医学影像检查之诸民事法律问题初探.docx

医学影像检查之诸民事法律问题初探 【摘要】医学技术的进步已深刻影响着整个医疗活动。作 为重要的医疗检查、诊断手段，医学影像检查在医疗 活动中所起作用 El 益重要。然而，医学影像检查的结 果受制于多方面的因素，如医学影像检查仪器的性能、影 像科室 医、技师的技术诊断水平以及就诊者本身生理病理状 况等因素都会影响到医学影像检查结果的客观准确性。在 我国 医患关系紧张的当前，因医学影像检查引起的民事纠 纷逐年增多而法学界少有结合医学影像学知识作探讨文章， 笔 者结合医学影像学知识与民法理论，初步探讨了医疗 机构间医学影像检查结果互认、错误出生案件等医学影像 检查 行为所涉民事法律问题。 【关键词】医学影像检查；错误出生；民事责任 【中图分类号】D92216 【文献标识码】A 【文章编号】10079297(XX)04029605 Prelhrdnary Discussion on Civil Law Issues about Medical Imag ExaminationDU Feng,ZHONG Xiao-FeL De partment ofLaw,Sichuan University,Chengdu,610041 【Abstract】The advancement of medical technology has been influencing the medical activities deeplyAs an im portant means in diagnosis，the medical imaging examination plays a key role in medical activities nowadaysBut the ac curacy of result of medical imaging examination is influenced by many factors，such as the capability of medical imaging machine，the skills of radiologist，sonographer，technologist and the condition of patients and so onIn China，there are few studies on civil issues concerned with the knowledge of medical imaging examination，althou Physician-Patient Re lationship have become fray today and civil disputes caused by medical imaging exam ination ale increasing year by year As an introduction， integrating the knowledge of medical imaging exam ination and civil law， this study deals with civil questions as follows：the admit of medical imaging examination conclusion am ong hospitals and the wrongful birth 【Key Words】Medical Imaging Examination，Wrongful Birth，Civil Liability 一 、问题的缘起 人类天生具有对安全感的向往与追求。作为个 体的公民其安全感来源于对物质生活资源稳定地 掌控与精神生活之安稳状态当其可控之生活资源 遭受到侵扰时，公民的安全感一般也会同时被破坏。 在我国目前医患关系中医患双方对安全感的诉求 表现尤为强烈： 患者求助医师诊治病情概因信任 医师所在医院医疗物质条件及医师诊治水平，并由 此种信任而产生就诊安全感而医疗事故或超出医 疗技术可控范围致患者人身受损情形的存在在一 定程度上使患者就诊安全感遭受破坏。 患者就诊 安全感遭受破坏后对医方所作某些激烈反应必然破 坏医师执业安全感如去年年底新浪网报道深圳一家 医院组织医师戴钢盔上班一事即是最典型表现， 同时，还可能导致医师丧失对自身诊疗水平的信心。 如此反复过程，则使和谐医患关系受损，对医患双方 作者简介杜峰(1979 一)，男，汉族，四川绵阳，四 川大学民商法硕士研究生，西南科技大学法学院讲师，研 究方向为侵权法(医 疗领域)。Emaillenma163com：Tel：13541XX8。 医患关系的主体构成上，学界有不同主张，笔者认 为医师也属于医患关系的主体之一。另外，“患者”或 “患者方”的称呼也是 属于概括性的、约定俗成的用语。“患者”并不意味 其本身生理存在疾病，比如孕妇。在正式立法中，用“就 诊者”替代“患者”似 更准确。 导致患者安全感受破坏的因素是多方面的，包括： 患者自身对医疗风险的认识程度、医患关系整体和谐与否、 社会舆论尤其 是新闻媒体的影响等。从我国医疗改革以来，医患之 问的矛盾呈现越加恶劣的趋向，这一境况已成为影响医患 和谐关系的主 要背景。 医院全体医生护士为安全戴钢盔上班 http：newssinacomcnspXX12 25064711876752shtml 法律与医学杂志 XX 年第 14 卷(第 4 期) 主体无益，更对医疗资源在社会中的有效利用无益。 作为现代医疗诊断的重要方法，医学影像检查 在医疗活动中的作用越来越大，医师通过医学影像 检查方法诊断患者生理病理情况的活动中产生的医 疗纠纷已日渐增多，本文写作前，有关医疗民事法律 问题的研究国内著述已多，但笔者发现国内法学理 论界对现代医疗技术随着医学影像检查方法的发展 而带来的民事纠纷方面探讨少见，未至足够充分。基 于字数的限制 以及作为现代医学影像检查民事法 律问题研究系列的开端，本文分别对医学影像检查 以下几个问题进行初步讨论。 二、医疗机构间医学检验、医学影像检查结果互 认法律问题分析 XX 年 2 月，国家卫生部发出关于医疗机构 间医学检验、医学影像检查结果互认的通知(以下 简称通知)，通知第二条说明此举目的“对于合理、有 效利用卫生资源，降低患者就诊费用，简化患者就医 环节，改进医疗服务，在医疗过程中体现以人为本的 服务理念都具有重要意义。”作为全国医疗机构的行 政管理者，卫生部的通知无疑具有指导作用，其目的 也在于鼓励医方减少过度医疗行为， 但各地医疗 结构若按此通知的要求执行，却会面临诸多民事法 律问题。该通知出台近一年来，实际被医疗机构执行 的效果并不理想。 笔者认为，若同为具备优良检验检查技术和完 备影像检查仪器的医疗机构，如三级甲等医院，而且 检查的时间间隔相差不足影响临床诊断结果的作 出。考虑到患者个人、家庭的经济情况及其接收放射 线安全剂量、超声波辐照剂量等因素，医疗机构间可 以考虑互认医学检验、医学影像检查等结果，但若在 全部医疗机构间通行此规定却并非现实，且可能使 原来较为明晰的医疗行为责任复杂化，从而单方增 加互认医院的法律风险 从医学视角考虑，医疗诊断、治疗行为的实施必 须借助于医技科室的检查结果，然医学检验、医学影 像学检查结果等受医疗机构管理水平、医疗检查设 备、医技科室技师和医师的技术水平和诊断经验，甚 至于患者生理病理变化等主客观因素影响而会出现 一定偏差，表现在： 1医疗机构内部管理水平的差异使我国医疗机 构(主要是医院)有“三级十等”的差距。一般而言， 级 别越高的医院其内部管理水平相应越高。而医院内 297 部管理水平的高低直接和间接地影响到具体医疗活 动的严谨性与准确性。 2我国各医疗机构在医疗诊断水平上存在地域 分布不均和级别差异的现状。就医学影像学科室来 说，先进的医学影像检查设备价格从单台数百万的 彩色多普勒超声仪到上千万的核磁共振仪、PETCT 扫描仪等，在购买设备时就需要医院大笔资金的投 入，而仪器的管理、维护、相应软件设施的更新及设 备的换代更是不容忽视的环节，但某些一、二级医院 因资金缺乏，在仪器购买、更新上难免同三级医院存 有现实差距，由此一、二级医院影像学检查结果的精 准度就可能与三级医院有差距。即使同为影像仪器 装备水平较高级别的医院，因影像检查仪器型号、已 使用年限、性能优劣、图像后处理软件等客观因素的 不同。影像检查也可能出现不同程度的质量差异或 误差。 3医学影像学科室不像其他大部分医技科室那 样通过样本的采集、仪器的分析直接得出检查结论， 它需要检查技师与读片医师的紧密配合，任何一个 环节出现问题都可能导致最后的诊断不准确，甚至 错误。如超声波影像学检查，完全可能因为操作者的 技术水平和检查手法而产生不同的诊断结果：放射 线检查技师在参数的设置、患者体位摆放、放射性药 物剂量、图像后处理阶段等的疏忽也可能影响最终 图像的质量。 4人体生理机能和疾病都处于动态发展过程 中，病人病情的改变(恶化或好转)、检查前患者准备 情况的不同(如禁食、饮水、肠道准备等)均能使产生 的影像结果之间出现误差，故不同的检查时间也可 能出现不同的影像学征象。考虑以上列举因素，可知 医疗机构间医学检验、医学影像检查互认在医学实 践上存在相当多不易克服的困难。 从法律视角考虑，1999 年 5 月 1 日实施的中 华人民共和国执业医师法第 23 条中规定：“医师实 施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件， 必 须亲自诊查、调查。”法条在这里给医师设立了亲自 诊查、调查的作为义务。如果医师没有做必要的诊查 和其他检查只是凭借其他医疗机构的检查结果就 进行治疗，一旦因其他医疗机构的检查结果本身存 在误差或者患者生理状况改变而导致的误诊误治， 患者方请求医疗机构方承担人身损害赔偿，责任由 谁承担? 承认其他医疗机构医学影像检查结果的 医疗机构是承担单独责任还是与出具检查结果的医 “过度医疗行为”与“防卫性医疗行为”内涵大致 一致。意指医方对患者进行过多的、重复性的或者不必要 的检查。产生过度医 疗行为的原因，在医患双方彼此不信任的背景下，主 要是因为医方为尽量避免因医疗检查不到位而承担医疗过 错责任。 298 疗机构一同承担共同责任?如承担共同责任，又属于 连带责任还是按份责任? 一般来说前面所述两个或者两个以上的医疗 机构构成共同侵权，大致可能有下列情形： 1主观方面存在共同过失，其侵害行为直接结 合发生同一损害后果。出具检查结果的医疗机构因 为疏忽导致检验结果不能正确反映患者病理情况 在主观上存在过失而第二家医疗机构没有履行亲 自检查义务，仅凭前面医疗机构的检验检查结果做 出相应治疗导致误诊，主观上也存在过失。 2主观方面无共同过失其侵害行为直接结合 发生同一损害后果。 3主观上无共同故意或者共同过失但其分别 实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的 最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问 题的解释第 3 条第 1 款规定了“共同侵权行为”的 认定：“二人以上共同故意或者共同过失致人损害， 或者虽无共同故意、共同过失，但其侵害行为直接结 合发生同一损害后果的，构成共同侵权，应当依照民 法通则第 130 条规定承担连带责任。” 二人以上没有共同故意或者共同过失，但其分 别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的， 应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的 赔偿责任。”根据 XX 年的医疗事故处理条例，我 国目前医疗事故侵权案件一般适用过错推定的归责 原则如果作为被告的医疗机构无法举证本机构及 首检医疗机构检验检查结果无误，就很可能会被法 院推定诊疗行为有误。20o3 年，XX 曾经有一家“三 甲”医院(乙医院)接收了从另一家有合作关系的“三 甲”医院(甲医院)转诊的患者。患者的 CT 片上显示， 脑部占位性病变，肺部有阴影。乙医院的医师依据经 验首先推测是肺癌脑转移。而甲医院一位著名的专 家也诊断为肺癌脑转移。乙医院接诊医师依据甲医 院的 CT 片和对专家的高度信赖，即按照甲医院的 诊断对患者进行 刀治疗。治疗后患者深昏迷处于 植物状态。此时再进一步检查发现，患者脑部是脓性 囊肿(pyoeele)，而肺部病变同样也是脓肿。这是极罕 见的病变，也是典型的轻信专家诊断及外院影像检 查结果导致的误诊误治。于是患者家属将乙医院告 上法庭。法院认为乙医院的医师没有遵照执业医师 法规定，没有亲自检查病人，没有尽到医师的注意 义务，判赔 50 余万元人民币。 法律与医学杂志 XX 年第 14 卷(第 4 期) 从以上案例，可知医疗机构必须慎重对待对待 卫生部的通知，医疗机构可在条件允许的情况下互 认检查结果，比如同是医疗条件好的“三甲”医院， 整 体医疗水平差异不大，相互了解对方医学影像检查 的水平，可以根据患者的病情等因素有条件考虑互 认检查结果。而基层医院医学影像检查结果的互认 笔者认为目前条件尚不具备。 医学影像检查结果互认制也要尊重患者知情权 和自主决定权(知情选择权)。无论是政府强制(目前 大多地区相关政府部门没有强制要求)还是医疗机 构自发地实施医学影像检查结果互认，医疗机构都 有义务向患者说明医学影像检查结果互认的医疗风 险，如果患者不同意互认，应当再次检查。如患者同 意互认，医疗机构就可不再行检查。但在临床工作 中，其他医疗机构所作医学影像检查结果属于不适 宜互认的如检查时间间隔已很长而不适宜做诊断 根据而患者坚持让医疗机构采用其他医疗机构所 作医学影像检查结果，为避免医方承担法律风险医 师需要在病历上写明：“病人坚决要求采用医院 出具的检查结果处方，根据此医学影像检查结 果所作诊断，一切后果由病人自负。”并请患者方认 可签名。但此举，无疑又使人担心医方有“过度医疗 行为”的趋向。解决医方“过度医疗行为”的根本途 径 是恢复医患和谐关系基于本文目的不在为解决医 患矛盾提供理论建议，故此省略。 作为医疗机构的行政管理部门卫生部主观希 望鼓励医方减少过度医疗行为但目前在我国立法 和司法方面却欠缺与检验检查结果互认配套的法律 文件，因此，如卫生部与最高人民法院协商，就如何 解决医学检验检查结果互认导致的医疗纠纷制定一 个司法解释，明晰责任承担，才能为医疗机构贯彻 通知的精神提供相应的法律指导。 三、错误出生及妊娠终止权案件引发问题 “错误出生”案件的报道近些年见诸于多个国 家，发生在法国、德国、荷兰、加拿大、澳大利亚的 众 多“错误出生”案件，其最后的判决无一例外都引起 非常大的争议。这其中，法国的 Perruche 案件影响 较为广泛。案情大致为：一个母亲怀孕了，医师和诊 所在产前诊断中没有检查出这个孩子很可能罹患先 天性风疹后来孩子出生后证实是残疾母亲就以婴 儿的名义提起诉讼。法院在犹豫很久之后，最后判决 笔者认为，除有执照的个体医疗诊所外，一般情况 下，医师实施的具体诊疗行为属于履行职务行为，其民事 赔偿责任由聘任 医师的医疗机构承担，故这里实质是思考医疗机构的 责任承担问题。 http：wwwgenethiqueorgdoss_themedossier sl_ arret_ perrucheaccarretperruchehtm 法律与医学杂志 XX 年第 14 卷(第 4 期) 是要给母亲和孩子赔偿。 与法国 Perruche 案类似 的诉讼在我国也有发生，据笔者掌握，最近一件诉讼 发生在四川 I 彭州市。 所谓“错误出生”，一般指医师没有尽检查、告知 义务而致孕妇在不知胎儿存在较大生理缺陷或存在 生理缺陷风险的情况下选择将不健康胎儿生下来。 孕妇是否有终止妊娠的权利，要视法律的规定，世界 范围内存在禁止人工终止妊娠的法律，而在我国法 律制度下。孕妇享有终止妊娠的选择权。 因此，在 我国。胎儿在自然阴道分娩或剖腹产分娩前，孕妇都 可以决定是否终止妊娠。但医师对孕妇进行影像检 查。如依靠检查当时各种主客观条件完全可以检查 出胎儿存在先天缺陷而未向就诊孕妇说明，是否就 应承担未告知的责任? 从侵权法角度看，在“错误出生”引发的诉讼中， 需要考虑第一个是问题是缺陷婴儿的母亲有无受 损。如果胎 JLJI利出生后发现其存在先天生理缺陷， 而这种先天生理缺陷是医师在孕妇孕中检查可以检 查出来却没有检查出来，缺陷婴儿的母亲就可以请 求损害赔偿?即不健康胎儿的出生对于其生母是否 是种损害?这个问题显然不是很容易回答的，原因有 一： 1损害发生的时间难以确定。如有先天缺陷婴 儿的出生作为损害的发生，实质上只是一个勉强的 界定损害发生时间的技术手段。损害发生的实质时 间很难确定下来。 2原告受损害的利益大小难以确定。上文所提 四川彭州诉讼中。缺陷婴儿先天缺失左手掌，原告方 请求赔偿对“胎儿的医疗费、护理费、假肢费等共计 32 万元。” 但此几项费用实际并未发生。 第二个问题是损害因果关系的确定。医师进行 医学影像检查、诊断上的过错与孩子罹患先天性疾 病并无直接或者间接因果关系。虽然在我国孕妇有 299 选择是否终止妊娠的权利，并且医师检查、诊断上的 过错的确影响到孕妇是否选择终止妊娠，但医师检 查、诊断上的过错对于孕妇选择是否终止妊娠的影 响到底多大?胎儿存在生理缺陷是否必然导致孕妇 选择人工终止妊娠?孕妇作为原告，证明自己如果知 道胎儿存在生理缺陷必然选择终止妊娠，其证明难 度不小。 第三个问题就是人格尊严问题。因为某一个人 如果可以以其出生即为残疾来作为一种损害状态提 起诉讼。这就意味着。先天性残疾本身就是一种不正 常的损害状态。那就是等于说残疾人不如正常人，不 配存在。痛苦的存在还不如没有被出生，这显然是对 人格尊严的极大侮辱。从伦理上。法院如果判决支持 原告的主张，会损害到亲子关系。 从医学角度看，医疗科技进步，尤其是医学影像 学的进步。使人们可以对胎儿进行早期观察。以便提 前对胎儿健康做医学评估。对胎儿进行影像学检查 主要是通过超声波检查进行。而放射线和核磁共振 检查(MRI)一般不会用于胎儿检查中。 对胎儿进 行先天畸形的超声波检查诊断存在误差的可能性。 而造成这种误差可能性的原因既有客观医学方面的 原因，也有检查医师主观方面的原因。 客观方面。超声检查中存在的复杂的物理效应 经常在超声诊断图像中伴生。并由此可造成图像伪 差(imaging artifact)，致使医师做出错误分析。 另 外，不同的孕周、羊水的体积变化、胎儿的不同体位 也会影响医师的诊断结果，例如诊断某些遗传病需 要进行胎儿性别鉴定，但是在羊水不充足的孕周及 胎儿不适当的体位时就无法进行。即使该胎儿已达 到能够鉴定其外生殖器的孕周。 从医学影像科室医师、技师主观方面看，技师的 医学技术水平和主观疏忽也可能导致检查结果和真 实情况存在差距。医学因为本身强烈的实践性特点。 http：wwwgenethiqueorgdoss_themedossier sl_arretperrucheaccarretperruchehtm 据华西都市报)XX 年 3 月 15 13B 超说正常，宝 宝出生缺只手掌一一父母告医院剥夺了妊娠终止权，彭州 法院近 13 将审 理此案一文。医方是否履行告知义务、原告夫妇的 妊娠终止权是否受到侵犯是该案的争议焦点。 我国母婴保健法第 19 条规定：“施行终止妊 娠或者结扎手术，应当经本人同意，并签署意见。本人无 行为能力的，应当经其 监护人同意，并签署意见。”妇女权益保护法第 51 条规定：“妇女有按照国家有关规定生育子女的权利， 也有不生育的自 由”由此可以判断妇女是有选择终止妊娠的权利。 据华西都市报)XX 年 3 月 15 13B 超说正常，宝 宝出生缺只手掌一一父母告医院剥夺了妊娠终止权，彭州 法院近 13 将审 理此案一文。原文中“胎儿”应为“婴儿”之笔误， 因为胎儿在我国并非诉讼适格主体，胎儿出生前不可能发 生护理费假肢费 等费用原告主张的应为婴儿的护理费、假肢费等。 国际上超声诊断的阈值安全剂量问题目前未能得到 一致的公认标准，除非临床上有异常表现，妊娠初期(妊娠 12 周内)一般 不建议对胚芽和胎儿超声检查。参见：王纯正、徐智 章：超声诊断学，人民卫生出版社 XX 年 11 月第 2 版， 第 14 页。 参见王纯正、徐智章：超声诊断学，人民卫生 出版社 XX 年 11 月第 2 版，第 18 页。 300 使得医师即使经过数十年专业训练，面对复杂的人 体同样也会存在对病人客观生理病理状况的认识差 距。面对这种主观认识差距，社会不能苛求医师的医 学认识能力达到完美境地从而消灭这种差距，医师 是人而非神。医师认识能力与病人客观生理病理状 况间的差距通过医师一方不断实践、医学科技的提 高、国家社会增加对医疗资源的投人以及就诊者的 主动配合可以得到一定范围内的改善。 应当强调避免的是医学影像科室医师、技师主 观疏忽大意导致的误诊。医师主观疏忽大意使得超 声检查没有发现胎儿先天畸形，导致孕妇最终选择 生产在我国，这的确影响到孕妇是否终止妊娠的选 择权。 另外。不能忽视我国医疗资源地域分布上严重 不平衡，大多数县级市的医学影像检查手段和地级 城市、省会城市的差距明显。不同层次医疗机构本身 医学影像检查能力的差异和所检查项目的目的不 同，也应在判断医方承担赔偿责任上有所体现。 四、涉及医学影像检查的其他方面民事法律问题 在公民权利意识高涨的当今，医学影像检查活 动中医师的行为还可能会引起以侵犯隐私权为主的 民事法律纠纷，尤其以超声波、放射线检查为显著。 超声波检查就诊者乳腺、腹腔以及生殖器官时， 需要被检查者暴露所需检查身体部位。对被检查者 行胸、腹部 X 线摄片时，也需要患者配合移除可能 影响图像质量的金属类物件及某些不符合摄片规范 要求的衣物。这种需要暴露隐私部位的技术规范可 能会使部分性羞耻心理较重的就诊者感到别扭，尤 其是女性就诊者。而检查过程中还可能会有异性实 习医师观摩或实际操作。应对就诊者要求更换同性 别医师、技师进行检查和不允许异性实习医师观摩 的要求时。如果冷漠处理，容易使就诊者感觉人格受 轻视以及产生隐私权利受损感，进而增加发生纠纷 的风险。 然而，从医学发展角度看，医学影像检查、诊治 活动不应该过于强调检查医师、技师和就诊者性别 一致问题。在医疗机构的资源合理配置上，医疗机构 也不可能严格按就诊者性别安排同性别医师坐诊