中心静脉置管术（2）课件

中心静脉穿刺术 解剖 n 中心静脉是距心脏较近的大静脉，主要 指双侧的颈内静脉及锁骨下静脉。 适应症 n 1. 体外循环下各种心血管手术。 n 2. 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体 外循环手术。 n 3. 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病 人的抢救。 n 4.需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗。 n 5.经静脉放置临时或永久 心脏起搏器 。 n 6.持续性 血液滤过 。 绝对禁忌证 n 穿刺静脉局部感染、 血栓形成 。 相对禁忌证： n 凝血功能障碍。 并发症 n 1感染：皮肤未经严格消毒、无严格 无菌操作 ； n 2 心律失常 ：导管插入过深，其顶端会进入右房或 右室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常； n 3血管损伤：导管的硬度、导管顶端在血管腔内的 位置及穿刺部位是影响血管损伤的重要因素。左颈内 静脉和颈外静脉内的导管容易引起血管破裂； n 4空气拴塞：导管连接不紧密或导管撤除后造成空 气拴塞的主要原因。可让病人左侧卧位，用导管将气 泡从右室抽出； n 5血栓形成：仅占 3% 血栓的发生率与导管留置的时 间有关。（为预防肝素盐水冲管） 穿刺时病人的体位： n 体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕 、穿刺侧略高。（有助于锁骨展开上移 ，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与 锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血 管向后，在筋膜的牵拉下，锁骨下静脉 向随同锁骨向前移动，这样就为我们穿 刺锁骨下静脉提供了良好的位置。 ） 体位 消毒范围 一、锁骨下静脉穿刺技术 n 穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路 2种。 n 1锁骨下路 n (1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高 1525，以提 高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而 使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛 骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下 静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静 脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人 颈内静脉。 n (2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第 1 肋骨相交处，即锁骨中 1/3与外 1/3交界处，锁骨下缘 12cm处， 也可怕锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点 可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内 1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针。 n n (3)操作步骤 n 术野常规消毒、铺巾。 n 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头 与皮肤呈 3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨 上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽 动针筒使管内形成负压，一般进针 4cm可抽到回血 (深 度与患者的体形有关 )。如果以此方向进针已达 45cm 时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下 动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程 申仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使 针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。 n n 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针 置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨 下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进 0.10.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持 斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管 端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引人中心静脉后 退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅， 说明管端位于静脉内。插管深度：左侧一般不宜超过 l5cm，右侧一般不宜超过 l2cm，以能进人上腔静脉为 宜。 n 取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管 ，敷贴覆盖穿刺部位。 2.锁骨上路 n (1)体位：同锁骨下路。 n (2)穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁 骨上缘约 1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在 左侧穿刺容易损伤胸导管。 n (3)进针方法：穿刺针与身体正中线呈 45角，与冠 状面保持水平或稍向前呈 15角，针尖指向胸锁关节 ；缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针 23cm 即可进人锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后 穿刺针由原来的方向变为水平飞，以使穿刺针与静脉 的走向一致。 n (4)基本操作：同锁骨下路。 n 二、颈内静脉穿刺术 n 颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、 后路 3种。 n 1前路 n (1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰 使颈部充分仲展，面部略转向对侧。 n (2)穿刺点及进针：操作者以左手示指和申指在中线 旁开 3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨 上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉 ，在颈总动脉外缘约 0.5处进针，针干与皮肤呈 3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内 1/3交 界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误人颈总 动脉。 2中路 n (1)体位：同前路。 n (2)穿刺点与迸针：锁骨与胸锁乳突肌的锁 骨买和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静 脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨 上缘 35cm，进针时针干与皮肤呈 30角，与 中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将 针尖退至皮下，再向外倾斜 10左右，指向胸 锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床 上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触 及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此 处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 3后路 n (1)体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对 侧。 n (2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘 中、下 1/3的交点或在锁骨上缘 35cm处作为进 针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面 略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌 的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内 侧深人，以免损伤颈总动脉。 三、股静脉穿刺术 n 1体位 病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高， 髓关节伸直并稍外展外旋。 n 2穿刺点选择 穿刺点选在铬前上棘与耻骨结节连 线的中、内段交界点下方 23cm处，股动脉搏动处的 内侧 0.51.0cm。 n 3.进针方法 右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上 ，针体与皮肤成 3045。 n 角。肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般 进针深度 25cm。持续负压。见到回血后再作微调。 宜再稍进或退一点。同时下压针柄 1020，以确保导 丝顺利进入。 n 4基本操作 同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。 锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、 穿刺方向、穿刺时角度 n 教材上说此点是锁骨中点侧方 1cm（中点的外 侧方尽可能离锁骨远一些），这样能使进针的 角度平，因为动脉及肺尖后移，尽