高血压病的诊断与现代治疗

中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 高血压诊治中心 周宪梁 高血压病的诊断与现代治疗 21世纪心脏病学的两大挑战： 脑卒中和心肌梗塞 心脑血管病十大危险因素 （ Framingham研究 ) 年龄 性别 高血 压 高血 脂 吸烟 不平衡膳 食 糖尿病 肥胖 缺乏运 动 精神压 力 Framingham研究：提出的心脑 血管病的主要病理改变 -动脉粥样 硬化的危险因素：主要有 年龄 、 性别 、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳 食、糖尿病、肥胖、缺乏运动和精神 压力等 10种，除前 2种是不可变因素 外，后 8种都与生活方式有关，是可 变因素。 中国心脑血管疾病的第二次浪潮 ！ 中风发病率居高不下 脑出血减少：高血压防治出现成效 缺血性中风增加：高血压 “三率 ”仍低，胆固醇重 视和防治不够 心肌梗死发病率显著上升 胆固醇是最重要因素 心脑血管疾病年轻化 84 99年北京市成年人 TC增加 24（ 40mg/dL) 35-44岁男性心肌梗死死亡率增加 156 中国心脑血管疾病的第二次浪潮 ！ 肥胖增加 ！ 6000万！超重 2亿！ 糖尿病增加 ！ 甜蜜的杀手！ 3000万！ 2020年，中国糖尿病患者翻倍！成为世界第二 大糖尿病国家！ 代谢综合征 高血压人群增加 ！ 悄悄的杀手！ 1.6亿 胆固醇水平上升 ！ 高胆固醇血症人群增加 ！ 无声的杀手！ 1.6亿血脂异常 什么是血压？ 血压是血液在血管（主要指动脉） 内流动时对血管壁产生的压力。心脏收缩 时射出血液，血压会上升，血压上升的最 高值称为 收缩压（ SBP） ； 心脏舒张，血 压下降血压下降的最低值为 舒张压（ DBP ） 。 血压的形 成 心脏的舒缩 血管张力 血液 未服抗高血压药情况下，收缩 压水平大于等于 140mmHg和或 舒张压水平大于等于 90mmHg 。 高血压的诊断 血压应该降到多少 ？ 一般人 177mmol/L或 2.0mg/dL） 血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 中风（脑卒中） v 出血性卒中 1. 脑溢血 2. 蛛网膜下腔出血 脑 出 血 Cerebral Hemorrhage b 中风（脑卒中） v 缺血性卒中 1. 短暂脑缺血发作 (TIA) 2. 脑血栓 3. 脑梗塞 心绞痛 心肌梗塞 心律失常 心力衰竭 猝死 冠心病 主动脉夹层 型 高血压病的特点 三低 知晓率低 ： 25% 治疗率低 ： 12.5% 控制率低 ： 5% 脑卒中、心肌梗塞 的发生率和危害 根据流行病学调查估计，目前中 国有 600万 脑中风幸存者，每年新增 250万 ；有 150万 心肌梗塞幸存者，每年新病例 50 万 。每年有 276万 人因心脑血管病而被夺 去生命，即每 11秒 就有一个中国人因心脑 血管病而丧生。 脑血管病每年要耗掉医疗费用近 850亿 元人民币，几乎占国民生产总值（ GDP ） 的 1%。 工作压力大、生活压力大、超负荷脑力劳 动； 长期熬夜，破坏了正常的生物钟规律； 大量抽烟、喝酒； 长期吃一些垃圾食品、喝有添加剂饮料； 工作繁忙、忽视锻炼等。 代谢综合征（代谢综合征（ MS) 人到中年，大多数人会逐渐变胖，这是因为： 西式快餐（如麦当劳和肯特基），是高热量， 高饱和脂肪食品，致动脉粥样硬化作用很强，而被 群众视为 “垃圾食品 ”，还有可口可乐。 如果有下面任何三种指标异常，即患代谢综合征 1. 中心性肥胖（腹型肥胖） 腰围 男 85cm 女 80cm。 2. 甘油三脂 (TG) =150mg/dL。 3. 高密度脂蛋白 (HDL) 男 =130mmHg 舒张压 (DBP)=85mmHg。 5. 空腹血糖 =110mg/dL(=6.16mmol/L)。 什么是代谢综合征 预防心脑血管病、关注健康 要从中年开始 危险警报 据 WHO调查报告：全世界真正健康的人仅 有 5%，经医生确诊患病的人数占 20%，其余 75%的 人群处于 “ 亚健康状态 ” 。 医学研究发现： 70%中年人正遭受着这个 “ 隐形杀手 ” 的危害。 心脑血管病专家发现：心脑血管病专家发现： 中年人猝死原因多是心脑血管病，且患者年中年人猝死原因多是心脑血管病，且患者年 龄龄 趋于年轻化。趋于年轻化。 医学专家提醒医学专家提醒 : 预防心脑血管疾病应从青年开始，预防心脑血管疾病应从青年开始， 30-40岁岁 的人更应该有自我保健意识，定期到医院进行身体的人更应该有自我保健意识，定期到医院进行身体 检查，戒烟限酒，当感到疲劳最好休息。检查，戒烟限酒，当感到疲劳最好休息。 中年人更需要关注健康中年人更需要关注健康 人的寿命应该是多少？ 1.按性成熟推算：人 1415岁到 性成熟，乘 810，应为 112150岁 。 2.按细胞分裂推算：人的细胞每 24年分裂 1次，分裂 50次即停止。 人的自然寿命应是： 24X50=100200岁。 我国人平均寿命： 50年代 35岁 60年代 57岁 现 在 72岁 日本人现在平均寿命为 82岁， 比我国人长 10岁 . 为什么人类活不到应有的年龄 因为人们天天处在不健康（疾病）或亚 健康状态。 疾病和不健康成了人类杀手。 维多利亚宣言 （ 1992年，美国心脏健康会议 ） 健康四大基石： 1.合理膳食 2.适当运动 3.戒烟限酒 4.心理平衡 非药物治疗内容 8 合理膳食 8 控制体重 8 进行有规律的体育锻炼 8 戒烟 8 减轻精神压力，保持平衡心理 干预手段 SBP下降范围 减重 520 mmHg/10 kg 合理膳食 814 mmHg 膳食限盐 28 mmHg 增加体力活动 49 mmHg 限酒 24 mmHg 非药物治疗的作用 JNC7 合理膳食 8 限制总热量 8 减少脂肪摄入 , 特别是饱和脂肪酸的摄入 8 减少 胆固醇的摄入 每日 3mg 。 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 注意事项： 1. 常见干咳，坚持服用后可以减轻，如果 不能忍受，可以换用 ARB. 2. 高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患 者不宜使用。 3. 肾功能不全的患者必须在医生的指导和监 测下使用。 五： 血管紧张素 受体拮抗剂（ ARB） 通过阻断血管紧张素 受体发挥作用。 主要药物 ： 氯沙坦（科素亚） 50mg 1次 /日（海捷亚） 缬沙坦（代文） 80mg 1次 /日（复代文） 伊贝沙坦（安博维） 150mg 1次 /日（安博诺 ） 特点：不引起咳嗽反应 适应症： 与 ACEI类似，另还可用于 ACEI不能耐受 的患 者。 用药体会 逆转 LVH， 预防卒中 无咳嗽副作用 ，耐受性好 降压作用确切，无 AT 逃逸现象 独特的降血尿酸作用 对 ED的改善作用，提高生活质量 病例一： 逆转 LVH， 预防卒中 高血压合并左心室肥厚的患者 男性， 59岁，患有高血压合并左心室肥 厚，有高血压病史 8年。 BP 180/100 mmHg 有卒中家族史 左心室肥厚 (LVH) LVH 是心血管病危险增加的独立的危险因素 。 LVW(g) = 1.04(LVDd + IVS + LVPW)3 LVDd3 13.6 LVMI(g/m2) = LVM/BSA(体表面积） LVMI（ 男） 125 g/m2, （ 女） 120 g/m2 LVDd: 左室舒张末内径 IVS: 舒张期室间隔厚度 LVPW: 左室后壁厚度 LVW: 左室重量 LVMI: 左室重量指数 LVH: 独立的脑卒中预测危险因素 Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044. Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044. 高血压患者脑血管事件危险与 24小时动态血压 和左室乘积指数的关系 高血压患者发生脑卒中较心梗更常见 - 基于 11项大型随机化临床干预试验的荟萃分析 STOP-1 SHEP STONE* SYST-EUR SYST-CHINA* HOT CAPPP STOP-2 NICS+ NORDIL INSIGHT 1991 1991 1996 1997 1998 1998 1999 1999 1999 2000 2000 76 72 67 70 67 61 53 76 70 60 67 1627 4736 1632 4695 2394 18790 10985 6614 414 1088 6575 82 269 52 124 104 294 340 452 20 355 141 53 165 4 78 16 209 327 293 4 340 138 出版时间 平均年龄 (岁 ) 随机患者 人数 脑卒中数 MI数 试验 名称 总数 2233 1627 Kjeldsen SE et al. Blood Pressure 2001; 10: 190-2 * 该两项在中国进行 + 此项在日本进行 LIFE: 相似的降压效果 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 研究月份 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 收缩亚 舒张压 平均动脉压mmHg 阿替洛尔 145.4 mmHg 氯沙坦 144.1 mmHg 阿替洛尔 80.9 mmHg 氯沙坦 81.3 mmHg Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003. 阿替洛尔 102.4 mmHg 氯沙坦 102.2 mmHg LIFE : LVH自基线的逆转情况 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 Cornell Product Sokolow-Lyon 自基线的平均改变 (%) 氯沙坦 阿替洛尔 p AIIA 与与 ACEI 的区别的区别 预防脑卒中的可能机制： 完全阻断 AII 对 “ 人 ” 血管 的危害 AT 逃逸 AT 逃逸 2.独特的降尿酸作用 尿酸的排泄 尿酸 的肾脏处理 氯沙坦 增加排泄 肾小球 排泄 近 端小管 100% 重吸收 50% 分泌 40% 重吸收 0% 50% 10% X 氯沙坦 阻断 尿酸 滤过 100% 3.科素亚对 ED的改善作用 -高血压患者的性功能障碍 勃起功能障碍（ Erectile Dysfunction， ED） ED患病率： 15% 治疗组： 24.8% 未治疗组： 17.1% 对照组： 6.9% Jensen J, et al. Am. J. Hypertens. 1999, 12, 271 2004年 10月 28日是我国第五个男性健康日，今年的主题 是 “关注男性健康、提高生活质量 ”。 ED对男性的心理伤害非常大，而且羞于就医（去正规医 院就诊不足 4%）。 希望社会各界要广泛宣传和参与，关注男性健康、提高 他们的生活质量。 各种抗高血压药物对 性功能的影响 药物 勃起障碍 性欲下降 射精障碍 男性乳 腺发育 噻嗪类 有 有 有 无 螺内酯 有 有 无 有 -受体阻断剂 有 有 无 有 -受体阻断剂 有 有 有 有 钙离子拮抗剂 无 无 无 有 ACEI 无 无 无 无 ARB 改善 改善 无 无 科素亚对 ED的 影响 性功能 评 价指 标 观 察 组 (科素 亚 ) (n=130) 对 照 组 (络 活喜 ) (n=130) 治 疗 前 治 疗 后 治 疗 前 治 疗 后 达到及 维 持勃起 能力 1.80.8 3.0 1.6* 1.9 0.9 1.9 0.8 性高潮 2.0 1.0 2.9 1.4* 1.9 1.0 1.9 0.9 性欲 2.0 0.8 4.1 0.7* 2.1 0.7 2.0 0.7 性交 满 意度 2.1 0.7 3.8 1.0* 2.2 1.1 2.1 1.2 总 体 满 意度 2.3 0.8 4.1 0.7* 2.4 1.1 2.3 1.2 科素亚治疗男性高血压患者勃起功能障碍 两组治疗前后国际勃起功能指数 (IIEF)评分比较 六、 受体阻滞剂 选择性 1受体阻滞剂通过对突触后 1受体 阻滞 ,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用 ,使血管 扩张、血压下降。 代表药物：特拉唑嗪（保列治） 2mg 1次 /日 优 点： 作用明确，对血糖、血脂代谢无副 作用 适应症： 高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层 。 副作用： 体位性低血压及耐药性 选药原则 1、有更好的降压作用 2、预防或逆转靶器官的损害。 3、具更少的副作用。 4、减少并发症的发生率和死亡率。 5、价格较低廉。 6、使用方便、长效、每日一片。 降压药物治疗原则降压药物治疗原则 1.平稳降压 ： 最好使用长效降压药，每日给药一 次 2.保护靶器官 ： 保护心、脑、肾 3.联合用药 ： 采用两种或两种以上合理的联合 治疗方案 4.循序渐进 ： 从低剂量开始治疗，逐步递增剂 量 5.坚持个体化 ： 因人而宜 6.终生治疗 ： 长期治疗 中国高血压防治指南中国高血压防治指南 （ 1999） 中华人民共和国卫生部 高血压联盟（中国） 指南的目的 指导临床医师防治轻、中度高血 压，其原则也适用于高血压及相关疾病的 一级预防。 提高高血压的知晓率、治疗率和 控制率，降低高血压患者以及全人群的血 压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡 率。 高血压的社区防治高血压的社区防治 策略：全人群策略（一级预防） 高危人群策略（二级预防） 组织形式： 政府领导 主管部门 专业人员 组成防治网 主要工作内容 健康教育 人员培训 改变不良环境 高血压病人检出、 治疗和随访 疾病和危险因素监测 评估防治计划 生活方式指导和健康促进 传统危险因素（可改变的） 高血压（高血压病）：降血压 高血脂（高脂血症）： 调血脂 (他汀类调脂药 ) 高血糖（糖尿病）：降血糖 高体重（肥胖）：降体重（减肥） X综合征 传统危险因素（可改变的） 吸烟、饮酒：戒烟限酒 体力活动缺乏：适量运动 精神紧张（压力大）：心理平衡 膳食不合理：合理膳食 健康的 四大基石 合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡 传统危险因素（不可改变的） 性别（男性） 年龄 50岁（男性）； 55岁（女性） 家族史（冠心病家族史） 新的危险因素（可改变的） 同型半胱氨酸（ Homocysteine ， Hcy） 脂蛋白小 a （ Lp（ a） 小而密 LDL（ SdLDL） 同型半胱氨酸 半胱氨酸 蛋氨酸 Homocysteine Cysteine Methionine 蛋氨酸合成酶 ，（叶酸、 VitB12为辅酶 ） 蛋氨酸 同型半胱氨酸 + 丝氨酸 CBS酶（ VitB6为辅酶） 胱硫醚 研究方法 血浆同型半胱氨酸水平测定 : 受检者于 晨 8时空腹抽取周围静脉血 5ml， 置含有 2乙二胺 四乙酸二钠 100l 的一次性试管中， 4 3000rpm 离心 10分钟，分离出血浆标本置 70 保存，待标 本收集全后测定同型半胱氨酸。参照 Jacobsen等报 道的方法稍作改良，测定血浆总 Hcy,采用惠普 HP1100型 高效液相色谱仪 ，分析柱 ODS C18 5m 反 相分析柱， 荧光检测仪 为惠普 HP1046A， 激发波长 为 390nm,反射波长为 470nm， 流动相为 0.1mol/L乙 酸缓冲液 (PH为 4.0),含 2%甲醇。质控指标 : 血浆标 本测定时用美国 Sigma公司提供的 Hcy标准品作对照 ，并对其作稳定性检验，批内变异系数 3.5%,批间 变异系数 3.67%。 高效液相色谱法 测定 Hcy的 色谱图 研究方法 PCR体外基因扩增 ： 引物序列为 P1 5 TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA 3 ； P25 AGGACGGTGCGGTGAGAGTG 3 。 特异性扩增 MTHFR基因含 HinfI多态性位点片 段。扩增片段大小为 198bp。 PCR扩增产物的限制性内切酶 (HinfI)片段长 度多态性分析 ： 共有 3种基因型： -/-为仅有 198bp片段； +/+为酶切后 175 bp片段，为纯合子 突变； +/-既有 198bp片段，又含有 175 bp片段， 为杂合子突变。 MTHFR基因 PCR扩增产物及限制性内切酶酶切结果 讨 论 经过近年来大规模动物、临床研究，国际上对高同型半胱氨酸血症 是冠心病的一个独立、重要的危险因素取得了共识。 高 Hcy血症导致冠心病的可能机制 ： 损伤动脉内皮细胞 促进血小板的粘附和聚集，增加凝血机制，降低纤溶 活性，促进血栓形成 促进动脉平滑肌细胞的增生 诱导主动脉平滑肌细胞增殖细胞核抗原基因 （ CyclinD1） mRNA的表达，使静止期细胞进入分裂周期 Hcy刺激血管平滑肌细胞增殖 结 论 血浆同型半胱氨酸（ Hcy） 是 脑中风 和 心肌 梗塞 发病的一个新的、独立的危险因素， 它在 脑 中风 和