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医疗纠纷中篡改病历相关法律责任研究 【摘要】病历是医院最常见的文书之一。在法律上，病历 也充当着重要的证据作用。在医疗纠纷中病历是一把双 刃剑，高质量的病历可以是医务人员的保护伞，反之 则会是其最大的敌人。但是在医务人员在医疗纠纷中篡改 病历的现象 并不少见。关于篡改的病历的证据作用以及对相关人 员的处理，国内外学者存在着不同的认识。 【关键词】病历；篡改；法律责任；证据 【中图分类号】D92216 【文献标识码】A 【文章编号】10079297(XX)02003705 Legal liability and forensic authentication of altering medical record in a medical malpractice ZHOU Xiaotong , CHANG Yun-feng,DENG Zhen-hua,HUANG Gui-zuo West China School ofPreclinical and Forensic medicine， Sichuan University,Chengdu 610041，Ch ina 【Abstract】 Medical record is one of the most frequent document in a health care providerAs an important evidenceit has also play a great part in the resolution of issues in nearly every branchof the law In an medical malpractice lawsuit，a medical record is just like a sword with both sides bladedA well-kept record Can protect a physician and vice versaBut the practice of altering med ical record has been an increasing problem There are some argument on how to authenticate this kind of behaviors and how to deal with those people who tempered the medical record 【Key words】Medical record，AlterationLegal duty，Evidence 随着我国医疗事故处理条例和最高人民法院 关于民事诉讼证据的若干规定等相关法律法规的 颁布以及公民法律意识维权意识的增强，病历作为证 据在各类司法鉴定及人身伤害案件的民事、刑事处理 中具有不可替代的作用。但是，医务人员篡改病历， 尤 其是在医疗纠纷发生后篡改病历的现象并不少见。本 文主要就国内外医疗纠纷中篡改病历的相关司法鉴 定及法律责任进行讨论。 一 、病历的概念 我国卫生部 XX 年发布的医疗机构病历管理规 定(卫医发XX1193 号)第 2 条规定：病历是指医务人 员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切 片等资料的总和。包括门(急)诊病历和住院病历。病 历 是以诊断、治疗疾病为目的，对就诊人员的健康情况、 患病情况、诊断方法、医务人员对疾病的分析、治疗 护 理过程和治疗效果等全面、真实、及时的记录。 新加坡医学会 fXX 年)田认为病历是由医生或 (和)其他医务人员亲自或在其指导下记录完成的关 于特定个体健康情况的信息资料。它必须包含足够的 信息，以此来“确认病人的身份，支持诊断证明医 疗 的正当性，记录医疗的过程和结果，并促进各医疗部 门间工作的连贯性”。他们认为一份完好的病历必须 能为医疗团体中的任一成员提供关于某一病人的健 康情况及继续治疗的相关信息。病历资料包括“手写 资料、电子记录、其他医疗专家的诊疗意见、实验室 报 告、放射学或其他影像学记录、监测仪器的打印输出 结果、照片和录影带以及电话会诊的录音等”。 病历按照时间顺序记录了患者病情的发生、发展 和转归 以及医务人员为病人提供的各种医疗服务， 它是医疗质量、技术水平和管理水平综合评价的依 据，也是医学科学教学、交流及科研的第一手资料， 对 医学的发展和医疗管理的完善有极其重要的价值。 二、病历的法律地位 (一)在各种司法程序及行政调解中，病历充当了 不可或缺的证据作用 在 1992 年的一项研究【2】中表明：在美国，病历为 【作者简介】周晓蓉(1979 一)，女，汉族，湖北松滋， 在读硕士研究生，四川大学华西基础与法医学院法医病理 教研室；研究方 re：法医临床学。 Tel：+862885560528：Em ail：bluefOrest rong l 63com 【通讯作者】邓振华，四川大学华西基础与法医学院 副教授，主要从事法医临床学教学、科研和检案工作。 Tel：+862885560528：E-mail：deng_ zh85501 5531 63com 【课题名称】 四川省软科学研究项目(项目编号： 01ZR040112) 120 大约 34 的民事案件和 14 的刑事案件提供相关证 据。这些案件包括医疗纠纷、伤害性案件及某些涉及 伤害赔偿和遗产继承的相关案件。在我国，病历也越 来越多地应用在各种司法程序及行政调解中如工伤 伤残评定、各类人寿或医疗保险、交通事故死亡及伤 残、人身伤害损伤程度及伤残鉴定、病退残疾鉴定等。 在这些与伤害有关的鉴定中被鉴定人的损伤多已完 全康复此时只能根据临床医生记载的病历来确定被 鉴定人受伤当时的情况和疾病或损伤的转归过程。因 此，病历作为书证的一种在司法实践中具有重要的 证据价值。 但是有学者日 l 认为医疗机构的日常业务仅限于 实施医疗行为、记录并保存病历和遵守各种医疗法律 规范，对于病历上记载的与医疗行为无关的内容并 不能被认为是在其日常业务范围内发生的即不能作 为原始证据(直接证据)使用，因为这部分内容不是在 诊疗行为中所发生的与诊疗行为无直接关系有时 医师询问受伤史是便于诊治患者或家属可能隐瞒实 情。例如某人因交通事故受伤人院治疗病历上记 载 的关于伤者受伤当时的体征和症状等描述可以在以 后的司法程序中作为证据但是病人描述的有关事故 发生的情节， 即使是被医务人员记录在病历上的仍 不能作为证据被采信因为医疗机构并不负责调查交 通事故的情况。如在一例社会保险范围的鉴定中病 历 中现病史记载： 患者醉酒头昏后头侧面撞击墙面致 伤。而经过调查及法医鉴定，证实其头部外伤是由于 车祸造成的最终该当事人的医疗费用未能在社会保 险中报销。因此在证据排除阶段，医疗信息可以作为 证据而关于病历提供的事故的情况将会作为传闻证 据(hearsay evidence)而被排除。 同时由于医生与法医鉴定人的角度不同病历上 记载的内容并非就能完全代表当时的情况如皮肤软 组织创口的记载 医生往往只是估计损伤的大小，笼 统简单地记载其情况。而鉴定人需要的是创的准确长 度、面积、深度、部位及性质以此来确定损伤程度 甚 至推断致伤物。因此在引用病历作为鉴定的证据时， 鉴定人必须具备良好的临床医学知识同时还应该尽 最大可能加强医生与法医鉴定人员的合作和交流建 立统一的记录术语和记录方法。 (二)在医疗纠纷中，病历是最基本、最重要的法 律文书 病历的证明效力就如报纸上的新闻报道能证明 该新闻事件的真实性一样。一份书写完整、准确、真 实、及时的病历实际是医生最好的朋友和证人，反 之 法律与医学杂志 XX 年第 12 卷(第 2 期) 会变成最大的敌人。因为医疗纠纷的发生大多是医患 双方对患者在住院期间所接受的某项医疗行为或医 疗过程产生分歧而引发的矛盾，而且大多数情况下， 医疗纠纷都发生在医疗终结之后一个月至几年不等 对于一个曾经参与某患者治疗的医护人员而言要准 确记住并阐明发生在该患者身上的每一个细节，几乎 是不可能的事情。此时一份完整准确的病历就能为 双方当事人提供证据。因此英美等许多判例法都规 定：所有病人的病历都必须记录和保存，而且这些病 历必须是准确、客观尽可能按事件发生的先后顺序 记录并记录完整。即病历必须包含充分的信息来“证 明诊断及所提供的医疗服务的正当性”或必须“尽 可 能提供一幅完整的画面来说明病人从人院至出院期 间发生在病人身上的事情”。41 但是 John H ScurrN 等认为病历上记载的内容并 不一定代表真实情况病历只代表着医护人员的所 见、所想的描述，这种描述带有很强的主观性。因为 医 护人员对相关时间的记录是建立在他们自己对事件 阐述的基础的什么样的事实是真实的什么样的又 是假相呢?如在一例医疗诉讼中某患者在常规甲状 腺手术后死亡。死亡当时只有两名护士在场，惟一的 可信证据来自于护理记录。护理记录显示，该患者在 术后至出现呼吸困难期间， 曾抱怨颈部包裹得太紧 护士将手术绷带解松并给予吗啡镇静。其实包裹 的 绷带是不会皱缩的因此患者自觉颈部包裹变紧的原 因可能是颈部肿胀。而甲状腺手术的常见并发症之一 就有颈部肿胀严重的颈部肿胀可以导致气管压迫、 呼吸困难有时也会发生声带急性水肿导致呼吸道 阻塞急性呼吸道阻塞可以引起缺氧，在 510 分钟 内 出现心脏抑制。如果急救措施得当，行气管切开、插 管 供氧心脏抑制将不会发生或立即缓解。从这份护理 记录上来看医护人员在甲状腺术后并发症的诊断、 处理上都有不可推卸的责任。 因此，记录完整、及时、准确的病历在医疗纠纷中 是一把双刃剑。诊断、治疗、护理等医疗环节中医生 可 以通过它证明自己提供医疗行为是恰当的、正确的。 反过来， 如果病历暴露了医护人员的过失或者偏差， 患者方则可以利用它来为自己的主张提供证据。而正 是由于后者的原因许多医护人员在医疗纠纷发生后 篡改病历，以此来推脱和逃避责任。 三、医疗纠纷发生后篡改病历的现象 如前所述一些医护人员在不良医疗后果发生后 回忆书写病历时往往会因为恐惧而修改病历，或故 意篡改、伪造病历以掩饰自己的医疗过失，逃避责任。 法律与医学杂志 XX 年第 12 卷(第 2 期) 这种现象在我国并不少见。XX 年山东省医学会对近 200 起医疗纠纷进行鉴定的过程中发现。院方涂改甚 至伪造病历现象较为普遍，有 1，3 以上鉴定案例涉及 到病历的真实性问题。黄贵琢等就 1999XX 年间其 承办的 51 件医疗纠纷案件进行统计分析，发现医疗 机构对送检资料进行全部或部分修改的案件共计 7 件，占鉴定案例的 1373。局部修改的包括修改手 术 记录、医嘱等，还有一部分是提供虚假 X 线片和 CT 片 或虚假病理组织等。 一位美国专业人士【4】曾明确地建议原告(患者)的 律师在检查病历的时候要警惕病历篡改的迹象。篡改 病历的方式包括有：(1)事后在原有病历上添加内容 而没有注明添加的时间和签名； (2)故意在病历上填 写不真实的内容； (3)故意省略重要的信息；(4)给病 历编造日期以显示病历是早些时候书写的； (5)重写 或改写病历；(6)毁坏病历或在他人的记录上添加内容 等。 四、篡改病历的认定 (一)从病历的表现形式上发现篡改病历 在许多篡改的病历上，其涂、擦、刮痕都痕明显。 鉴定者可以一眼看出篡改的痕迹。下列现象往往可以 提示篡改病历可能存在：在原有记录的周围出现拥挤 的文字，字体和笔迹轻重发生改变；明显的涂、擦和 刮 痕；在同一份病历上出现用不同的钢笔书写或不同打 字机打印的内容，在后一页上出现不吻合的打印的印 痕或不出现印痕，在前一页的背面有或无墨迹的浸 染：同一墨水书写的不同日期的标注以及时间顺序混 乱的记录等。 在美国的一案例嘲中，原告律师指出医生篡改了 病历。理由是在医生的给药记录中有一句话写的很拥 挤，而且最后一行与医生的签名处在同一行，这明显 与该医生在同一份病历中的其他记录不相符。他同时 请来字迹鉴定专家应用远红外摄影证实最后一句话 的墨迹与原记录不同，而且记录的时间也不同，最终 该医生承认他在 6 个月后被起诉时篡改了病历。 (二)比较病历的内容 可以通过比较病历与记帐单、医生的医嘱记录与 护士的执行记录、医生的病程记录与护士的护理记录 的差别来发现篡改的痕迹。例如医生的病程记录里显 示病人的情况在逐步好转并日趋稳定，但是护理记录 却显示该病人正出现高热并提示有严重感染，这种出 现在同一医疗团体的不一致性往往提示病历的不真 实性。 (三)特殊的篡改病历 121 有些病历篡改的痕迹不明显，有可能本身就是一 份重写的虚假病历，对这种病历的认定往往是在患者 接受后续医疗或对死亡患者进行解剖时才发现原病 历的不真实性 (1)后续医疗过程发现原病历的不真实：某患者因 全身多处刀伤 2 小时入甲院治疗，该院对其行剖腹探 查及清创缝合术，手术记录载，封闭患者乙状结肠远 端，近端造瘘。后该患者转入乙院治疗，在剖腹探查 中 发现，甲院错将患者乙状结肠近端封闭，而将远端造 瘘，且发现小肠破裂，患者因并发腹膜炎在二次手术 后死亡。显而易见，甲院病历记载的内容值得怀疑 (2)对死亡患者行解剖时发现原病历的不真实：一 位老妇人用因突发性左胸痛 2 小时入院。急诊病历上 记录了 3 天前的一次跌倒以及一个除了肋骨触痛的 “正常”的体格检查记录，并且没有心脏病病史。病 人 诊断为胸壁痛并出院，但是后来病人在 2 小时后重返 医院死于心跳骤停。尸检发现为左冠脉阻塞。且在左 胸壁发现了与之前摔伤有关的擦挫伤及大片瘀斑。后 来，病历首页上加上一句“见口诉”，并加上一页打 印 的口诉记录，记录上加上了“心脏检查正常”。但是 却 没有提到尸检报告中提到的摔伤的任何特征。口诉记 录与尸检报告的差异说明该医生根本没有给病人作 任何检查。后来病历科的记录发现这份口诉记录是在 病人因心跳骤停再次入院后拼凑的。 五、篡改病历的后果与责任 (一)篡改的病历能证明医疗行为的不当性 在国外。篡改后的病历在法庭审理时可作为事实 证据，即篡改的病历能证明医疗行为的不当性。 Harold 等指出：“所有的病历修改最好是按时间顺序修改， 并 同时详尽注明原因和修改时间，而且应保持原始的记 录清晰可辨。一旦病历已经完成，任何资料不得篡改 和 删除，更不得添加任何内容。所有这些行为都将被视 为 是为了私人目的而篡改病历的。”即，只要存在篡改 病 历的事实或仅有篡改的表面迹象，不论是故意的还是 疏忽的，不论是无辜的还是早有预谋欺骗的，都将使 该 医疗诉讼在法庭上无抗辩性，即使在具体的医疗事实 上医方并无过错。 新泽西一家法院旧对病历的观点更清楚、更有力： “医生的责任就是要履行其明确的保持病历的完整、 准确、真实性和可信度的义务。他的这项义务的强制 性和其对病人的诊断和治疗义务一样强，因为医疗团 体必须依赖病历来继续为病人提供服务。很显然，后 续治疗将会因病历中虚假的、误导的、不准确的内容 受到影响甚至造成患者损害。因此我们认为医生故意 122 篡改其病人的病历是损害病人健康或生命的重大医 疗过错。” 很明显，一旦发现有医护人员为了掩盖过错而说 谎或篡改病历的话陪审团就会很快得出结论，即由 医方承担医疗纠纷的责任，并且其信誉也会受到影 响。这就不难理解为什么医方的辩护律师和医生职业 责任保险公司得出这样的结论，要想在一件涉及病历 篡改的案件中辩护成功根本就是不可能的。 在我国，也有这样的案例，如延边某篡改病历案 中，XX 某鉴定中心认为，改动后的病历属于“篡改伪 造病历”，“医院伪造病历的真实意图是利用假相来 证 明自己对病人是认真治疗的”，“对医疗事故的鉴定 有 误导作用”，从而认定篡改病历的院方存在过错。 对于整份病历都是虚假的、伪造的而言，可以根 据证据学的有关规则将其排除，即这份虚假的材料将 不能作为证据在医疗诉讼中使用。而我国医疗诉讼适 用举证责任倒置规则，即当患者方对医方的医疗行为 提出异议时，应当由医方负责举证该医疗行为没有过 错。一旦病历被认定为虚假的，医方就会无反驳证据， 对于患者方提出的医疗损害就得以成立，医方只能承 担相应的民事责任。 (二)部分篡改的病历，能否作为证据及怎样作为 证据 对于部分篡改的病历，能否作为证据及怎样作为 证据。我国医疗事故处理条例及最高人民法院 关 于民事诉讼证据的若干规定均无详细规定。而不同 学者对此问题也存在不同的看法。(1)有学者认为病历 一旦篡改，无论篡改的是局部还是整体，就丧失其作 为证据的真实性和原始性等基本特性，因而整份病历 都不能作为证据来使用，即院方承担相应法律责任。 如泸州某篡改病历案，省医学会对篡改的病历不做任 何鉴定。即否认该病历在鉴定中的证据作用。(2)还有 一种观点认为，将未篡改的那部分病历作为证据，来 判断医疗行为和医疗后果。对于篡改的那部分病历， 则不予采信。若患方指认的医疗损害与篡改的那部分 相矛盾时。则仍然认为医方无法举证，认定患方所指 认的医疗损害。并根据医疗损害事实在患者最终结局 中的过错大小来确定其医疗损害参与度。(3)也有学者 认为。仍可以将整份病历作为证据，对已经篡改的内 容，若患方指认的医疗损害与之不相矛盾时，按照篡 改的内容予以认定，若二者相矛盾时，则不予以认定。 笔者同意第一种看法，不予采信该病历的任何内容， 因为病历一旦被篡改，那些是真实的，那些是虚假的， 就很难做出结论，不仅增加了鉴定的难度，并且对鉴 法律与医学杂志 XX 年第 12 卷(第 2 期) 定结论的一致性也会产生影响。目前许多医疗纠纷案 件，在不同的鉴定机构做出不同的鉴定结果的现象在 国内十分常见，不仅增加了案件的解决难度，也给患 方和院方带来经济和时间上的浪费。因此，有关部门 必须加强立法，明确篡改后的病历的证据学属性建 立和完善医疗纠纷的解决制度和司法鉴定制度。 (三)对篡改病历的医护人员的处理 国外，涉及篡改病历的医生不仅要对医疗纠纷承 担过错责任，还将失去其职业责任保险范围，并极有 可能还将受到各级医疗行政部门的纪律处分。美国的 医生承保人有一条长期存在的规定：篡改病历的医生 将失去责任保险范围。1994 年，俄亥俄州最高法院在 发现一位外科医生故意篡改并伪造病历后，不仅判给 病人 350 万美元的赔偿金，而且还判处医生缴纳 100 万美元的惩罚性赔偿金。之所以后者由医生来承担， 是由于其职业责任保险可以赔偿病人的损失但是医 生在此并没有受到惩罚。最近英国哥伦比亚一个案例 81 中，一位外科医生为了掩盖自己的错误而让护士不 要记录该过失，而被处以$20 000 的罚款。法庭指出： “欺骗和违反职业准则的行为就该予以惩罚”。2o01 年 宾夕法尼亚州某疗养院的一名护士篡改一位 84 岁 的疗养院住户的病历企图掩盖其抄写处方出现的过 失，而这位老人最后死亡。该护士被监禁 16 个月，其 护士执照也被吊销。 (四)对篡改病历责任人员的处理 在我国，对篡改病历人员的处理问题上，已有相 对完善法律规定：根据医疗事故处理条例第 58 条、 第 58 条规定，发生医疗事故或者事件后，丢失、涂改、 隐匿、伪造、销毁病案和有关资料，情节较重的，对 直 接责任人员追究行政责任；情节严重构成犯罪的，由 司法机关依法追究刑事责任。执业医师法第 27 条 规定：“医师在执业活动中，违本法规定，给警告、 暂停 执业、吊销执业证书：构成犯罪的，追究刑事责任； 如 隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料 的”。民事诉讼法第 102 条规定：“伪造销毁重 要证 据，妨碍人民法院审理案件，人民法院可以根据情节 轻重予以罚款拘留。” 刑事诉讼法第 45 条规定： “凡是伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的必须受到 法律追究”。 参考文献 1 41ST SMA CouncilMedical Records：Making and Retaining Them EBOLhttp：wwwsmaorgsgpositionme dical_mcordsdoc，XX11 一 O2 f21 Sanbar SSGibosky Aet a1Legal medicineM3rd edUSA Mos byYe Book，I“c，19952973O1 (下转第 118 页) ll8 (二)卫生法学是独立的综合性的法学学科 必须指出的是“法律部门”与“法学学科”是两个 不同的法学范畴。法律部门是调整同一类社会关系的 法律规范的总和，而法学学科是研究特定领域法律规 范所形成的法学门类。传统上，法律部门的划分与法 学学科的划分是一致的。有一个法律部门，就有一个 与之相对应的法学学科。例如，研究宪法、民法、刑 法、 行政法、国际法等法律部门，形成宪法学、民法学、 刑 法学、行政法学、国际法学等法学学科。这是因 为过 去法律规范所调整的社会关系比较简单，一类法律问 题通常仅产生于一个法律部门，通过对这个法律部门 的研究，成立一个相应的法学学科，就可以顺利解决 所有的这类法律问题，研究领域无须扩大到其他法律 部门。可见，在社会关系简单、法律调整范围有限的 时 代，以法律部门的划分决定法学学科划分的做法具有 必然性和合理性 但是进入现代，法律规范所调整的社会关系日益 复杂。一个法律问题的缘起往往不再仅仅局限于一个 法律部门，而是跨越两个乃至两个以上法律部门。对 于错综复杂的法律问题已不是通过单独研究某一法 律部门就可以解决的，而是需要对分散于各个法律部 门的多种相关的法律规范进行综合研究才能应对由 此而形成的综合性法学学科的研究范围必然涉及多 个法律部门。因此，现代法理学也不再强求法律部门 的划分与法学学科划分的完全一致，尤其是对于一些 交叉学科，更是如此。如此，虽然不存在一个独立的 “卫