于心血管疾病的人 来自于中低收入的国家和地区，而且这 些国家和地区心血管疾病的死亡率随着 肥胖症患者和吸烟人数的增加呈上升趋 势。 l 心血管疾病的死亡率显著高于包括 癌症、艾滋病在内的其他疾病，其危害 不受年龄、身份、地域的限制，并且已 经逐渐升至为威胁人类健康的 “ 第一杀 手 ” 。 l l 在中国，每年大约有 300万 人死于 心脑血管疾病，每天大约有 7千 人死于 心脑血管疾病，每 12秒 就有 1人死于心 脑血管疾病。心脑血管疾病最重要的危 险因素是 血脂异常 、 高血压 、 吸烟 、 糖 尿病 和 肥胖 。 一、概况 l 高血压病是一种独立的慢性病，是导致 脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏疾 病的主要危险因素。 l 根据新近结束的我国部分省份的流行病 学调查资料，目前我国高血压的患病人数达 2.0亿 左右。 患病率 高达 18.8%。 l 随着我国经济的持续快速增长所出现的 不健康生活方式（特别是饮食热量过剩、缺 乏运动与超重或肥胖）可能是其主要原因之 一。 l 我国居民高血压的 知晓率 30.2%， 治疗率 24.7%和 满意控制率 6.1%，均非常低。 ESH/ESC血压分级 类别 收 缩压 mmHg 舒 张压 mmHg 理想血 压 正常血 压 正常高 值 1级 高血 压 （ 轻 度） 2级 高血 压 （中度） 3级 高血 压 （重度） 单纯 收 缩 期高血 压 180 140 110 160 or 100 中国血压的分类 l 血压分类 SBP mmHg DBP mmHg l 正常血压 180 or 110 l 单纯收缩期高血压 140 and 30%） 其它危 险 因素 和相关病史 正常血 压 正常高 值 1级 高血 压 2级 高血 压 3级 高血 压 无其它危 险 因素 12个危 险 因素 3个危 险 因素或 TOD或糖尿病 ACC 平均危 险 危 险 低度增加 危 险 中度增加 危 险 高度增加 平均危 险 危 险 低度增加 危 险 高度增加 危 险 极度增加 危 险 低度增加 危 险 中度增加 危 险 高度增加 危 险 极度增加 危 险 中度增加 危 险 中度增加 危 险 高度增加 危 险 极度增加 危 险 高度增加 危 险 极度增加 危 险 极度增加 危 险 极度增加 二、治疗原则及进展： 规范化 个体化 l 不治疗（ 1945年以前） 限盐治 疗 联合治疗 阶梯治疗 序贯治疗 优化联合治疗 （一）降压治疗时机的选择和降 压治疗的目标： l1、 2007年 ESH ESC高血压指南强调 ，根据患者的危险分层来确定降压治疗 的时机。 高危 患者血压处于正常高值（ 130-139/85-89 mmHg）也应该在生活方 式改变的基础上进行药物治疗；而 极高 危 患者血压在正常水平（ 120-129/80-84 mmHg）即应立即开始药物治疗。 2、 降压治疗的目标： l 降压治疗的主要目标是最大限度地降低 患者远期心血管疾病的总体风险和死亡风险 。 l 因此新指南更新了血压达标值，强调采 用灵活的血压阈值。 l 所有高血压患者 Bp140/90 mmHg ，如能 耐受，还应该降至更低。 l 对于高危和极高危患者，推荐的降压治 疗目标 150mmHg的患者应该给予降压治疗 ；大于 80岁合并 DBp过低的患者，是否 进行积极降压治疗尚无定论。对于老年 单纯收缩期高血压患者首先进行动态 Bp 监测 除外白大衣高血压。目标值为 SBp150mmHg ， DBp保持在 60-65mmHg以 上。 （ 4）脑卒中患者降压目标稳定期和 急性期不同： l 目前国际上脑梗死急性期启动降压治疗 的血压标准不太一致， 2007年美国心脏学会 （ AHA）和美国卒中学会（ ASA）联合发布 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 中，血压 急剧升高者应积极治疗，目标为 24小时内 Bp 降低 15%，但不能超过 25%。一般认为，当 SBp220mmHg或平均 Bp120mmHg时应给予降压 治疗。 l 因此，对于卒中急性期的患者应该充分 认识维持脑灌注压的重要性， 既往有高血压 者 Bp应维持 160-180/100-105 mmHg。 （ 5）肾功能不全患者严格达标但 降压不应过低： l 目前包括 JNC7、 2005年中国高血压防治 指南和 2007年欧洲高血压诊疗指南在内的多 个指南，公认慢性肾脏病的 Bp应该控制在 130/80 mmHg以下。如果尿蛋白 1g/d时，则 应控制在 125/75mmHg以下，并尽可能减少蛋 白尿到最低水平。然而慢性肾病降压治疗时 也应该考虑到，过低的血压可能导致肾小球 滤过压过低 肾功能恶化。 IDNT试验的再分 析结果显示，对于肾功能减退的 2型糖尿病伴 高血压患者，当 SBp降至 120-130 mmHg时， 肾脏保护作用已达极限；当 SBp继续下降而小 于 120 mmHg时，则导致死亡增加。 （二）强调改善生活方式的基石 地位： l 改善不良生活方式是最安全、有效 、经济的干预手段，是降压治疗的基石 。 l 1、 减轻体重：体重指数（ BMI） 25.l 2、 减少钠盐摄入：食盐每日摄入量应控制于 6g以内，应作为目前防控高血压的首要目标。 l 3、 补充钙和钾盐：新鲜蔬菜、牛奶。 l 4、 减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总 热量的 25% 以下。 l 5、 戒烟、限酒：饮酒量每日不可超过相当于 50g乙醇的量。 l 6、 增加运动。 大量流行病学及临床研究证实：大量流行病学及临床研究证实： A.超超 重重 、 B.高盐膳食高盐膳食 、 C.中度以上饮酒中度以上饮酒 是高血是高血 压发病的三大危险因素。压发病的三大危险因素。 （三）抗高血压药物评价： 1、六大类降压药物 l 目前临床常用的六大类降压药物 仍是 治疗高血压的一线药物 。 （ 1）利尿剂 l 欧美诸多临床试验如 EWPHE、 SHEP、 STOP 、 MRC等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现 比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件 的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电 解质代谢无不良影响。吲达帕胺作为非噻嗪 类利尿药，除利尿作用外还有钙拮抗作用， 降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用， 对糖、脂质代谢无不良作用，为一长效理想 降压药。 （ 2） 阻滞剂 l 大规模临床试验证明它可减少冠心 病事件，对心肌梗死 (MI)具有二级预防 作用，但尚未证明对高血压患者预防 MI 的发生是否优于利尿剂，与利尿剂、钙 拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟 往往会降低其疗效。 CIBSI 试验证实 比索洛尔治疗心力衰竭患者，若谨慎给 药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使 心功能改善，但不提高总生存率。 （ 3） 钙拮抗剂 (CCB) l 主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢 吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取 得了良好效果。 中国 老年收缩期高血压临床试验 (Syst China)与欧洲老年收缩期高血压临床试验 (Syst Eur)两项研究得出相似的研究结果，服用 尼群地平 2 a 3 a后，对心血管系统具有保护效 应，脑卒中的发生率较对照组降低 40%，同时心血 管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。 1999年国际高血压学会 (WHO ISH)公布的高血压 治疗指南指出对所有高血压各亚组患者钙拮抗剂 均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患 者中有预防脑卒中的益处，最好使用长效钙拮抗 剂而避免使用短效制剂。 （ 4）血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) l ACEI具有较强的降压作用，能逆转血管壁、 心脏的不良重塑，恢复其结构和功能，并能改善 胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用，其 抗高血压机制除减少血管紧张素 生成，减慢缓 激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮 功能恢复，内皮舒张因子 (EDRF)生成增加有关。 ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地 延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白 尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。 CAPPP临床试验提示 ACEI能有效降低心力衰竭患 者的病残率和病死率。 （ 5）血管紧张素 受体阻滞剂 l 近年推出的血管紧张素 受体阻滞剂在 血液动力学上的特性与 ACEI较为接近，但对 心脏与肾脏的远期益处是否与 ACEI相似，尚 有待于更多的临床验证，这类药物较之 ACEI 的优点是没有咳嗽副作用。 （ 6） 阻滞剂 l 降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者 可能有利，能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵 抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难， 至今临床试验尚未证明长期应用能降低心血 管并发症发生与病死率。 2003 ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗 -blockers+ACEI Diuretices+CCB （ -blockers 的试验： ALLHAT试验的多沙唑嗪组） 加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合 强适应症的药物选择 强适应症 利尿剂 - 阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高 危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 2、药物治疗新进展： 新的作用靶点 研发新型降压药物 l （ 1）肾素抑制剂 l （ 2）高血压疫苗 l （ 3）基因治疗等 （四）降压治疗不合理用药分析： 1、药物选用不恰当： 典型病例 1 l 男性患者， 65岁，就诊时血压 180/115毫 米汞柱，心电图示左心室肥厚，空腹血糖 5.8 毫摩尔 /升，尿常规蛋白 (+)，尿酸 410微摩尔 / 升，低密度脂蛋白 3.1毫摩尔 /升。患者嗜烟酒 ，体重指数（ BMI） 29.50千克 /米 2。医生开具 处方：美托洛尔 25毫克，口服，每日两次；氢 氯噻嗪 25毫克，口服，每日两次。 用药后患者血压控制不理想，仍在 150/100毫米汞柱左右； 1周后查空腹血糖 6.8 毫摩尔 /升，尿酸 460毫摩尔 /升，低密度脂蛋 白 3.40毫摩尔 /升，均有升高。 用药分析 l (1)- 受体阻滞剂美托洛尔、利尿剂氢氯噻 嗪，两者均能影响糖、脂代射以及诱发高尿酸血 症，联用后会引起血糖、血脂升高及高尿酸血症 、肾脏病变，且降低人体对胰岛素敏感性，增加 体重。尤其对老年人以及合并上述症状时，应慎 用 受体阻滞剂与利尿剂。 受体阻滞剂对老年 高血压疗效较差，在 2009年版加拿大高血压指南 中明确指出，若无强制性适应证， 受体阻滞剂 不应作为 60岁以上高血压患者的首选治疗。在此 应停用 受体阻滞剂，首先选择噻嗪类利尿剂、 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）、血管紧张素 II受体拮抗剂（ ARB）、长效钙离子拮抗剂（ CCB ）。 l (2)对于此类高危患者，应针对性应用耐 受性较好的长效 ARB类药物，疗效可维持 24小 时。它既可减轻左心室肥厚，保护心、肾和 减少蛋白尿，不影响对糖、脂代谢，同时又 能改善胰岛素敏感性，延缓糖耐量异常向糖 尿病发展。对此患者，宜首选该类药物中的 氯沙坦 50毫克，每日 1次，可一举多得，即降 血压、降尿酸、护心、改善左室重构、减少 蛋白尿。 l (3)噻嗪类利尿剂对老年高血压患者可 以大幅降低其心血管事件发生率与死亡率， 但应严格掌握使用剂量。在此，氢氯噻嗪应 改用小剂量 12.5毫克 /天。小剂量（小于 25毫 克 /天），对糖脂代谢无影响。由于氯沙坦降 压作用起效缓慢，与其联用为最佳搭配，降 压效果可翻倍。 (4)可合用钙离子拮抗药硝苯地平缓释 片 20毫克，口服，每天两次。 3药联合使用， 将血压控制在 130/80毫米汞柱。 (5)极高危患者可合用阿司匹林，以协 同预防心脑血管病。 (6)还应该应用他汀类药物辛代他汀 10 毫克，每晚 1次，以降低血脂。 (7)同时控制血糖，戒烟限酒，低盐饮 食，减肥控制体重到达标状态。 2、药物联用不恰当： （ 1） 联用导致疗效降低 典型病例 2 l 女性患者，因双膝关节疼痛 1周入院。既 往有高血压病史，目前血压 160/100毫米汞柱 。诊断为风湿性关节炎，高血压。 医嘱：卡托普利 25毫克，口服，每天 3次 ，用以降压；布洛芬缓释胶囊 300毫克，口服 ，每日两次，用以抗风湿。治疗 1天后，患者 刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。 用药分析 l 布洛芬为非甾体解热镇痛药，通过抑制 前列腺素的合成，达到镇痛作用，但它同时 也会影响血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 类药物扩血管活性物质前列腺素的合成与释 放，从而削弱或完全消除此类药物如卡托普 利的降压作用。 其他降压药， 受体阻滞剂、利尿药与 非甾体解热镇痛药联用也会受到类似影响， 而钙拮抗剂则不会。 此时宜停用卡托普利，改用硝苯地平缓 释片 20毫克，口服，每日两次；或用风湿骨 痛胶囊代替布洛芬，仍用以前的降压药。 （ 2） 联用导致药物副作用增加 典型病例 3 l 女性患者， 38岁，慢性肾炎，高血压。 医嘱：卡托普利 25毫克，口服，每日 3次 ；螺内酯 20毫克，口服，每日两次。用药 5天 后，患者出现下肢软弱无力，心悸。检查血 钾为 5.8毫摩尔 /升（正常值为 3.55.5毫摩尔 / 升）。 用药分析 l ACEI卡托普利因对肾有保护作用，优先 用于肾病患者高血压的治疗，但其在应用中 会使血钾升高。 螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用 ，特别是在肾功能不好的情况下联用易使患 者出现严重高血钾，应引起高度注意。 建议停用螺内酯，改用排钾利尿药，根 据肾功能情况可选用噻嗪类或袢利尿剂。 （ 3） 不合理的中西药物联用 典型病例 4 l 男性患者， 71岁，因患高血压，一直用 卡托普利 25毫克，口服，每日 3次；吲达帕胺 2.5毫克，口服，每天 1次。用药能平稳控制 血压。此次因感冒咳嗽入院，医嘱予以康泰 克 1粒，口服，每天两次；克咳胶囊两粒，每 天 3次。用药后，患者出现头昏头痛，测血压 为 180/105毫米汞柱。 用药分析 l 克咳胶囊中含麻黄、甘草；康泰克胶囊 中含麻黄碱。麻黄、麻黄碱具拟肾上腺作用 ，甘草具类固醇激素样作用，两药联用使肾 上腺素内分泌活性增强、血管收缩、血压升 高。 建议立即停用康泰克、克咳胶囊，服用 不含麻黄、甘草制剂的急支糖浆或肺力咳合 剂止咳。 3、 用药方法不当 （ 1） 重复给药 典型病例 5 l 男性患者， 63岁，高血压伴 2型糖 尿病。检验尿蛋白（ +）。 医嘱：硝苯地平缓释片 20毫克，口 服，每日两次；卡托普利 25毫克，口服 ，每日 3次；缬沙坦 80毫克，口服，每 日 1次。 用药分析 l 在上述用药中，硝苯地平缓释片属于钙离 子拮抗剂，降压作用强，发挥作用快，与血管 紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）类药物卡托普利 /血管紧张素 受体阻滞剂 (ARB)类药物缬沙坦 联用，能弥补后者降压温和、起效缓慢的弱点 ，可作为高血压合并糖尿病时基础治疗及联合 药物治疗时使用。另外，钙离子拮抗剂还具有 抗动脉粥样硬化作用。 ACEI和 ARB联合应用，在降低蛋白尿或延 缓肾功能损害进展方面具有优势。以药物作用 在肾素 -血管紧张素系统 (RAS)的环节上看，两 者可能具有互补作用。 l 对于伴有心血管疾病或 2型糖尿病的高血 压患者， ACEI与 ARB具有相似的靶器官保护作 用。但是， ONTARGET研究显示，与单独应用 ACEI相比，联合应用 ACEI与 ARB虽可使血压进 一步降低，但并不能进一步减少其终点事件 的发生，反而明显增加不良反应事件（低血 压、高血钾以及肾脏损害）。因此，基于现 有的循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白 尿性肾病患者可以考虑接受 ACEI/ARB联合治 疗，且需密切监视其不良事件的发生。 该患者无糖尿病肾病，蛋白尿仅 (+)，因此，卡托普利和缬纱坦联用没 必要，用其一即可。 （ 2） 用药方法不正确 典型病例 6 l 男性患者， 49岁，高血压。 医嘱：将 20毫克硝苯地平缓释片掰 开，分成 10毫克，口服， 3次 /日。 用药分析 l 硝苯地平缓释制剂掰开给药，会破坏药 物的缓释结构，使药物失去缓释作用，造成 瞬间药物浓度增高，作用时间缩短，从而导 致血压波动，对治疗不利。 缓释制剂为长效制剂，作用维持有效血 药浓度可达 12小时，每天两