痿证教学查房

痿证 外科 ICU n 了解痿证的概念及特征 n 熟悉痿证的病因病机 n 掌握痿证诊断要点及鉴别诊断 n 掌握痿证的辩证论治 n 了解 “治痿独取阳明 ”内涵 n 了解痿证转归预后、调护及康复措施 目的要求 n 指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运 动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以 下肢痿弱较为常见，上肢亦可见，也称 “痿 蹙（ c ） ”。 n 痿：指 “软缩病 “、 “软化病 “。本义 :肌肉软化 。 n 蹙：有紧迫、皱，收缩、局促不安之意。 概述 定义 n 内经 对本病论述颇详，阐述了痿证的病因病 机、病证分类及治疗原则。 素问 痿论 提出 “治痿独取阳明 ”的基本原 则，其理论依据是： “阳明者，五脏六腑之海，主 润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。 ”冲、任、督、 带脉皆络合于阳明，故 “阳明虚则宗筋纵，带脉不 引，故足痿不用也。 ” “独取阳明 ”成为指导临床治疗痿证的重要原则 。 源流 n 隋唐至北宋时期，将痿列入风门，较少进 行专题讨论。直到金元，张子和 儒门事 亲 风痹痿厥近世差互说 把风、痹、厥 与痿证进行了鉴别。 n 朱丹溪承张子和之说，力纠 “ 风痿混同 ” 之弊，提出了 “ 泻南补北 ” 的治疗原则， 在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、 瘀血之别，对后世影响颇深。 n 明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。 n 根据本病的临床表现，西医学中多发性神 经炎、运动神经元疾病、 脊髓病变、 重症 肌无力、周期性麻痹、线粒体脑肌病等表 现为 肢体痿软无力，不能随意运动 者，均 可参照本节辨证论治。 范围 形成的原因颇为复杂。 外感 温热毒邪 ， 内伤 情志、饮食劳倦、先天不足、久病 体虚、跌打损伤以及接触神经毒性药物等 ，均可致使 五脏受损，精津不足，气血亏 耗，肌肉筋脉失养，而发为痿证 。 病因病机 感受温毒 湿热浸淫 饮食毒物所伤 久病体虚 跌仆瘀阻 五脏受损 精津不足 气血亏耗 肌肉经脉失养 痿证 病变部位 筋脉肌肉，但根柢在于五脏虚损 。 五脏病变，皆能致痿。 n 本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不 少见。 n 外感 温邪、湿热所致者，病初阴津耗伤不 甚，邪热偏重，故属实证；但久延肺胃津 伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实 夹杂。 内伤 致病，脾胃虚弱，肝肾亏损， 病久不已，气血阴精亏耗，则以虚证为主 ，但可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现本 虚标实之候。 n 故临床常呈现因实致虚、因虚致实和虚实 错杂的复杂病机。 n 1肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧 ，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩 。 n 2由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声嘶低 喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。 n 3部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人 有神经毒性药物接触史或家族遗传史。 诊查要点 诊断依据 痿证与偏枯 偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病 见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩 、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪 是由于中风而致，二者临床不难鉴别。 病证鉴别 1 痿证与痹证 痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运 动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯 萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均 有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予 鉴别。 2 痿证与虚劳 虚劳多见神疲体倦，心悸气短，面容憔 悴，自汗盗汗，或五心烦热，或畏寒肢冷， 脉虚无力等症，而肢体活动尚可，若病程较 长，久虚不复，症状可逐渐如重，也可以出 现肢体行动不能症状。 3 痿证与西医学中神经肌肉系统的许多疾病有 关。 n 血清学检查， AST、 ALT、 LDH等 n 脑脊液检查、肌电图检查、肌肉活组织检 查等 n CT、 MRI等 n 病史 相关检查 n 重在辨脏腑病位，审标本虚实。 n 虚证宜扶正补虚为主，实证宜祛邪和络为 主，虚实兼夹者，又当兼顾之。 辩证论治 辩证要点 治疗原则 n 主证： 发病急，病起发热，或热后突然出现肢体 软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心 烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛 ，大便干爆。舌质红，苔黄，脉细数。 n 证机概要 ： 肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。 n 治法： 清热润燥，养阴生津。 n 代表方： 清燥救肺汤加减。 本方有清热润燥，养阴宣肺作用，适用于温 燥伤肺，气阴两伤之证。 证治分类 肺热津伤 n 主证： 起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力 ，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻 木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷 ，小便赤涩热痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或 滑数。 n 证机概要： 湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻。 n 治法： 清热利湿，通利经脉。 n 代表方： 加味二妙散加减。 本方清利湿热，补肾通脉，用于湿热内盛， 兼见虚火之痿证。 湿热浸淫 n 主证： 起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲 肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色咣 白或萎黄无华，面浮。舌淡苔薄白，脉细弱。 n 证机概要： 脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋 脉失养。 n 治法： 补中益气，健脾升清。 n 代表方： 参苓白术散合补中益气汤加减。 本方健脾益气利湿，用于脾胃虚弱，健运失 常，水湿内盛者；补中益气汤健脾益气养血，用 于脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚者。 脾胃虚弱 n 主证： 起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢 明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿 胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳呜，舌咽干燥，遗精 或遗尿，或妇女月经不调。舌红少苔，脉细数。 n 证机概要： 肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。 n 治法： 补益肝肾，滋阴清热。 n 代表方： 虎潜丸加减。 本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴 亏有热之痿证。 肝肾亏损 n 主证： 久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻 木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛 不适。舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑 ，脉细涩。 n 病机概要： 气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。 n 治法： 益气养营，活血行瘀。 n 代表方： 圣愈汤合补阳还五汤加减。 本方益气养血，用于气血亏虚，血行滞涩， 经脉失养证；补阳还五汤补气活血通络，用于气 虚无力推动血行，经脉瘀阻证。 脉络瘀阻 1.含义： 阳明即 足阳 明胃经 ， “治痿独取 阳明 “是强调脾胃在 治疗痿证中的作用。 治痿独取阳明 2.释义 n 由于 “胃为水谷之海 “、气血生化之源， “阳明多气 多血 “( 灵枢。九针论 )，脾主运化，胃主受纳 ，脾胃将饮食水谷化生为水谷精微，并藉心肺之 气将水谷精微布散全身，润泽肌肤、滑利关节、 充养筋脉。 “食气入胃，浊气归心，淫精于脉， 饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精 ，上归于肺 “( 素问。经脉别论 )。指出筋脉、 肌肉、四肢、百骸皆赖 五脏 精气以充养，而五脏 精气津液皆源于脾胃。 n 故 素问。痿论 曰 :“阳明者，五脏六腑之 海，主润宗筋，宗筋主 束骨 而利关节也。 “ 宗筋，指众筋汇聚之处，又泛指全身的筋 膜， 素问。五脏生成 云 :“诸筋者，皆属 于节。 “宗筋具有约束骨骼、主司关节运动 的作用。由于 “阳明多气多血 “( 灵枢。九 针论 )，故阳明充盛，气血充足，筋脉得 以濡养，则筋脉柔软，关节滑利，运动灵 活。 n 而阳明胃的功能又与脾的运化密不可分， 如 素问。太阴明论 所言 :“四肢皆禀气于 胃而不得至经，必因于脾有得禀也。今 脾 病 不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气 ，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气 以生，故不用焉。 ”因此，脾胃亏虚，气血 不足，则宗筋失养，纵缓不收，而见肌肉 、关节痿弱不用。 治痿独取阳明 -针灸取穴？ n ？ n 居住环境的选择，避居湿地 n 长期卧床者，预防坠积性肺炎、褥疮、尿 路感染 n 适当锻炼 n 注意精神饮食调养 预防调护 n 痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。 n 病因有外感与内伤两类。 n 本病以虚为本，或虚实错杂。本病以虚为本，或虚实错杂 。 n 临床虽以肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏损、瘀 阻络脉等证型常见，但各种证型之间常相互关联。 n 如感受温热及湿热致痿，迁延日久可导致肝肾亏损；肝肾 亏损，亦可阴损及阳，出现阳虚证候；经络是气血运行的 通道，痿证日久，影响气血正常运行，经络瘀滞，使筋脉 更失其濡养，而关节不利，肌肉萎缩明显。 结语 n 临床治疗时要结合标本虚实传变，