清晨高血压管理

清晨高血压管理 -“ 控压 ” 之 计在于晨 2018.8 1 清晨高血压的危害 及清晨血压管理的重要性 2 清晨血压监测 3 平稳控制清晨血压的降压药物 选择 内容提要 为何要 关注清晨高血压？ 重视清晨高血压管理 ? 血压变异性是什么 血压变异性血压变异性 (Blood Pressure Variability) 血压在一定时间内波动的程度血压在一定时间内波动的程度 血压变异性（血压变异性（ BPV）是新的概念吗）是新的概念吗 ? 早在 18世纪，人们就已经意识到血压不是恒定的， 而是在一定范围内波动的。由于技术上的限制，对 血压的波动情况缺乏深入的了解 全自动 血压监测仪 手指容量钳夹动脉内插管技术 血压连续监测 高血压听诊测量袖带式 水银血压计 19世纪 20世纪初 20世纪初 20世纪 70s 20世纪 90s 1969年，英国人 Bevan等首次运用 动脉内插管技术对人的血压进行了 连续监测。从此，人们对血压的自 发性波动有所了解 到 70年代，由于体表使用的全 自动血压监测仪的问世，得以 开展全天候动态血压监测，才 对 BPV有更深入的了解 近年来随着计算机技术的 发展 , 人们得以用动态血 压临护仪观察血压变异这 一临床现象的实质 2010 ESH: 血压变异性的时间性分类 n Minutes (数分钟间变异 ) e.g. within-visit (同次随诊血压变异 ) n Hours (数小时间变异 ) e.g. ABPM (24小时血压监测变异 ) n Days (数日间变异 ) e.g. home monitoring (家庭自测血压变异 ) n Weeks (数周间变异 ) e.g. visit-to-visit (随诊间血压变异 ) Rothwell P, 2010 ESH Plenary Session Presentation 短时短时 BPV 长时长时 BPV 2010 ESH: 血压变异性的时间性分类 n Minutes (数分钟间变异 ) e.g. within-visit (同次随诊血压变异 ) n Hours (数小时间变异 ) e.g. ABPM (24小时血压监测变异 ) n Days (数日间变异 ) e.g. home monitoring (家庭自测血压变异 ) n Weeks (数周间变异 ) e.g. visit-to-visit (随诊间血压变异 ) Rothwell P, 2010 ESH Plenary Session Presentation 短时短时 BPV 长时长时 BPV 高血压患者的 24小时血压变化模式 中午 3PM 6PM 9PM 午夜 3AM 6AM 9AM 0 30 60 90 120 150 180 210 240 清晨血压夜间血压杓型日间血压 自测血压 Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74 清晨 是 24小时内血压最高的时段 诊室血压 n 在 24 h内， 血压变 异程度最大的时间段 是在清晨， 即从睡眠 状态转为清醒并开始 活动时，血压从相对 较低的水平在短时间 内迅速上升到较高的 水平，甚至达到一天 内最高的水平。 血压变异显著增加心血管事件发生和死亡 风险 Hypertension. 2014 Nov;64(5):965-82. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03903. Epub 2014 Jul 28. 一 项针对就诊血压变异性与心血管疾病及全因死亡率之间相关性的系统 回顾和荟萃分析 研究。搜索了 2014年 6月 4日 之前的 8870篇 文献 ，共纳入 37项符合标准的研究， 采用随机效应模型（ random-effects model）进行分析。 7项研究， HR=1.17， （ 95%CI, 1.07-1.28 ） 4项研究， HR=1.27， （ 95%CI, 1.07-1.51 ） 5项研究， HR=1.12， （ 95%CI, 0.98-1.28 ） 5项研究， HR=1.22， （ 95%CI, 1.09-1.35 ） 4项研究， HR=1.20， （ 95%CI, 1.05-1.36 ） CHD： 冠心病 CVD：心血管疾病 心搏出量增加心搏出量增加 1 外周血管收缩增强 5 NO释放受抑制释放受抑制 2 清晨时段 清晨高血压风险增加清晨高血压风险增加 血流介导的血管 扩张能力减弱 3 外周阻力 增加 8 血小板聚集，血小板聚集， 血液黏度增加血液黏度增加 1,4,6,7 儿茶酚胺儿茶酚胺 类缩血管类缩血管 物质水平升高物质水平升高 2,4 1. Korean Circ J 2009;39:322-327 2. Am J Hypertension， 2005， 18(12 Pt 1)： 15281533 3.孟秋云 ,等 .高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究 4.郭艺芳 ,胡大一 .血压的晨峰现象及其临床意义 5. 黄绮芳 ,等 .血压晨峰与左室肥厚的关系 . 6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 1529. 7.黄绮芳 ,等 .血压晨峰 . 8.冯品 ,等 .血压晨峰现象 清晨高血压病理生理机制 血压的 “ 晨峰 ” 现象与心血管事件 的 “ 清晨危险 ” 密切相关 5 急性心肌缺血 5 急性心肌梗死 5 心源性猝死 5 脑卒中 Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S 清晨 清晨 !清晨危险! Br J Cardiol. 2008;15:31-34. 清晨高血压与清晨 心脑血管事件高 发时段相吻合 Ohasama研究证实： 清晨血压越高，卒中风险越高 本研究对 日本 2421例 自然人群血压变异性与死亡率和卒中发生率进行了分析，中位随访时间为 12年， 412例患者死亡， 139例因 心血管疾病死亡 ， 223例发生 卒中 ，结果 发现，清晨血压越高 ，卒中风险越高（ P 0.0001） Asayama K, et al. Hypertension. 2013 Jan;61(1):61-9. * p20mmHg，和或 DBP下降 10mmHg称为体位性低血压。 近年来家庭自测血压日益受到重视 2012中国专家共识 家庭血压监测 中华高血压杂志 2012年 6月第 20 卷第 6期： 525-29 家庭 2013欧洲（ ESC） 动脉高血压管理指南 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 2010欧洲（ ESH） 家庭自测血压指南 2015中国台湾地区 高血压管理指南 J Chin Med Assoc. 2015 ,78(1):1-47. J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 家庭血压测量： 方法 l 血压未达标、血压不稳定的高血压患者： l 血压达标且稳定的高血压患者： 中国血压测量工作组，中华高血压杂志， 2011年 12月第 19卷第 12期： 1101-1115 连续测 7天， 每日清晨（ 6:00-10:00） 和晚上 （ 18:00-21:00）各 1次 每周测量 1-2天，早晚各一次 家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项 早上测压 应尽可能排除那些可能导致血压降低的因素 应在起床后数小时内进行，但应服用降压药物之 前 应尽可能在早饭前测量血压 应尽可能取坐位 测压前应排空膀胱 晚上测压 应尽可能排除那些可能导致血压升高的因素 测量晚饭后、洗浴后、服药后的 “ 就寝前血压 ” 应尽可能取坐位 测压前应排空膀胱 王继光等 . 家庭血压监测中国专家共识 . 中华高血压杂志 2012. 第 6期 . 清晨血压管理的目标 Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8. 140/90mmHg or 135/85mmHg 清晨家庭血压： 通常是清晨 6:00到 10:00 清晨诊室血压： 通常 8:00后 清晨血压的危害及清晨血压管理的重要性 清晨血压监测 平稳控制清晨血压的降压药物 选择 2018/8/5 Outline 中国 高血压指南推荐 最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂 2010中国高血压防治指南 优先应用长效制剂：尽可能使用 1次 /日给药而有 持续 24小时降压作用 的长效药物 ，以有效控制夜 间血压与 晨起血压 ，更有效预防心脑血管并发症 发生 1 中国 高血压指南防治修订委员会 . 中华心血管病杂志 ,2011;39(7):579-616. 目前各大指南推荐的初始降压选择 长效 CCB为各大指南推荐的高血压治疗基础用药 氨氯地平清晨 血压 未达标率最低 收集早晨 7:00-10:00之间诊室测量血压的心内科门诊高血压患者共 2187例 根据患者就诊当天的实际用药情况将患者分为：未服药；单一用药： CCB、 ARB、 ACEI和 受体阻滞剂及联合用药组，比较各组血压未达标情况 汪宇鹏 . 中华心血管病杂志 2013； 7： 587-589 % 清晨血压 未达标率 荟萃分析报告提示荟萃分析报告提示 Rothwell P, 2010 ESH Plenary Report 氨氯地平降低血压变异性在所列氨氯地平降低血压变异性在所列 CCB中证据最为确凿中证据最为确凿 苯磺酸氨氯地平真正分子长效 平稳降压源于独特分子结构 应用最广泛的 CCB 作用持久 Norvasc Prescription Insert; Nifedipine GR PI; Felodipine SR PI Mason RP et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321 血药浓度达峰时间 (h) 半衰期 (h) 生物利用度 (%) 苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平 6-12 35-50 64-80 硝苯地平控释片 6 2-3 34-43 非洛地平缓释片 2.5-5 11-16 20 不同长效钙拮抗剂 对早晨血压升高速率的影响 (mmHg/h)不同 硝苯地平 控释片 氨氯地平 非洛地平 缓释片 维拉帕米 缓释片 收缩压 (mmHg/h)治疗前 治疗后 8.013.6 7.772.1 9.014.5 4.502.1 7.132.8 5.802.2+ 8.594.1 4.803.5 舒张压 (mmHg/h) 治疗前 治疗后 7.013.5 5.07 2.2 9.05 3.1 5.10 2.8 7.60 2.1 3.83 1.5+ 7.23 2.9 6.20 3.9 + 相对于基线 P 0.05 C. Macchiarulo et al. Cur Ther Res Clin Exp. 2001;62:236-253 Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72. 与硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血压 氨氯地平 硝苯地平控释片 P0.05 将 121例高血压病患者 随机分为 服用国产苯磺酸氨氯地平组 63例 ,其中男性 44例 ,女性 19例 ,年龄 (528)岁 ,给予国产苯磺酸氨氯地平 510mg,日 1次 ,早晨 服用 ； 服用 进口苯磺酸氨氯地平 58例 ,其中男性 36例 ,女性 22例 ,年龄 (537)岁 ,给予进口苯磺酸氨氯地平 510mg,日 1次 ,早晨服用。两组 疗程 均为 3个 月 ,观察降压效果和 不良反应。结果显示两组疗效相似，安全性均良好，无显著性差异。 治疗 3个月： 压氏达 与原研苯磺酸氨氯地平降压总有效率相当 压 氏 达 与原研苯磺酸氨氯地平均显著降低 SBP和 DBP，但两组间降压幅度相当 治疗前后血压均值 SBP DBP 组内： P0.05 阎珉 .国产与进口苯磺酸氨氯地平治疗高血压病的临床观察 .中国医药导刊 .2012;14(3):452-453. mmHg 第一个在美国上市的国产苯磺酸氨氯地平 2011年 4月，赛 科药业苯磺酸氨氯地平 片（压氏达）取得美国 FDA颁发的 ANDA号 ANDA：简略新药申请 根据美国 食品、药品和化妆品法 （ FDCA）及美国联邦管理 法， 专利期过后的通 用名药均按此程序申请上市。 FDA 第 35版经治疗等效性评价获批的药品 （ 2015年 3月）： 苯磺酸氨氯地平片，中国，赛科药业 第一 个获美国 ANDA号 的 国产 苯 磺酸氨氯地平 压氏 达 ，获国际质量认证 氯沙坦钾平稳降低 24小时动态血压 LIFE亚组研究结果显示： 科素亚 (氯沙坦钾 ) 24小时平稳降低患者血压 Bang LE, et al. Blood Pressure 2007;16:392-397. 氯沙坦钾 降压疗效与氨氯地平相当 一项在高血压合并 LVH和 2型 糖尿病患者中展开的为期 12个月的研究显示： 科素亚 (氯沙坦钾 ) 100mg强效降低高血压伴 LVH和糖尿