高血压病治疗新策略select优化治疗徐成斌

高血压病治疗新策略 “SELECT”-优化治疗 徐成斌 北京大学人民医院 领先并不总是值得庆贺 ! 2007年 ESH/ESC高血压治疗指南 ,为高血压治疗 最新策略举起明灯，再次强调高血压病诊断治疗 的心血管病总危险概念 增加检测靶器官（心，血管，肾，视乳头（眼底） ，脑）亚临床损害 扩大了高危极高危人群，提出高危及极高危患者的 高血压靶目标值； 控制心血管病总危险因素，靶器官亚临床损害，糖 尿病及确诊心血管病或肾脏病 引言 危险因素 高血压 糖尿病 血脂异常 动脉粥样硬化 血栓 /心血管 疾病进展 ) 组织损伤 (心梗 中 风 肾功能不全 ) 靶器官损害 死亡 氧化和机械应急 /炎症 早期组织功能失调 病理性重构 心血管和肾脏病理生理事件链 Circulation. 2006;114:2850-2870. 终末期器官衰竭 (CHF,终末期肾病 ) HOPE EUROPA PEACE GISSI-3 ISIS-4 AIRE SAVE SOLVD TRACE CONSENSUS AIPRI ESBARI ROAD ALLHAT ANBP2 INVEST BENEDICT SELECT ACCOMPLISH 高血压治疗的目的 最大程度的 降低心血管疾病发病和死亡的总危险 这需要治疗已升高的血压及所有已明确的可逆危险因素 . Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. ？ “SELECT”-优化治疗 如何治疗血压及逆转可能的危险因素达到 最大限度降低死亡和心血管事件 Smooth Reduction-平稳降压平稳降压 S 如何理解 平稳降压 平稳降压 主要指 (1)24小时控制血压平稳下降， 减少血压波动即变异， (2)抑制血压的晨峰现象， 以降低心血管事件。 动态血压 研显示平稳降压与波动性降压对靶器官 的保护不同， 24小时平稳降压能更好逆转左心室肥 厚即保护靶器官。 血压变异 指一定时间内血压波动程度，它独立于 平均血压能加重靶器官损害，明显增加心脑血管病 的发生率和死亡率， 降压平稳性指标平滑指数降压平稳性指标平滑指数 (SI) Parat et al, J Hypertension 1998. SI= H / SD = 3.7 H =8.6 SD = 2.3 （ 24h血压变化均值） （ 24h血压变化的离散程度） 给药后时间 BP (mmHg) 平滑指数 (SI)的定义，是给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值。 选择降压药物 要平稳降压和控制晨峰现象选择降压药物，血药浓度谷 - 峰比大于 50且有较高平滑指数的降压药物，以控制服药后 18-24小时的血压水平。现有的长效 CCB和 ACEI(如洛汀新 )、 ARB、长效 受体阻滞剂都可使用。 更改服药时间，早晨服药为临睡前亦是实用方法。 为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物，如短效 硝苯吡啶片。 洛汀新 24小时动态血压趋势图 洛汀新 临床协作组 临床验证总结报告 洛汀新 谷 /峰比值 :收缩压 69.6% Early Reduction-早期降压早期降压 E 高血压患者早期降压达到靶目标对改善预后有重要意义 Number at risk Amlodipine 7,596 7,469 7,424 7,2677,117 6,7726,955 6,576 5,9593,725 1,4746,391 Valsartan 7,649 7,459 7,407 7,2507,085 6,7326,906 6,536 5,9113,765 1,4746,349 Reproduced from The Lancet, 363, Julius et al. pp. 202231 Copyright 2004, with permission from Elsevier Time (months) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Proportion of patients with first event (%) Valsartan-based regimen Amlodipine-based regimen HR = 1.03; 95% CI =0.941.14; p=0.49 14 12 10 8 6 4 2 0 Rate of Cardiac Events Similar for Valsartan and Amlodipine: VALUE VALUE = Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation 血压 数值并不能决定一切 早期降压要考虑正常高值 (高血压前期的干预，研 究显示成人高血压界定为 140/90mmHg是人为的 )， 正常高值 120-139/80-89mmHg即增加心血管病风险 ，现有指南主张生活方式干预 最近 ESH2007高血压指南中已提出含并危险因素者 即使 120-139/80-89mmHg血压的患者亦应药物干预。 正常高值 (高血压前期 )患病率 美国 (Med Sci:Monit,2005;11(R403-09 )31% 年龄较正：男 39% ，女 23.1%) 中国黑龙江。一项研究患病率 47%，男 51.2%,女 42.6%(Cir J 2007,71:550-53) 高血压前期风险 Framingham 研究 (JAMA 2002;287:1003-1010) 高血压前期进展为临床高血压易患因素多，包括内皮功能异常 ，小动脉壁增厚，血管收缩增强，交感及 RAAS激活等。 4年后进展 为高血压比例为 49.5%（ 95%CI 42.6% 56.4%）显著高于理想高血 压人群 25.5%， 95%CI 20.4%- 31.4% 75岁以上高血压前期患者研究 (Hyertention 2000;35:544-49)进展 为高血压 90% 发生心血管事件风险增加 1.8倍 772例例 30 65岁，血压岁，血压 130 139/89 mm Hg ，采用药物坎地沙坦，采用药物坎地沙坦 16 mg/d(391例例 )与安慰剂组与安慰剂组 (381例例 )对照，治疗对照，治疗 2年，停药后观察年，停药后观察 2年。年。 结果结果 2年血压升高年血压升高 2.0/1.1 mm Hg。 2年高血压发生率药物组年高血压发生率药物组 13.6， 安慰剂安慰剂 组组 40.4， 相对危险减少相对危险减少 66 (RR 0.34, P=0.001),4年时高血压发生年时高血压发生 率率 53.2比比 63.0， (RR 0.84， P=0.007)；严重不良事件药物组；严重不良事件药物组 3.5，安慰，安慰 剂组剂组 5.9 表明表明 4年内约有年内约有 2/3血压为正常高值血压为正常高值 (或称高血压前期或称高血压前期 )患者患者 发展成高血压发展成高血压 ， 2年年 内只需治疗内只需治疗 4例高血压前期患者就能预防例高血压前期患者就能预防 1例发展成高血压例发展成高血压 美国美国 TROPH研究研究 Long-Term Reduction-长期降压长期降压 L 长期性的重要性 高血压治疗的长期性要有足够重视，只有长期治 疗达到靶目标值 才能显著减少脑卒中、心肌梗死 及其他相关的心血管事件， 持续时间越长，心血管 事件越低，心血管危险越低。 大规模临床试验，不论荟萃分析 (BPLTCC)，降压 药物与安慰剂对比，或新药 (ACEI或 ARB,CCB与老药 利尿剂、 受体阻滞剂 )可见到 经历几年才有显著 降低心脑血管事件及死亡。 Effective Reduction-有效降压有效降压 E Cumulative Incidence of Cardiovascular Events in Men Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297. Cumulative Incidence (%) Time (y) High-normal Normal Optimal 2mmHg = 710% the Risk of CVD Events Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years 2 mmHg decrease in mean SBP 10% reduction in risk of stroke mortality 7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality Lewington et al. Lancet 2002;360:190313 降到多低？ 高血压的界定是人为的， 心血管危险与血压之间的 相互关系是成连续性的，并无较低的阈值 。 有效降压治疗的目标应当达到患者 能耐受的最大限 度的血压下降 ，取得最大程度的减少心血管危险。 不断增加的证据说明，危险下降的主要决定因素是 达到的血压水平，即 靶目标值 。 高血压患者由于其血压级别含并危险因素多少，有 无靶器官损害，伴随心血管病及肾脏损害，评估总危 险，分为低危、中危、高危极高危。 Combination Therapy-联合治疗联合治疗 C 哪些患者需要联合治疗？ 绝大部分高血压患者 级 (BP160/100mmHg)以上 即使 级高血压合并 3项危险因素或已有靶器官损 害，或同时有糖尿病，或伴有临床心血管病的高危 / 极高危患者 老年高血压，收缩期高血压患者 超过目标血压 20/10mmHg的患者 Average no. of antihypertensive medications 1 2 3 4 Multiple Antihypertensive Agents are Needed to Reach BP Goal Trial (SBP achieved) Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S8. Copyright 2004, with permission from Elsevier; Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906 ASCOT-BPLA (136.9 mmHg) ALLHAT (138 mmHg) IDNT (138 mmHg) RENAAL (141 mmHg) UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg) MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) AASK (128 mmHg) 受体阻滞剂由于缺乏大规模循证医学试验的证据已不在推荐之列 。 ESH/ESC2007年指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不宜 应用。 噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联用可防噻嗪类引起低血钾及预防猝死 ，预防葡萄糖耐受不良及减少糖尿病引起低血钾。 ACEI与 ARB的联合可能降压更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿， 并可改善心力衰竭，但 2种组合的优势尚需更多证据。 推荐的优化联合为钙拮抗剂联合 ACEI，或 ARB,或 - 阻滞剂，实线代 表普通高血压人群首选的联合用药。 哪些降压药物联合属于优化方案？ 联合治疗对严重收缩期高血压患 者收缩压的效果 :SELECT-COMB 研究 Neutel JM, Smith DH, Weber MA J Clin Hypertens. 2005;7:641-646 联合治疗血压下降显著 意向治疗人群 24小时动态血压监测收缩压 /舒张压距基线的变化 联合治疗对比氨氯地平及洛汀新 单药治疗 P1g/24小时 ，血压 则为 125/75 mmHg更佳 。 调脂药物 有确诊心血管病或 2型糖尿病患者应考虑他汀疗法 使血浆 TC及 LDL-C分别降到 50岁，血清肌酐程度轻度升高或有一项高心血管危险都应 服阿司匹林 ，但为了避免脑出血的危险，应在血压控制后加 服抗血小板治疗。 血糖控制 ：有效血糖控制在高血压及糖尿病患者极为重要 ，这种病人饮食控制及药物治疗糖尿病应将 空腹血糖 6.1mmol/L(108mg/dl)糖化血红蛋白 (HbA1c)6.5%(至少应 7.0%). 降压与降脂药物联合治疗高血压病伴有高胆固醇症病人的 大型随机对照研究 ASCOT试验，是较全面控制高血压及多 个有关心血管危险因素的典型。 小 结 随着循证医学的不断发展与完善，对高血压病及伴随危险因 素与伴随疾病的研究，需将 高血压病发生心血管事件及死亡的 风险作危险评估 ，区分低危、中危、高危及极高危。 治疗策略上高举明灯，控制总危险 ，不仅控制高血压本身而 是要逆转所有的危险因素，即控制总危险的策略是降低心血管 事件及死亡的关键。 但 循证医学是群体治疗，临床实践中治疗病人是个体治疗 ， 患者 千变万化 差异很大且随时间所变化，很多病人不符合循征 临