2017版老年人健康管理服务规范

老年人健康管理服务规范（ 2017版） 老年人群健康状况特点：老年人群健康状况特点： 健康状态高度不均一 将老年人作为重点人群单列管理 不同于青壮年，有自身特点 各器官功能衰弱 慢性病并 发 症高 发阶 段 恶 性 肿 瘤高 发阶 段 功能降低、健康 风险 增高、患病率增 加、残障率高、医 疗费 用高等特点 改 变 老年健康的 传统观 念 挖掘老年健康正性因素 2015年 WHO全球老年健康报告 老年健康状 态 不是随机 产 生的，很大程度上取决于 自然社会 环 境 -不受个人能力控制 个人生活方式 -可干 预 性 老年 疾病 老年 失能、依 赖 老年 负 担增加 WHO研究 结 果提示 ：人的寿命 60%取决 于自己， 15%取决于 遗传 ， 10%是社会因 素， 8%是医 疗 条件 ， 7%是 环 境因素。 健康老龄化 维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程 健康管理是实现健康老龄化的有效途径 老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平 保障生活质量 一、服一、服 务务 对对 象象 二、服二、服 务务 内内 容容 三、服三、服 务务 流流 程程 四、服四、服 务务 要要 求求 五、工五、工 作作 指指 标标 六、附六、附 件件 老年人健康管理主要内容及新版调整 一、服务对象（不变） 辖区内 65岁及以上常住居民 加强宣传落实 惠及更多的老年人 2011版 2017版 每年为老年人提供 1次健康管理服务，包括生活方式和健康 状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状 态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮 酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和 生活自理能力等情况。 （二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体 重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体 格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判 断。 （三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草 转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐 和 血尿素氮 ）、空腹血糖、 血脂 和心电图检测。 （四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和 2型糖尿病等患者 纳入 相 应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒 措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 每年为老年人提供 1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、 体格检查、辅助检查和健康指导。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了 解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症 状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰 围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口 腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、 血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和 血尿素 ）、空腹 血糖、 血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高 密度脂蛋白胆固醇） 、心电图和 腹部 B超（肝胆胰脾） 检查。 （四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和 2型糖尿病等患者 同时开展 相应的慢 性病患者健康管理。 2.对患有其他疾病的 (非高血压或糖尿病 )，应及时治疗或转 诊。 3.对发现有异常的老年人建议定期复查 或向上级医疗机构转诊 。 4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外 伤害预防和自救、 认知和情感 等健康指导。 5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 二、服务内容 三、服务流程 原顺序： 231 四、服务要求（未调整） （一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当 具备服务内 容所需的基本设备和条件 。 （二） 加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息 变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务 。 （三） 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案 。具体内容详见 居民健康档 案管理服务规范 健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康 管理服务可作为一次随访服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。 五、 “ 考核指标 ” “ 工作指标 ” 2011版 2017版 （一）老年人健康管理率接受健康管理人数 / 年内辖区内 65岁及以上常住居民数 100。 （二）健康体检表完整率抽查填写完整的健 康体检表数 /抽查的健康体检表数 100。 老年人健康管理率 年内接受健康管理人数 /年内 辖区内 65岁及以上常住居民数 100。 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了 健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。 老年人健康查体老年人健康查体 老年人健康管理老年人健康管理 查体只是健康管理的一部分查体只是健康管理的一部分 注意把握老年人注意把握老年人 健康管理质量健康管理质量 几点提示几点提示 评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分 程度等级程度等级 可自理可自理 轻度依赖轻度依赖 中度依赖中度依赖 不能自理不能自理 判断判断 评分评分 （ 1）进餐：使用餐具将）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞咽饭菜送入口、咀嚼、吞咽 等活动等活动 独立完成独立完成 需要协助，如切需要协助，如切 碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 0 3 5 （ 2）梳洗：梳头、洗）梳洗：梳头、洗 脸、刷牙、剃须洗澡等活脸、刷牙、剃须洗澡等活 动动 独立完成独立完成 能独立地洗能独立地洗 头、梳头、洗头、梳头、洗 脸、刷牙、剃脸、刷牙、剃 须等；洗澡需须等；洗澡需 要协助要协助 在协助下和适当在协助下和适当 的时间内，能完的时间内，能完 成部分梳洗活动成部分梳洗活动 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 1 3 7 （ 3）穿衣：穿衣裤、袜）穿衣：穿衣裤、袜 子、鞋子等活动子、鞋子等活动 独立完成独立完成 需要协助，在适需要协助，在适 当的时间内完成当的时间内完成 部分穿衣部分穿衣 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 0 3 5 （ 4）如厕：小便、大便）如厕：小便、大便 等活动及自控等活动及自控 不需协助不需协助 ，可自控，可自控 偶尔失禁，但偶尔失禁，但 基本上能如厕基本上能如厕 或使用便具或使用便具 经常失禁，在很经常失禁，在很 多提示和协助下多提示和协助下 尚能如厕或使用尚能如厕或使用 便具便具 完全失禁，完全失禁， 完全需要帮完全需要帮 助助 评分评分 0 1 5 10 （ 5）活动：站立、室内）活动：站立、室内 行走、上下楼梯、户外活行走、上下楼梯、户外活 动动 独立完成独立完成 所有活动所有活动 借助较小的外借助较小的外 力或辅助装置力或辅助装置 能完成站立、能完成站立、 行走、上下楼行走、上下楼 梯等梯等 借助较大的外力借助较大的外力 才能完成站立、才能完成站立、 行走，不能上下行走，不能上下 楼梯楼梯 卧床不起，卧床不起， 活动完全需活动完全需 要帮助要帮助 评分评分 0 1 5 10 总评分总评分 老年人生活自理能力评估表 根据下表中 5个方面进行评估 将各方面判断评分汇总填入体 检表 0 3分者为可自理； 4 8分者为轻度依赖； 9 18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。 建议：在表头自行添加评估时 间、姓名、编号。 六、附件 :老年人生活自理能力评估表 (未调整 ) 体检表 未调整 ： “ 症状 ” 、 “ 一般状况 ” 、 “ 生活方式 ” 、 “ 现存主要健康问题 ” 、 “ 住院及治疗情况 ” 、 “ 主要用 药情况 ” 、 “ 非免疫规划预防接种史 ” 、 “ 健康评价 ” 、 “ 健康指导 ” 去掉 “ 中医体质辨识 ” 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 (假牙 ) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 / 体检表 2011版 2017版 脏器功能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 (假牙 ) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 体检表 2011版 2017版 查体、辅助检查 足背动脉搏动 1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 肾功能 * 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L B 超 * 1正常 2异常 足背动脉搏动 * 1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 肾功能 * 血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L B 超 * 腹部 B超 1正常 2异常 其他 1正常 2异常 体检表 2011版 2017版 危险因素控制 危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他 危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 Kg） 6建议接种疫苗 7其他 填表说明 2011版 2017版 4.生活方式 吸烟情况： “从不吸烟者 ”不必填写 “日吸烟量 ”、 “开始吸烟年龄 ”、 “戒烟年龄 ”等。 饮酒情况： “从不饮酒者 ”不必填写其他有关饮酒情况项目。 “日饮酒量 ”应折合相当于白酒 “两 ”。白酒 1两折合葡萄酒 4两、黄酒半斤、啤酒 1瓶、果酒 4两 。 吸烟情况： “从不吸烟者 ”不必填写 “日吸烟量 ”、 “开始吸烟年龄 ”、 “戒烟年龄 ”等， 已戒烟者填写戒烟 前相关情况 。 饮酒情况： “从不饮酒者 ”不必填写其他有关饮酒情况项目， 已戒酒者填写戒酒前相关情况 ， “日饮 酒量 ”折合成白酒量。（啤酒 /10=白酒量，红酒 /4=白酒量，黄酒 /5=白酒量） 。 填表说明 2011版 2017版 5.脏器功能 视力： 填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视 力。 听力： 在被检查者耳旁轻声耳语 “你叫什么姓名 ”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外） ，判断被检查者听力状况。 运动功能： 请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部 ”、 “捡起这支笔 ”、 “从椅子上站起，行走几步 ，转身，坐下。 ”判断被检查者运动功能。 视力： 填写采用对数视力表测量后的具体数值 （五分记录）， 对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼 镜测量矫正视力。 听力： 在被检查者耳旁轻声耳语 “你叫什么名字 ”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外） ，判断被检查者听力状况。 运动功能： 请被检查者完成以下动作： “两手摸后脑勺 ”、 “捡起这支笔 ”、 “从椅子上站起，走几步， 转身，坐下。 ”判断被检查者运动功能。 填表说明 7.辅助检查 2011版 2017版 大便潜血、肝功能、肾功能、胸部 X线片、 B超检查结果若有异常，请具体描述 异常结果。其中 B超写明检查的部位。 大便潜血、肝功能、肾功能、胸部 X线片、 B超检查结果若有异常，请具体描述异常 结果。其中 B超写明检查的部位。 65岁及以上老年人腹部 B超为免费检查项目 。 填表说明 8.现存主要健康问题 2011版 2017版 指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内 容老年人健康管理年度体检时不需填写）。 指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。 若有高血压、 糖尿病等现患疾病或者新增的疾病 需同时 填写在个人基本信息表既往史一栏 。 填表说明 10.主要用药情况 2011版 2017版 主要用药情况 （老年人健康管理年度体检时不需填写 “服药依从性 ”一栏） ：对长期服 药的慢性病患者了解其最近 1年内的主要用药情况， 西药填写化学名（通用名）而非 商品名 ，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指 在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的 依从情况， “规律 ”为按医嘱服药， “间断 ”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药 ”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近 1年内的主要用药情况， 西药填 写化学名及商品名 ，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写， 用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次 ，每次 5mg等 。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或 天。服药依从性是指对此药的依从情况， “规律 ”为按医嘱服药， “间断 ”为未按医嘱服 药，频次或数量不足， “不服药 ”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 填表说明 新增 12.13. 12健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异 常，填写具体异常情况，包括 高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心 理的异常情况 。 13健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等 重点人群定期随访和健康体检。 减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况， 制定下次体检之前需要减重的目标值 。 2017版 VS 2011版 辅助检查中明确血脂四项和腹部 B超，修订 “ 血尿素氮 ” 为 “ 血尿素 ” 服务流程、健康指导内容更加完善 “ 考核指标 ” 修订为 “ 工作指标 ” ： 2个指标变为 1个 体检表中去掉 “ 中医体质辨识 ” 部分 “ 填表说明 ” 部分的相应修订 一、体检与管理一、体检与管理 二、体检内容二、体检内容 三、体检表填写三、体检表填写 四、案例说明四、案例说明 相关说明与提示 健康体检工作要求： 全、准、实 1、全面 项目不遗漏 2、准确 数据准确 3、真实 数据真实 健康管理的基础 做好服务的第一步 一、体检与管理 健康体检 健康评估 健康指导 （ 信息采集） （发现风险） （告知、警示、干预） 预防疾病损伤 促进健康 一、体检与管理 降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力 延缓疾病发生发展 降低失能率 伤残率 死亡率 提高生活质量 健康管理工作质量 第一步 认真做好健康体检 采集全面准确健康数据 第二步 综合评估 第三步 个性化指导 以 老年人 为中心， 综合、连续、系统 的健康管理服务 二、体检内容 二、体检内容 -不带 *的均为必做项目，带 *的有 10项必做： 1.老年人健康状态自我评估 * 2.老年人生活自理能力自我评估 *（附评估表和总得分） 3.血常规 * 4.尿常规 * 5.空腹血糖 * 6.血脂 *（ 总胆固醇 、 甘油三酯 、 血清低密度脂蛋白胆固 醇 、 血清高密度脂蛋白胆固醇 ） 7.肝功能 *（ 血清谷丙转氨酶 、 血清谷草转氨酶 、 总胆红素 ） 8.肾功能 *（ 血清肌酐 、 血尿素 ） 9.心电图 * 10.腹部 B超（肝胆脾胰 4脏器） 三、体检表填写相关提示 不要空项！错项！不要有逻辑性错误，注意前后一致！ 1.症状： 仔细询问，和老年人身体状态相结合。 2.一般状况 血压测量：双侧！ 老年人生活自理能力自我评估：有评估表及总得分 脉率和心率结合 3. 生活方式 吸烟、饮酒情况：已戒烟者填写戒烟前相关情况（多问一句！） 4. 查体 足背动脉搏动：糖尿病患者必填！ 注意心律齐不齐，和心电图单对照下 三、体检表填写相关提示 5.辅助检查 空腹血糖！ 肾功 2项、肝功 3项、血脂 4项 腹部 B超 4个脏器 6.现存主要健康问题 高血压、糖尿病勿漏填！ 7.主要用药情况 药物名称写化学名及商品名（ 2个都要填！） 用法、用量、依从性参考医嘱 三、体检表填写相关提示 8.健康评价：包括疾病及体检发现的异常结果 新发疾病：从上次建档或体检到本次体检中，发现明确诊断的 疾病。注意与 “ 现存主要健康问题 ” 及 “ 既往史 ” 描述一致； 原有疾病控制不好：如血压 /血糖控制不满意、出现新的并发症 或原有并发症加重，注意与同期随访表相关内容一致； 体检发现的异常结果：体格检查、辅助检查（ 有临床意义） 生活方式：锻炼、饮食等 生活自理能力：轻度、中度依赖或不能自理 情感筛查异常 ：选做项目 异常结果需告知本人，必要时与临床医生沟通 三、体检表填写相关提示 9.健康指导 既往在管的高血压、糖尿病患者继续纳入管理； 新发现明确诊断的原发性高血压、 2型糖尿病患者需纳入慢性病患者管 理； 体检首次发现血压、血糖偏高，未明确诊断者，应建议复查； 体检发现的各类异常结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊 三、体检表填写相关提示 10.危险因控制： 主要针对不良生活方式、超重肥胖等提出控制建议 BMI 24，应指导 “ 减体重 ” 其 “ 目标值 ” 是根据居民或患者的具体情况 ，制定下次体检前需要减重的目标值， 不是理想体重，不是 X公斤 ； 吸烟者需指导 “ 戒烟 ” ； 不良饮酒应指导 “ 健康饮酒 ” ； 以荤食为主，或嗜盐、嗜糖、嗜油者，应指导 “ 饮食 ” ； 不能每天锻炼者（特殊情况除外），应指导 “ 锻炼 ” 预防接种视具体情况而定； 腹型肥胖应在 “ 其它 ” 项内指导 “ 减腰围 ” 预约下