儿童中毒的诊断和处理

儿童中毒的 诊断和治疗 刘 海 燕 山东省立医院小儿重症医学科 2 山东省立医院小儿重症医学科 病因 n 毒物品种繁多，按其使用范围和用途可分为下列几种： n 1.工业性 毒物： 包括 工业原材料，如化学溶剂、油漆、重金属、汽 油、氯气、氰化物、甲醇、硫化氢等。 n 2.农业性 毒物： 有机磷 农药、化学除草剂、灭鼠药、化肥等。 n 3.药物过量 中毒： 许多 药物（包括中药） 过量或误服药物均 可导致 中毒，如地高辛、抗癫痫药、退热药、麻醉镇静药、抗心律失常药 等。 3 山东省立医院小儿重症医学科 n 4.动物性 毒物： 毒蛇 、蜈蚣、蜂类、蝎子、蜘蛛、河 豚、新鲜海蜇等。 n 5.食物性 毒物： 过期 或霉变食品，腐败变质食物，有 毒食品添加剂。 n 6.植物性 毒物： 野 蕈类，乌头，白果等。 n 7.其他： 强酸 ，强碱，一氧化碳，化妆品，洗涤剂， 灭虫药等。 4 山东省立医院小儿重症医学科 我们常见到的中毒： n 药物 n 农药 n 鼠药 n 日化产品 n 化工产品 n 食物中毒 5 山东省立医院小儿重症医学科 小儿急性中毒的特点 n 与周围环境密切相关，以急性中毒为主， 1-5岁最易发生 原因 1. 年幼无知，缺乏生活经验 2. 婴幼儿拿到东西就往嘴里放 3. 幼儿期误将药片当糖丸 4. 学龄前期，活动范围更广，接触毒物机会增多。 5. 青春期情绪不稳定，自杀发生率上升。 6 山东省立医院小儿重症医学科 流行病学特点 n 农药、药物、鼠药为主（ 73.3%） n 误服误食为主（ 76.13%） n 死亡率高（ 4.38%） n 鼠药死亡率最高（ 70.27%） n 中毒致残率 6.07%。 7 山东省立医院小儿重症医学科 临床特点 n 病情重 n 缺乏特异性临床表现 n 毒物接触史不明确 n 易漏诊和误诊 8 山东省立医院小儿重症医学科 诊断要点 n 起病突然，病史不明，症状与体征不符，或各种病象不能用同一 种疾病解释。 n 病前无感染征象 n 集体同时或先后发病，临床表现相似者 n 多器官、系统受累，突然意识改变，难于诊断或诊断不明者 n 经过 “ 有效治疗 ” ，临床无好转者。 9 山东省立医院小儿重症医学科 诊断要点 n 询问病史：饮食、环境、周围有无毒物 n 检查有无剩余毒物 n 有无中毒特征，衣服、口袋、皮肤有无残留毒物 n 查找呕吐物、胃液、粪便中有无毒物残渣 n 必要的化验检查 n 毒物鉴定：血、尿、便或可疑的含毒物品。 10 山东省立医院小儿重症医学科 中毒综合征 常见表现 常见毒物 抗胆碱能综合征 澹妄、尿潴留、皮肤发红或者干燥、肌 阵挛、瞳孔大、心动过速 抗组织胺药、阿托品、东莨 菪碱、金刚烷胺、抗精神病 抑郁药、解痉药、散瞳药、 骨骼肌松弛药。 拟交感综合征 妄想、高热、多汗、高血压、瞳孔大、 心动过速、反射亢进、严 重者表现癫痫 发作、低血压 可卡因、盐酸去甲麻黄碱 、 麻黄碱、伪麻黄碱。 阿片制剂 /镇静剂 / 乙醇综合征 昏迷、低温、低血压、呼吸抑制、瞳孔 小、肺水肿、心动过缓、反射减低 麻醉剂、巴比妥类、苯二氮 卓类、乙醇、可乐定。 胆碱能综合征 流涎、流泪、二便失禁、呕吐、多汗、 腹绞痛、肌肉抽搐、瞳孔小、肺水肿、 心动过缓或过速、癫痫发作 有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯 类杀虫剂、某些蕈。 11 山东省立医院小儿重症医学科 检查 n 检查对诊断起着重要的作用，以下检查分别用于不同的中毒。 n 1.尿常规、尿色变化 n 桔红色 ：灭鼠药（抗凝血类）、氯醛糖中毒； 绿色 ：麝香草酚中毒； 葡萄酒 色： 苯胺、硝基苯中毒； 棕黑色 ：酚、亚硝酸盐中毒； 蓝色 ：美蓝中毒。 n 2.腹部 X片检查 n 用于 金属等 中毒 。 n 3.心电图检查 n 用于三环类抗抑郁药、氯喹、阿吗灵（出现宽大 QRS波），以及某些抗心律 失常药中毒。 12 山东省立医院小儿重症医学科 n 4.脑电图检查 n 用于安定类或巴比妥类药物中毒（出现周期性等电位线，但并非表明脑 死亡）。 n 5.血流动力学检查 n 用于严重的海洛因、钙离子拮抗剂、百草枯、金属（汞）蒸汽中毒，导 致急性呼吸窘迫综合征和休克。 n 6.内窥镜检查 n 用于各种腐蚀剂经口腔、食道、胃肠道中毒。 13 山东省立医院小儿重症医学科 n 7.生化检查 n 如电解质、血糖、血钙、阴离子间隙、渗透压、是否代谢性酸中毒 等。 检查 用于甲醇、乙醇、乙二醇、丙酮、乳酸、氰化物（低钙）、甲醛、 乙醇等中毒。 n 8.凝血功能 n 用于灭鼠药（抗凝血类）、蛇毒、毒蕈等中毒。 n 9.肝功能 n 用于扑热息痛、 毒蕈、化工产品中毒 。 14 山东省立医院小儿重症医学科 n 10.碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白测定 n 用于一氧化碳、亚硝酸盐中毒。 n 11.酶的测定 n 用于有机磷（胆碱酯酶）农药中毒。 15 山东省立医院小儿重症医学科 n 北京解放军 307医院电话：n 血液：血常规管 4ml n 尿液：尿常规管 20ml 16 山东省立医院小儿重症医学科 救治 n 急性中毒的救治原则： n 1、立即终止接触毒物 ， 阻止毒物吸收； n 2、 清除体内毒物； n 3、对症及支持治疗。 n 4、 如果有特效解毒剂， 使用特效解毒剂； 首先复苏，保证生命，然后清除毒物 17 山东省立医院小儿重症医学科 治疗原则： 阻止毒物吸收 n 1、气体中毒：离开现场移至新鲜的环境 ， 吸氧，保持呼吸道通 畅。 18 山东省立医院小儿重症医学科 治疗原则： 阻止毒物吸收 n 2、接触性中毒： n （ 1）皮肤污染，脱去污染的衣服，彻底清洗皮肤 （禁用热水） 常见毒物的特殊清洗液 常见毒物 特殊清洗液 苯酚、香蕉水、苯胺、硝基苯、溴苯等 10%酒精液 酸性毒物（如有机磷、汽油、 甲醛、四 氯化碳、溴等 弱碱溶液（如苏打水、肥皂水等） 碱性毒物（如氨水、氢氧化钠、碳酸钠 ） 弱溶液（如 2%醋酸或食醋、 3%硼酸、 酸性果汁等） 19 山东省立医院小儿重症医学科 治疗原则： 阻止毒物吸收 n （ 2）眼睛染毒 ： 清水冲洗，抗生素眼药水和眼膏，防止继发感 染 。 注意：眼球冲洗时间应不少于 5min。 n （ 3）伤口污染或毒蛇咬伤：清水冲洗伤口 ， 上方结扎止血带（定 时放松） ， 彻底清创。 20 山东省立医院小儿重症医学科 治疗：阻断毒物吸收 n 3、口服中毒：催吐、洗胃与吸附 n 洗胃液：清水，尽可能彻底，直到无色无味。 n 上消化道出血不是洗胃禁忌，可用去甲肾上腺素冰盐水洗胃。 n 洗胃后：吸附剂 15漂白土溶液 (成人总量 1000 mL，儿童 15 mL/kg)或活性炭 (成人 50 100 g，儿童 2 g/kg)。 21 山东省立医院小儿重症医学科 治疗原则： 阻止毒物吸收 口服中毒且属 中、重度中毒 无洗胃禁忌症 意识清楚，若意识不清先行气管插管 口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者 口服石油制品：如汽油、煤油等 高危食道与胃出血、穿孔者 吸人性肺炎： 食道、胃穿孔 心律失常，重者致心脏骤停。 水、电解质失衡， 尤其是儿童清水洗胃时。 适应证： 禁忌证： 并发症： 洗胃指南 建议： 22 山东省立医院小儿重症医学科 治疗原则： 阻止毒物吸收 n （ 3）吸附剂： 15漂白土溶液 (成人总量 1000 mL， 儿童 15 mL/kg)或活性炭 (成人 50 100 g，儿童 2 g/kg)。 23 山东省立医院小儿重症医学科 治疗原则： 阻止毒物吸收 n （ 4）导泻及灌肠：洗胃后可口服或由胃管注 入泻剂，帮助肠道毒物迅速排出体外，以减少 毒物吸收。 n 常用盐类泻药如 50%硫酸镁 40-50ml、 25% 硫酸钠 30-60ml、 25%甘露醇 5-10ml/kg。 24 山东省立医院小儿重症医学科 治疗原则： 阻止毒物吸收 禁忌证常用泻药适应证 口服中毒患者； 在洗胃或和灌入 吸附剂后应给予泻药 ，且 建议一次性使用 甘露醇、硫酸镁 等。 小肠梗阻或穿孔 ； 近期肠道手术； 低血容量性低血压 ； 严重水电解质紊 乱； 腐蚀性物质中 毒 。 导泻 : 导泻也为目前常用的清除胃肠道毒物的方法之一 指南建议： 25 山东省立医院小儿重症医学科 治疗原则： 阻止毒物吸收 经导泻或全肠 灌洗仍无排便 灌 肠 l温肥皂水 500 1000 mL灌肠； 视病情或是否排便 ，可予多次灌肠 26 山东省立医院小儿重症医学科 治疗原则：促进 毒物 排泄 碱化尿液：弱酸性化合物中毒，碳酸 氢钠静脉滴注，尿 pH达 8 0 能加速 毒物排出 酸化尿液：弱碱性毒物，使尿液 pH 5 0 能加速毒物排出，可应 用 VitC 4 8 g d静脉输注。 1、强化利尿和改变尿液酸碱度： 1 2 3 快速大量饮水、补液和利尿，最 好维持每小时尿量 200 300 mL 27 山东省立医院小儿重症医学科 治疗原则：促进毒物排泄 (1) 毒物或其代谢产物能被 血液透析、血液灌流、血浆置 换排出体外者； (2) 中毒剂量大，毒物毒性强； (3) 摄入未知成分和数量的药 物或毒物； (4) 中毒后合并重要脏器或 多个器官功能不全或衰竭。 适应证 血液净化技术 2、血液净化： 中毒后 8 12 h内采用，效果较好 血液透析 （ HD) 血液滤过 (HF) 血液透析滤过（ HDF) 血液灌流 (HP) 血浆置换 (PE) 连续性肾脏替代治疗 (CRRT) 分子吸附再循环系统 (MARS） 28 山东省立医院小儿重症医学科 治疗原则：促进毒物排泄 适用于与蛋白结合少、水溶性、 小分子和部分中分子毒物。 适用于与蛋白结合力强、脂溶 性高、相对分子量大的毒物。 适用于难以被透析或灌流所 排除的毒物 血液透析 血液灌流 血浆置换 血液净化治疗： 29 山东省立医院小儿重症医学科 治疗原则： 对症支持治疗 n 许多急性中毒至今无特效的治疗方法 。 对症支持治疗则成为抢救成功的 关键。 n 治疗重点是维护心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能，防治并发症。 吸氧 输液 维持酸碱平衡 抗感染 抗休克 30 山东省立医院小儿重症医学科 治疗原则： 特殊解毒剂的应用 常用特效解毒药 对抗毒物 阿托品 有机磷农药及毒覃中毒，毛果芸香碱、新斯的明 解磷定 有机磷 二硫基丙醇、二巯基丙磺酸钠 重金属（砷、汞、锑、铋、锰、铅）中毒 硫代硫酸钠 砷、汞、铅、氰化物、碘、溴 亚硝酸异戊脂 氰化物中毒，木暮 亚硝酸钠 苦杏仁、桃仁、枇杷仁 美兰（亚甲兰） 小剂量急救亚硝酸盐中毒及二高铁血红蛋白血症，大剂量用于治疗氰 化物中毒 纳洛酮 吗啡类、酒精、镇静安眠药 解氟灵（乙酰胺） 灭鼠药（氟乙酰胺）、氟乙酸钠 维生素 K1 抗凝血鼠药中毒 乙酰半胱胺酸或蛋胺酸 扑热息痛 氟马西尼 苯二氮卓类药物中毒 依地酸钙钠 铅中毒，亦可用于镉、锌、 锰、铜、钴等中毒 31 山东省立医院小儿重症医学科 n （二）常见药物、金属化学物质中毒的主要处理原则 n 1.水杨酸盐 n 以 5%碳酸氢钠或 1： 5000高锰酸钾溶液洗胃；静脉点滴 5%碳酸 氢钠及维生素 K，以补液利尿，碱化尿液。 n 2.巴比妥类及苯二氮类 n 1： 5000高锰酸钾洗胃；肌注苯甲酸钠咖啡因；或静 注氟马西尼 ； 或肌注纳洛酮； 4 6小时后可重复 1次，直至神志转清。注意 呼吸和循环支持。 32 山东省立医院小儿重症医学科 n 3.颠茄类 n 1： 5000高锰酸钾洗胃，硫酸镁导泻；新斯的明每 3 4小时肌注 1次。直至瞳孔缩小。肾上腺皮质激素，并注意呼吸支持。 n 4.氨茶碱 n 反复以 1： 5000高锰酸钾洗胃，导泻，洗胃后胃管内注入活性炭 ，注意镇静止痉、纠正低血钾，休克及心律失常，补液利尿。严 重者可给予透析治疗 33 山东省立医院小儿重症医学科 n 5.麻黄碱 n 肌注氯丙嗪或酚妥拉明静脉滴注，维持血压正常后逐步撤除。 n 6.乙醇 n 中毒 1小时内用温开水洗胃，静注 25% 50%高渗葡萄糖，纠正 电解质紊乱和酸中毒，并补充维生素 B1及维生素 B6。伴肝肾功能 障碍者可考虑透析治疗。 34 山东省立医院小儿重症医学科 n 7.氯丙嗪 n 1： 5000高锰酸钾反复洗胃，导泻，洗胃后可胃管内注入活性炭 ，保暖，减少搬动，防止直立性休克；酌情给予升压药（多巴胺 或间羟 胺）。 n 8.阿片类 n 口服中毒者可予 1： 5000高锰酸钾或活性炭悬液洗胃；纳洛酮肌 注或静注，数分钟后可重复应用；防治脑水肿及肺水肿。 35 山东省立医院小儿重症医学科 n 9.亚硝酸盐 n 中毒 6小时内给予洗胃，导泻，清除胃内余下毒物。 1%亚甲蓝稀释 后缓慢推注，或维生素 C静注。 n 10.铅中毒 n 急性食入中毒者以 1%硫酸钠溶液洗胃，并口服牛奶或蛋清；及早 应用依地酸钙钠或二巯丁二钠静脉缓注。药物 3 4天为一疗程， 休息 3 5天。一般用 4 6个疗程。 36 山东省立医院小儿重症医学科 n 11.汞 中毒 n 立即用 5%活性炭悬液，并口服牛奶或蛋清；硫酸镁导泻。有全身中毒症 状者可用 5%二巯丙磺钠肌注。肾衰竭者给予透析治疗。 n 12.强酸碱类 n 皮肤、五官等接触部分用清水冲洗，去除衣物。若非大量毒物食入，一 般禁止洗胃及催吐；强酸中毒可口服 4%氢氧化铝 10 20毫升或蛋清、豆 浆等；强碱类则口服 1%醋酸或食醋等。注意生命功能支持，症状严重者 可给予地塞米松静注。 37 山东省立医院小儿重症医学科 n 13.氰化物 n 给予吸氧及生命支持。食入者用 1： 5000高锰酸钾、 5%硫代硫酸 钠、 3%过氧化氢及 0.5%活性炭悬液洗胃；立即吸入亚硝酸异戊 酯，吸 30秒， 5分钟可重复 1次；随后静注 3%亚硝酸钠，再静注 25%硫代硫酸钠溶液；效果不满意时可重复使用。无硫代硫酸钠 时可用 1%亚甲蓝缓慢静注代替。 38 山东省立医院小儿重症医学科 n （三）有毒动植物中毒 n 1.蟾蜍 n 1： 5000高锰酸钾洗胃、导泻（忌用油类泻药），维生素 C静滴，纠正心 律失常（阿托品，肾上腺素），地塞米松静注；防治心源性休克。 n 2.毒蕈类 n 以 1： 5000高锰酸钾或活性炭悬液反复洗胃，硫酸镁导泻；用二巯丙磺 钠（二巯基丙磺酸钠）肌注；阿托品肌注，每 15分钟 1次，直至阿托品化 后减量。重者加用