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医疗责任保险的思考 【摘 要】大力发展医疗责任保险，对医疗执业过失给患者 造成的损害进行充分赔偿，在保障患者和医疗机构 及其医务人员的合法权益，优化医疗环境和医疗公共 秩序方面有重要的促进作用。由于我国医院主体是公立医 院， 侵权法人身损害赔偿相对于综合医院尚未到重大程度， 并且综合性医院每年发生的医疗过失案件基本确定，选择 满 足面临危险的医院财务安全需要的医疗责任保险模式， 如医疗责任保险信托等，才能促进医疗责任保险的发展。 实 践表明，商业性医疗责任保险不宜成为我国医疗责任 保险的主体。建立独立的医疗过失纠纷调解鉴定机构，才 能保 证医疗责任保险顺利开展。 【关键词】责任保险；医疗过失；赔偿 【中图分类号】D9221823 【文献标识码】A 【文章编号】10079297(XX)03020306 Pondering over the development of medical liability insuranceFAN ZhenBeijing Hart Horizon Law Firm，100022 【Abstract】Developing medical liability insurance energetically in order to compensate the patient damage made by medical malpractice suficiently， has significant efects on the legal rights of the patient and the hospital as well as medi cal afairs， on optimizing medical condition and medical orderBecause the hospitals are owned by the state，and the hos pitalsprofit is still not enough to compensate tort of personal damageMoreover,the synthesis hospitals medical malprac tice cases are certain Choosing medical liability insurance models which can meet hospital financial security require ments，such as medical liability insurance trust，can prompt the development of medical liability insuranceAccording to the practices， it is shown that commercial medical liability insurance should not become the main part of medical liability insuranceOnly estab lishing independently medical malpractice disputes mediation authentication agency can ensure medical liability insurance developing smoothly 【Key Words】Liability insurance，medical malpractice，compensation 国务院关于保险业改革发展的若干意见明确 指出，大力发展责任保险，健全安全生产保障和突发 事件应急机制，通过试点建立统一的医疗责任保险， 推动保险业参与“平安建设”。医疗责任保险在保障 患者和医疗机构及其医务人员的合法权益优化医 疗环境和医疗公共秩序方面有重要的促进作用。但 是我国医疗责任保险起步晚，功能和作用发挥尚不 充分。其中保险公司赔付率明显过低、责任保险的强 制方式以及采用的保险组织形式等被认为是商业性 医疗责任保险推广过程中的争议所在。 为此，本文第一部分分析适合医疗责任风险的 管理方法，第二部分介绍我国医疗责任保险的现状， 第三部分分析发达国家医疗责任保险经验第四部 分着重分析我国医疗责任保险的发展发展方向。 一 、风险管理与医疗责任风险 处理纯粹的风险一般只有 4 种基本方法：回避、 减少、自留和转移，并且在给定的情形下，由危险本 身的性质决定哪种方法最合适。在医疗责任领域。只 有在满足面临危险的医生个人或者医院的财务安全 需要的基本前提下，各种方法中最适当、最廉价的那 种才被选用。 医疗责任风险的回避虽然是可能的，但是不太 可行。对于风险高的病人，医院没有权利拒绝救治， 因此回避在医疗责任风险管理中是不现实的。医疗 责任风险的减少是通过对具体医疗风险的分析采 取预防措施，努力减少医疗过失事件发生的可能性。 可以通过医疗技术培训，经验交流，理论学习不断提 高理论水平，减少医疗过失事件的发生。但是医学经 作者简介 范贞(1971 一)，男，医学硕士，法律硕士， 主治医师；研究方向：医疗法、人身伤害法。 Tel：+86101391014O617；E mail：lawfanzhenmedmailcomcn 204 验积累的长期性，短期内难以大幅度减少医疗过失 事件的发生，短期内也难以达到风险的减少。因此， 医疗责任风险的管理方式主要考虑风险自留和风险 转移。 医疗责任风险的自留是由医院或者医务人员自 己来承担风险。通常见于 3 种情况：一种是人们对医 疗风险的严重性估计不足；第二种情况是医院或者 医务人员经过慎重考虑，因风险可能造成的损失在 经济上微不足道，而决定自己承担风险；第三种情况 是医院或者医务人员经过风险和风险管理方法的认 真分析后，决定全部或者部分由自己承担相应风险， 因为这样比购买保险更合算。自留的优点是可以节 省开支，缺点是分散风险的能力随医疗机构规模的 差异而不同。 医疗责任风险的转移通常是指医院或者医务人 员将可能发生的医疗责任风险转移给商业保险公司 或者互保公司(协会)等。按照一般观点，这种可保风 险应该具有以下特点：风险是意外的、偶然的、纯粹 的、大量同质的，风险造成的损失有重大性和分散 性。对于一家三级医院，每年住院病人和门诊病人的 数量基本稳定，发生医疗过失案件的数量也是基本 确定的。而医疗过失案件造成的损害主要根据侵权 法进行损害赔偿。根据最高人民法院关于审理人身 损害赔偿案件适用法律若干问题的解释的规定，赔 偿内容主要包括：残疾赔偿金(死亡赔偿金)、被扶养 人生活费和精神损害抚慰金等。现实中三级医院承 担全部责任的情况很少发生，多数情形是医院承担 部分责任。即使全部责任，对于年营业额几亿、几十 亿的三级医院而言，损失远未达到重大的程度。但是 对于年营业额几万、几十万的基层医院而言。该赔偿 就属于重大损失了。因此按照我国现行侵权法医疗 过失损害程度在三级医院和基层医院的反应存在明 显差别。 一个重要保险理论是：假使社会福利等于各主 体的期望效用之和，将风险从风险厌恶者转移至风 险中性者就能够提高社会福利(实现帕累托改善)。 更一般地说，将风险从风险厌恶程度较高的主体转 移至风险厌恶程度较低的主体就会提高社会福利。 事实上，在面临医疗事故发生后所造成的损失。当事 医务人员、中小医院面临较自身承受能力为大的风 险时，绝大多数人是风险厌恶者，医院资产规模相对 较大，对于该风险可能就不是风险厌恶者；保险公司 法律与医学杂志 XX 年第 l4 卷(第 3 期) 可以看成是风险中性者。所以在价格合适的情况下， 绝大多数医务人员、中小医院面临较大医疗事故风 险(损失规模可能超出自己的资产规模)时，都愿意 购买医疗责任保险。保险人也愿意销售医疗责任保 险以提高自己的效用水平；而大型医院并非一定希 望购买该保险。因此，在涉及医疗风险责任保险制度 的时候，必须要妥善处理这种矛盾，真正能够通过医 疗责任保险来达到医疗风险管理的目的。 二、我国医疗责任保险现状 从上世纪 90 年代末开始，我国云南、上海、天 津、深圳和 XX 等省市以统保的形式先后推行了各 种形式的医疗责任保险，如：上海市政府批准下发的 关于本市实施医疗责任保险的意见第 4 条规定， “各区、县卫生局应当组织辖区内公立医疗机构和城 镇职工基本医疗保险定点医疗机构参加医疗事故责 任保险”；深圳市人民政府颁发的深圳市医疗执业 风险保险管理办法第 2 条规定，“深圳市国有非营 利性医疗机构和在这些医疗机构中取得相应资格的 各级各类从事医疗服务的卫生技术人员。必须参加 医疗执业风险保险”。XX 市实施医疗责任保险的 意见第 2 条规定，“凡本市行政区域内的医疗机构 均可按照本意见的规定参加医疗责任保险。本市行 政区域内国有非营利性医疗机构必须按照本意见的 规定参加医疗责任保险”。可见各省市在开始推广医 疗责任保险时都采用统保的形式。但是经过一段时 间运行，医疗责任保险的效果和医院及相关医务人 员的预期有较大差距，人们甚至对其产生怀疑。原因 包括赔付率明显低于医院预期、医疗事故责任的限 定、调解效果以及统保方式等多个方面。 (一)赔付率明显低于医院预期 商业医疗责任保险的费率是由纯保险费率和附 加保险费率相加构成的。纯保险费率是用来支付赔 款或者给付保险金的费率，应当与保险事故发生的 概率和保险事故发生后的赔偿金额有关。是在分析 历年保额损失的基础上制定的。此外，商业医疗责任 保险追求营利，纯保险费中一部分作为利润。如果上 一年有亏损，为了维持正常运营，保险公司就需要增 加保费或者减少赔付。附加保险费率主要根据保险 公司营业费用来确定，包括业务费、代理费、税金、 工 资等，这些部分与赔偿金没有直接关系。 根据中国保监会的数据。XX 年 112 月财产 Steven Shavell，翟继光译：事故法的经济分析 XX：XX 大学出版社XX 法律与医学杂志 XX 年第 14 卷(第 3 期) 险的保费收入 1509 亿，赔款和给付 796 亿，附加保 费和附加利润占到保费收入的 47。 同样，从 1991 年到 XX 年，在美国财产与责任险业，管理成 本占到个人汽车责任险保费的 365，占到其他责 任保险的 556。 在目前医疗责任保险中，纯保险费基本超过医 院每年稳定的医疗过失的赔付总额，加上附加保险 费。已经远远超过医院每年为医疗过失案件的赔付 总额。需要注意的是，公立医院不需要缴纳营业税、 所得税等费用。不存在利用保险避税的问题，而商业 性医疗责任保险需要缴纳上述相关费用。再者医疗 事故处理条例规定医院应该有处理患者投诉的专 门人员。医患双方和解是解决医疗纠纷的重要途径， 医院参加医疗责任保险后，该部分工作人员也不能 减少或取消。可以用图 1 进行说明。 图 1 医疗保险费与理赔支出构成比例图 上图示意，医院参加商业医疗责任保险后，保险 费高于医院医疗过失赔偿费用，但是实际赔付却远 低于医院医疗过失赔偿费用。 (二)医疗事故赔偿范围局限 有些省市的医疗责任保险条款规定，只有鉴定 为医疗事故后，才能获得保险赔偿。由于医疗事故包 含对患者的民事赔偿和对相应医疗机构、医务人员 的行政处罚，因此仅就民事赔偿而言，医疗事故鉴定 的公正性以及解决医疗纠纷的力度，并不令人满意。 建立在医疗事故基础上的医疗责任保险遵循财产 保险的损失补偿原则。对被保险人执业过程中因过 失给患者造成损失进行补偿。若医疗责任保险限制 医疗事故责任赔偿范围，患者不能获得合理赔偿，医 疗纠纷不能获得妥善解决，不能达到医疗责任保险 的目的。 (三)医疗责任保险的强制 205 各地先后开展的医疗责任保险，大都采用强制 方式。根据保险法第 11 条“除法律、行政法规规 定 必须保险的以外，保险公司和其他单位不得强制他 人订立保险合同。”，目前各地试行的医疗责任强制 保险。由于缺乏法律、行政法规的依据，在实行过程 中颇有争议。 社会对医疗事故的关注焦点，除事故发生的原 因外。主要关注对患者的赔偿问题。从社会角度，尤 其是从政府角度，解决上述问题的关键首先在于通 过一种机制落实对患方的损害赔偿(公平问题)；其 次，从经济效率的角度看，我们选择的赔偿机制不应 该进一步增加医疗事故的发生频率和损害程度，以 免增加社会的事故成本。强制医疗责任保险制度设 计应该在保证对受害者赔偿基础上，不降低甚至提 高社会的安全水平。可见，医疗责任保险强制制度尚 不完善。 综上。与侵权法相关而建立起来的医疗责任保 险，按照我国人身损害赔偿的标准，该赔偿对于三级 综合医院而言，损失远不能达到重大的程度，加之赔 付率明显低于医院预期等多种因素，影响商业医疗 责任保险在我国开展。 三、国外医疗责任保险状况 (一)医疗责任保险的产生与发展 医疗责任保险是 2O 世纪中叶发展起来的。在英 国，医生是首先寻求职业保险的专业人士，由于发生 了一系列医疗损害赔偿，他们采取互保的方式，于 1885 年在英国成立医疗抗辩工会，建立了互保机 制。第一个商业职业责任保险体系于 1896 年建立， 当时北方意外保险公司提供药剂师补偿保险。 在 20 世纪 50 年代的美国，医生很少购买医疗 责任保险，有的保险公司通过和汽车保险捆绑来提 高医疗责任保险的销售。在 60 年代。由于取消了医 生出庭作证的限制，患者能够比较容易请到专业医 生出庭指证医疗行为的过失因此能够比较顺利地 打赢医疗官司，使医疗责任保险的赔偿明显增加。表 现为“医疗过失危机”。特别应该提出的是在加利福 尼亚，从 1968 年到 1974 年，因为医疗责任要求赔偿 的请求翻倍，30 万美元以上的赔偿增加 11 倍从 3 件增加到 34 件，每 100 美元保费需要承担 180 美元 中国保监会网站 http：wwwcircgovcnPortalOflnfoModule_44 341881htm Scott EHarrington，Gregory RNiehaus 著， 陈秉正，王瑁，周伏平译：风险管理与保险，XX：清 华大学出版社，XX 陆荣华：英美责任保险理论与实务，江西高校 出版社 XX 年版，第 7 页。 206 的赔偿，最终导致(1975 年医疗损害赔偿改革法 (MICRA)出台。该法案包括限制赔偿非物质损失 25 万美元，促进和解等。 (二)美国医疗责任保险现状 根据美国医师保险协会提供的数据，从 1997 年 到 XX 年。陪审团针对医疗责任赔偿的裁定，平均 赔偿额从 1997 年 347 134 美元增加到 XX 年 606 907 美元。和解结案的数量明显增加，平均赔偿从 1997 年 212 861 美元增加到 XX 年 3l1 704 美元。 为了使医疗责任保险正常运转，美国众议院 XX 年 3 月 13 日通过 the HEALTH 法案(Help E 伍 cient， Accessible，Low-cost，Timely Heahhcare Act of XX)， 主要内容是确保因为医疗责任导致病人经济损失 100赔偿，限制非物质损失 25 万美元，建立弹性律 师费制度，分期赔付制度等。由于商业医疗责任保费 除了支付损失外还必须弥补保险公司的经营成本、 利润、纳税等，这些保险成本需要被保险人承担；此 外损失发生与赔款支付之间存在很长的时间差，保 险人持有的准备金的投资收益没有反映在费率中。 因此避免上述费用的自保应运而生，包括纯粹专业 自保和联合专业自保等。纯粹专业自保是由非保险 组织单独设立的保险公司，目的承保母公司的危险， 但是美国税务局(IRS)在税收规则 77136 中拒绝这 种形式的保费税前扣除。联合专业自保是指若干公 司设立来承保他们的危险的保险公司，税收规则 78338 中授权联合专业自保的保费可以在税前扣 除。 自保公司由于无须支付保险经纪公司和公估 公司的佣金宾西法尼亚洲医疗责任联合核保协会 (自保公司)等联合专业自保公司的期望赔付率为 80。 远高于商业保险公司的 40， 受广大医 务 人员欢迎。 在美国医疗责任保险市场，包括自保信托和自 保公司在内的替代性风险转移方式的市场份额已经 远高于 50。从 20 世纪 70 年代所谓第一次“医疗 责任危机”已经发挥作用的替代性风险转移方式。到 XX 年“911”后所占市场份额更大。 法律与医学杂志 XX 年第 14 卷(第 3 期) 此外，美国医疗责任保险还与医院所有权有关。 按照医院所有权分类，美国医院可以分为 4 类：联邦 医院、公共医院、私人非营利医院和所有者医院。联 邦医院拥有军事医院、公共健康服务机构和其他联 邦政府分支医院，这些医院一般都不购买保险；美国 的州、地、市都有自己的公共医院，他们与政府一样 承担法律责任。 (三)保险人对责任保险的态度 关于保险人对商业性责任保险的态度， XX 年 Parsons 对英国所有承保责任保险业务的保险公 司进行了问卷调查，调查结果是：大部分被调查者 (53)认为责任保险业务是没有吸引力的 (unattractive)，14 认为非常没有吸引力(very unattractive)，具体调查数据见表 1。 表 1 英国保险人对责任保险业务的看法 百分比 非常有吸引力 有吸引力 一般 没有吸引力 非常没有吸引力 O 14 19 53 14 总之从 1885 年英国成立互保机制医疗抗辩工 会，到美国 20 世纪 70 年代第一次医疗责任危机时， 从商业保险公司返回自保互助形式，在此基础上并 且逐渐发展成自保公司。在这一螺旋上升的过程中 可以发现，适合医疗责任保险的初级形式是自保信 托，但是目前更适合医疗责任保险的保险形式是自 保公司，而商业性的保险公司不适宜开展医疗责任 保险。 四、我国医疗责任保险的发展方向 在我国，医疗执业面临的风险是医疗责任导致 的索赔风险，同时衍生出医疗纠纷处理风险，归根结 底还是医疗过失责任的索赔风险。由于这些风险的 同时存在，在一定程度上制约了医疗发展，不能适应 美国医学会报告，医疗责任改革刻不容缓， http：llwwwama assnorgamalpubuploadmm- lmlmowpdrXX 年 lO 月 埃米特J沃恩，特丽莎M沃恩著，张洪涛译， 危险原理与保险，中国人民大学出版社，XX 年版，第 46 页。 陆荣华：英美责任保险理论与实务，江西高校 出版社 XX 年版，第 349 页。 Scott EHarrington，Gregory RNiehaus 著，陈秉 正，王瑁，周伏平译：风险管理与保险，jE 京：清华 大学出版社，XX RobeCarroll，Risk Management Handbook，Health Forum Inc，XX，o569570 陆荣华：英美责任保险理论与实务，江西高校 出版社 20O5 年版。第 328 页。 ParsonsChris：Moral Hazard in Liability InsuranceGeneva Papers，Vo128，P 44847 1，July XX 法律与医学杂志 XX 年第 14 卷(第 3 期) 公众对于提高医疗服务质量和保障医疗安全的要 求，这除了完善医疗纠纷立法，提高医疗服务质量 外，通过医疗责任保险转移医疗执业风险，是现代医 疗服务管理体系的重要组成部分，符合国际上医疗 风险管理的通用方法。故此选择符合我国国情的医 疗责任保险组织形式，开展医疗责任保险具有重要 意义。 由于我国医院主体是免税的公立医院，不存在 购买保险合理避税的情形，如果采取商业医疗责任 保险不能免税，加之目前我国侵权法人身损害赔偿 标准对综合性医院损失并不构成重大影响，其可行 性就存疑问。 (一)医疗责任保险组织形式：信托与自保公司 所谓信托。是指委托人基于对受托人的信任，将 其财产权委托给受托人，由受托人按委托人的意愿 以自己的名义，为受益人的利益或者特定目的，进行 管理或者处分的行为。通常委托人(医疗机构或者医 师)通过一份信托合同委托某一机构。按照委托目的 以及约定好的程序对医疗过失行为进行赔偿。 自我保险信托曾经是医务人员最常用责任风险 分担的方式，由于自保信托并非保险公司，不能进行 第三方的保险行为，不能对持有的准备金进行投资 收益，近年逐渐被方式更合理更加灵活的自保公司 取代。由于自保公司，是保险公司，有相应的高管， 可 以进行某些投资行为，盈利可以贴补医疗机构的保 险费，受广大医务人员欢迎。 我国 XX 年 10 月实行的“信托法”，对信托相 关事宜进行明确规范。根据信托法规定，发展医疗卫 生事业而设立的信托，属于公益信托。国家鼓励发展 公益信托，公益信托的设立和确定其受托人，应当经 有关公益事业的管理机构批准。公益事业管理机构 对于公益信托活动应当给予支持，公益信托的信托 财产及其收益，不得用于非公益目的。并且公益信托 应当设置信托监察人，公益事业管理机构应当检查 受托人处理公益信托事务的情况及财产状况。受托 人应当至少每年一次做出信托事务处理情况及财产 状况报告，经信托监察人认可后，报公益事业管理机 构核准，并由受托人予以公告。可见，为了发展医疗 卫生事业的医疗责任保险而进行的医疗责任信托， 从法律层面和现实角度具备可行性。 207 XX 年中国保险监督管理委员会批准在黑龙 江垦区设立我国第一家相互制保险公司“阳光农业 相互保险公司”。但从这种公司形式上看，成立医疗 责任自保公司，需要研究。 (二)独立调解鉴定机构 建立医疗责任保险，关键是其经济补偿功能，保 障患者生命财产的安全。患者个人不应该独自承担 医疗技术发展过程中的损害成本， 正如 the HEALTH 法案强调确保因为医疗责任导致病人物质 损失 100赔偿。对医疗过失受害者进行合理充分 补偿，是建立医疗责任保险的初衷，是完善社会保障 体系的重要一环。也是维护医院医疗秩序的关键环 节。在医疗责任保险调处、理赔整个程序中，对医疗 行为过失程度、与患者损害事实之间因果关系的鉴 定是医疗责任保险的关键环节。医疗责任保险的调 解机构、鉴定机构等，不能附属于保险公司，相关的 经费必须独立于保险公司，鉴定结论不受保险公司 的制约。 德国从 1975 年开始建立隶属于医师公会的全 国性的医疗纠纷的调解鉴定机构值得借鉴。针对医 疗过失明显增加的情况，1975 年德国医师公会成立 全国性的医疗纠纷调解鉴定机构解决医患之间的