颅脑损伤2ppt课件

颅脑损伤 Craniocerebral injury 2018/8/25 1 概念 n 颅脑损伤是指颅脑在外力的作 用下所致的损伤，无论在和平或战 争时期都是一类极为常见的损伤性 疾病，其中心问题是脑损伤，且往 往与头皮、颅骨损伤同时发生，因 此学习时，既要根据头皮、颅骨、 脑三者的各自解剖特点、受伤机理 分别分析，也要系统全面的整体理 解 。 2018/8/25 2 第一节第一节 头皮损伤头皮损伤 n一 .头皮血肿：多因钝 器伤所致，按血肿存在 于头皮不同的解剖部位 可分以下类型 2018/8/25 3 （一）皮下血肿 n血肿位于皮下组织层之间 ，此层致密血肿不易扩散 ，体积小，周围组织肿胀 增厚，触中心有凹感，血 肿部位疼痛明显 。 2018/8/25 4 （二）帽状腱膜下血肿 n多由小动脉或头皮导血管 破裂所致，此层组织疏松 、血肿易扩散，甚至遍布 全头，疼痛不如皮下血肿 明显。 2018/8/25 5 （三）骨膜下血肿 n多因受伤时颅骨发生变形 ，颅骨与骨膜分离、骨折 等，如新生儿产伤、凹陷 性颅骨骨折，骨膜撕脱等 ，血肿范围常受颅缝限制 ，局限于某一颅骨表面。 2018/8/25 6 头皮血肿的治疗 n下血肿无需特殊处理。 n帽状腱膜下血肿、骨膜下 血肿，小者可自行吸收皮 ，较大者需无菌穿刺加压 包扎，感染者切开引流。 2018/8/25 7 二 .头皮裂伤 n多由锐器所伤，此种伤由于头皮血 运丰富，血管位于帽状腱膜与头皮 之间的致密层，断裂时不易回缩， 故伤口不大，但出血较多。帽状腱 膜裂开时往往伤口裂开、帽状腱膜 未裂开时伤口一般对合良好。 n治疗：争取短时间内清创（ 24小时 内）缝合。对有缺损者可行修补， 感染严重者分期缝合。2018/8/25 8 三 .头皮撕脱伤 n指大块头皮自帽状腱膜下或连同 骨膜一并撕脱所致，往往伤口出 血多，而发生失血性休克。 n治疗：争取 12小时内清创、缝合 ，对全撕脱者、头皮坏死者待感 染控制后植皮，先止痛，抢救休 克。 2018/8/25 9 第二节 颅骨损伤 一 .颅盖骨折（按骨折的形式分以下两 类） （一）线形骨折 一般系外力直接作用颅骨所致 ，可单发或多发，除头皮全层裂伤 肉眼可见外，一般需经 X线证实，但 要警惕合并颅内出血及脑损伤。 2018/8/25 10 （二）颅骨凹陷骨折 1.粉碎性凹陷骨折：多发于成 年人，颅骨全层深入或内板 深入颅腔，甚至刺破脑膜、 脑组织。 2.乒乓球样骨折：一般发生在 小儿，凹陷之颅骨一般不刺 破 硬膜。 2018/8/25 11 颅盖骨折的治疗 凹陷骨折的手术指征： 骨折伸入颅腔 1cm以上 有脑损伤症状如癫痫、失语等症 状 颅骨凹陷使颅腔缩小引起颅压增 高 者 有硬脑膜破裂者予以修补，涉及大静脉 窦无颅压增高者可不手术。 2018/8/25 12 二 .颅底骨折 （ 一）前颅底骨折： 常累及眶顶及筛骨，常伴 有鼻出血、脑脊液鼻漏、球 结膜下出血、眼眶周围淤血 （熊猫眼）、外伤性气脑， 甚至损伤，嗅、视神经。 2018/8/25 13 （二）中颅凹骨折 蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血 液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，颞 骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时， 脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整 时经耳咽管鼻腔流出、常合并 7 、颅神经周围性损害，骨折波及 破裂孔时常导致致命性的大出血 。 2018/8/25 14 骨折累及颞骨岩部后外侧时， 伤后 2日出现乳突皮下淤血，如骨折 在基底部，有枕下淤血肿胀，如在 枕骨大孔感处可有后组颅神经的损 害。 颅底骨折 X线拍片时只有三分之 一颅底骨折成阳性，三分之二的颅 底骨折拍片显示不清。 CT扫描对诊 断有帮助。 （三）后颅凹骨折 2018/8/25 15 绝大多数颅底骨折无需特殊 治疗，主要治疗脑损伤，但有脑 脊液漏者，绝不可填塞，不可冲 洗，以免引起颅内感染，对没有 自愈的脑脊液漏可采用手术封闭 漏口，骨折片压迫颅神经时可进 行手术减压。 颅底骨折的治疗 2018/8/25 16 第三节 脑损伤 Injury of the brain 2018/8/25 17 脑损伤的方式和机理 （一）直接损伤 .加速性损伤：运动的物体 撞击于静止的头部（打击伤）。 .减速性损伤：运动的头部 撞击于静止的物体（坠落伤）。 .挤压伤：头部两侧同时挤 压所致脑损伤。 2018/8/25 18 (二）间接损伤 1 。传递性损伤：如双足或臀部着 地，外力通过脊柱作用于头部，所 致的脑损伤。 2 。 甩鞭样损伤：头部运动落 后于躯干所致的脑损伤。 3 。胸部挤压伤：胸内压 静 脉压 脑损伤。 2018/8/25 19 二、脑损伤的类型、病理与临 床表现 （一）脑震荡 病理：脑震荡后脑组织肉眼和镜下 观察无病理改变。 表现：伤后立即出现短暂的意识障 或完全昏迷，但一般地说意识障碍的时间不超 过半小时，醒后对受伤当时情况或伤前一段时 间内情况不能记忆，称逆行健忘。在意识障碍 期间出现皮肤苍白、出汗、血压 、呼吸浅慢 、心跳慢、肌张力 、各种生理反射消失。意 识恢复后以以上情况消失，可有头痛、头昏、 恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复，神经 系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞。2018/8/25 20 （二）脑挫裂伤 病理：肉眼可见皮质下或深部脑组 织内许多大小不等的出血灶，聚合成一 大片、呈紫红色。 镜下可见软膜裂伤，四周 有碎烂脑组织及坏死的脑组织、周围脑 组织水肿，水肿一般 3-7天达高峰，后渐 好转恢复，损伤出最终以胶质增生修复 形成疤痕。 2018/8/25 21 表现： 一般症状：意识障碍多较脑震 荡严重，而且持续时间长，多在 半小时以上，但亦有个别特殊情 况的脑挫裂伤受伤时并无意识障 碍。有的甚至昏迷直至死亡。意 识恢复后常有较严重的头痛、恶 心、呕吐及植物神经功能紊乱情 况。 2018/8/25 22 体征： 脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性 ）如偏瘫、单瘫、失语几及颅神经 的改变、癫痫发作等，蛛网膜下腔 脑脊液中有大量红细胞。 继发脑水肿、出血（血肿形成）、 出现颅内压增高症状，常表现为症 状进行性加重，应警惕颅内血肿形 成。 2018/8/25 23 （三） 脑干挫伤 表现；伤后持续昏迷，有相应脑干损伤的 症状，如去脑强直、锥体束征，以及相 应损伤脑干处的颅神经症状，但相当一 部分病人预后不良，部分损伤较轻的病 人昏迷可达数月，也有一部分最后形成 植物人状态。 头颅 CT,MRI检查可清楚的显示脑挫裂伤 的部位及范围。 2018/8/25 24 三 .脑损伤的程度分类与分级 (一 )格拉斯哥昏迷分级 (glasgow coma scale, G.C.S) 睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺激睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1 2018/8/25 25 n 1.轻型脑损伤： G.C.S 1315 分 n 2.中型脑损伤： G.C.S 912 分 n 3.重型脑损伤： G.C.S 38 分 n 脑损伤可根据脑组织是否与外界相通一 般可分为： n .闭合性损伤（跌坠伤、钝器伤） n .开放性损伤（火器伤、枪伤、锐器伤 ） 2018/8/25 26 （二）急性脑损伤的临床分级 指 标 第 I级 ( 轻 型 ) 第 级 (中型 ) 第 级 (重型 ) 1（普重 型） 2（特重型 ） 3（ 濒 死型 ） 意 识 状 态 （ G.C.S） 1315 912 68 45 3 呼吸 正常 可正常 增快或 变慢， 节 律 正常 可程周期性 不 规则 或停止 循 环 正常 可正 常 可明 显 紊 乱 可 显 著 紊乱 严 重紊 乱 瞳孔大 小 正常 正常 可不等 大 可不等 大 散大固 定 瞳孔反 应 正常 正常 正常或 减弱 正常或 减弱 消失固 定2018/8/25 27 四 .脑损伤的治疗 n （一）一般处理：严密观察血压、脉搏、呼 吸等生命题征变化。重型病人应采取头高位 1530 ，保持呼吸道通畅。水电介质平 衡等。 n （二）降颅压处理： 1.脱水剂的应用 2.脑脊液持续引流 3.冬眠低温疗法 4.激素疗法 2018/8/25 28 （三）手术治疗 n对开放性颅脑损伤争取在 12小时内清创使其变为闭 合性损伤，修复硬脑膜。 n对颅内血肿应争取在脑疝 放生前清除血肿。 2018/8/25 29 （四）神经营养药 n细胞色素 C(15-20mg)辅酶 A(50u) nA.T.P(20-40mg)正规胰岛素 (6- 10u) nKCL(1g)加入 10%葡萄糖中 500ml 静脉点滴 n脑活素、胞二磷胆硷等 2018/8/25 30 (五 )腰穿放血性脑脊液 有脑脊液漏者禁作 (六 )抗感染对症治疗 2018/8/25 31 第四节 颅内血肿 颅内血肿时颅脑损伤的继发性改变，出 血量多时可起到占位效应，严重压迫如 不及时处理可危及病人生命。根据颅脑 损伤后颅内血肿形成时间可分为急性（ 3 天），亚急性（ 3-21天）， 慢性（ 21 以上）。 一硬膜外血肿 （一）形成机理 出血部位常是头部直接损伤处 n 出血常为骨折板障出血 n 颅骨变力变形复位时与硬膜分离导血管破裂 n 脑膜血管破裂 n 静脉窦破裂 n （以上出血量幕上多为 80-100ml,幕下多位 20ml左 右） （二）症状与诊断 有头部外伤史头皮有伤骨折线跨过静脉窦或血管 沟伤后无阳性体征后出现继发性体征 n 由于血肿继发于脑损伤后 部位常异因而表现不同 n 伤后出现中间清醒期或意识好转期部分病人出现伤后 进行性的意识障碍加深 n 脑压增高甚至出现脑受压现象如一侧瞳孔散大脉搏变 慢有力对侧肢体轻瘫进一步生命功能随之衰竭 n 脑血管造影头颅 CT.MRI 即可确诊 二硬膜下血肿 出血来源：脑挫裂处，脑表面大血管破裂处 （一）急性硬膜下血肿 症状与诊断：此种血肿的患者一 般脑挫裂上重，因而原发损伤（脑挫裂伤）常 重于硬膜外血肿，常缺乏典型的中间清醒期或 意识好转期，血肿的部位常与脑挫裂上的部位 一致，症状与其他类型颅内血难以区别 ，亦 不能合并其他类型血肿。 脑血管造影头颅 CT,MRI检查可确诊。 （二）亚急性硬膜下血肿 出血来源同前但出血速度较前者慢 症状与诊断：症状同急性硬膜外血肿但出血时间晚。 次种血肿在临床上与脑挫裂伤脑水肿难以区别血管造影 、 CT,MRI检查即可确诊 （三）慢性硬膜下血肿 出血来源：脑表面的小静脉、桥静脉，出血速度慢。 症状与诊断：此类病人年龄较大，脑损伤轻或不明显 ，类似脑肿瘤，如受伤史明确。 脑血管造影、 CT,MRI可确诊。 治疗：颅内血肿主要以手术清除血肿为主。 颅内压增高 颅内压 ： 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力。 颅内压增高是一常见的且多为继发的临床征象，可有多种 疾病引起。颅内压增高的速度、程度与病情严重程度相一 致。脑脊液位于颅腔壁和脑之间，所以脑脊液的静水压就 代表颅内压。 一 颅内压的生理 （一） 颅腔容积：成人平均为 1400-1500ml 其中脑 1150-1350ml 脑脊液： 150ml (二） 正常颅压：（ 由三种内容物：脑、血液、 脑脊液和颅腔构成） 成人： 0.7-2.0KPa(70-200mmH2O) 儿童： 0.5-1.0KPa(50-100mmH2O) (三）颅内压的调节：（主要为三种内容物之间的体积 增减调节） （ 1）脑组织 萎缩 （ 2） 脑脊液 分泌减少吸收加快 （ 3）血流量： PaO2 PaCO2 时 血管收缩 血流减少 ICP PaO2 PaCO2 时 血管扩张 血流量增加 ICP PaCO2 50mmhg以上时血管发生麻痹，次时无调节作用 一 颅内压的生理 （三）颅内压的调节 （ 4）全身血管加压反射（即柯兴氏反应 Cushing ) 当 PaCO2 50mmhg(正常 3545 ）时，血管麻痹， 此调节失效。机体通过植物神经系统反射，使 全身血管收缩，血压升高心输出量增加。同时 呼吸深慢 提高血氧饱和度，最后导致 BP 升高， P慢， R深慢。 颅内压调节特点 n 颅内三种内容物的总体积不会大幅度增减。 n 正常颅内压只在较小范围内波动。 n 其中一种体积增大，则其他二者相应体积减少来平衡 。 n 颅内压调节主要为 CSF调节。 n ICP 5mmHg时， CSP吸收量与压力成正比。 n ICP 5mmHg时， CSP吸收停止。 二 颅内压增高的病因 （一）颅腔狭小 ： （ 1）狭颅症。（ 2）颅底陷入。 （ 3）扁平颅底。 （二）脑体积增加： （水肿） （ 1）炎症。（ 2）损伤。 （ 3）中毒。（ 4）缺氧。 （三）脑血流量增加或静脉压升高： （ 1）动静脉继形。 （ 2）恶性高血压。（ 3）静脉窦栓塞。 （四）脑脊液循环障碍： （脑积水）（ 1）交通性脑积水。 （ 2）梗阻性脑积水。 （五）颅内占位性病变： （ 1）颅内血肿。（ 2）颅内肿瘤。 （ 3） 脑脓肿。（ 4）脑寄生虫（猪囊虫、 包虫、肺吸虫）。（ 5）肉芽肿。 三 颅内压增高的后果 （一）对血流量的影响： 正常人每分钟约有 1200ml血液进入颅内，是 通过 血管自动调节完成的 。 脑灌注压（ CPP) 脑血流量（ CBF)= 脑血管阻力 (CVR) 正常脑灌注压： 9.3-12KPa(70-90mmHg)此时血 管调节良好。 脑灌注压（ CPP)低于 5.3KPa(40mmHg)血管自动调 节失效，血管麻痹。 三 颅内压增高的后果 （二）脑水肿： 由于颅内高压影响脑代谢和血流量产生脑水肿。 （三）胃肠功能紊乱： 颅内压增高 下丘脑植物神经中枢 呕吐、胃及十二指肠溃疡出血穿孔。 （四）脑疝 （五）柯兴氏反应： 血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深慢有力。 四影响颅内压增高的因素 （一）年龄因素：婴幼儿颅缝未闭、前囟未闭可起到缓 解作用，老年人脑萎缩（脑体积变小）也能 起到环节颅压作用。 （二）病变扩张速度：病变扩张速度变慢 可通过代偿 环节，病变扩张速度变快 不能充分代偿 ICP升高。 （三）病变所在的部位： （ 1）静脉窦受压。 （ 2） 脑脊液循环障碍。 （四）病变伴随脑水肿的程度： 伴随脑水肿轻 颅内压增高轻。 伴随脑水肿重 颅内压增高 重。 （五）全身其他因素影响：尿素症，全身感染，酸碱平 衡失调均与促使颅内压升高。 五 颅内压增高的类型 （一）弥漫性颅内压增高 颅腔内各部位的压力均匀的增高，常见于 脑炎、脑膜炎、交通性脑积水等，缓慢进行形 的颅内压增高。 （二）局灶性颅内压增高 多因颅内病变引起，呈局灶性、扩张迅速， 局部压力迅速升高，周边压力相对低，因而造 成压力高处脑损害较周围脑损害重的现象。 六 颅内压增高的临床表现 （一）头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕 以早晨和晚上为重。 （二）呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现 于头痛剧烈时，呈喷射性。 （三）视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘 高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜 渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视 野生理盲点扩大。 以上为颅内压增高的三大主征。 （四）小儿前囟张力增高，颅缝增宽，叩击颅骨有破罐音。 （ 五）头皮静脉怒张，有枕骨大孔慢性疝时，颈有抵抗。 （六）柯兴氏反应：血压增高，脉搏变慢、有力，呼吸深慢。 七 检查诊断 （一）腰椎穿刺： 有脑疝危象时禁做。 （二）脑超声波： （ 1） A超：以探查中线偏否，脑室大小。 （ 2） B超：小儿，前囟探查。 （三）头颅 X线片： 指压痕，蝶鞍大，颅缝增宽。 （四）同位素脑扫描： （五）脑室、脑血管、气脑造影： （六） CT. MRI. DSA. 八颅内压增高的处理 （一）一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平 衡失调，观察血压、脉搏、呼吸， 为查明病因做好准备。 （ 二）去除病因：肿瘤 切除 血肿 清除 脑积水 分流 感染 控制感染 （三）降颅压：（ 1）甘露醇、 30%异山梨醇 200ml/每日 2-4次。 （ 2）脑脊液外因流。 （ 3）激素疗法。 （ 4）冬眠低温疗法。 （四）抗感染： （五）止痛对症：可用镇痛剂，禁用吗啡、度冷丁止痛，以免 引起呼 吸中枢抑制。 脑 疝 概念： 颅内病变引起颅内压增高，使一 部分脑组织发生移位、通过