医院医疗督查小组工作概况及成效.docx

医院医疗督查小组工作概况及成效 医疗督查小组工作概况 为不断提高我院医院管理水平，持续改进医疗质量， 确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院 健康的可持续发展，XX 年 1 月医院成立了医疗质量督查小 组，针对医院出现的问题，进行督查整改。 一、组成部分：医疗督查小组由由院务会、后勤办公 室、医保办公室和保卫科组成。 二、督查方式：质量督查小组采用流动负责制每月不 定期的对医院的各科各室进行督查，并做好督查记录；每 次督查结果应有督查小组成员、科室负责人和被督查当事 人的签字。 三、督查内容： 医护质量 1、病历督查以南川市第三人民医院病历质量考核表为 标准。 2、处方书写是否规范，门诊日志登记是否齐全，传染 病登记是否完整、及时上报。 3、是否有病人投诉医疗差错、纠纷、服务质量。 4、督查医护各项规章制度的具体实施情况。 5、仪容仪表：医生护士工作时应衣帽整洁、不戴戒指、 吊耳环、手链、不留长指甲、不彩绘指甲、不穿拖鞋，裙 摆及大衣不得超过工作服的长度；护士工作时发不过肩。 6、护理质量标准： 护理技术操作质量标准：合格率 90-95%。 护理文件书写质量标准：合格率 90-95% 临床护理质量标准：护理计划合格率80%。模式 病房开展率 20-30%。特级、一级护理合格率 95%。急 救物品完好率 100%。基础护理合格率 90-95%。褥疮发 生率 0%。无菌物品无菌率 100%。护理缺陷发生率：标 准值，严重差错2 件/年，缺陷自理正确率98%，年护理 事故发生率次数为 0。 学习记录 1、科室学习记录本：每次学习应有记录。 2、科室医生、护士学习记录本：每次学习应有记录。 3、对科室医生、护士抽查提问学习内容。 4、抽查提问科室主任每次学习内容的具体执行情况。 消防安全及设施设备 1、消防设施设备是否完好有效。 2、是否会使用消防设备。 3、是否对病人讲解病房内严禁用火、用电取暖、煮饭， 具体抽查住院病人。 4、病房内是否有住院须知。 5、督查各科室用的电炉、烤火炉、空调，人离开时是 否关闭。 6、是否对所使用的设备进行日常保养。 清洁卫生、劳动纪录 1、督查病房、公共地段是否清洁。 2、督查科室办公室是否清洁，有无乱扔果皮、剩菜剩 饭现象。 3、是否有迟到、早退现象。 4、是否按时交接班。 5、上班时间是否有吃食物现象。 6、上班时间是否有干私活现象。 7、上班时间是否有赌博、玩游戏等现象。 8、值班是否有带带家属、带小孩、宠物的现象。 财经制度 1、财务人员是否有未经领导同意就私自借公款与他人。 2、是否有医护人员私自收费现象。 四、奖惩条例 奖励条例 1、科室：对全年督查各项工作位居前列者，将作为评 选先进科室的优先条件之一，荣获年终先进科室，医院给 予奖励现金 500 元；每一季度督查后，将评选优胜科室， 荣获第一者医院给予奖励现金 200 元。 2、中层干部：每次督查结果将作为考核中层干部的条 件之一，合格者将作为评优秀干部的优先条件，荣获年终 优秀干部者，医院给予奖励现金 200 元。 3、职工：每季度将评选先进个人，先由科室民主选举 经督查组及中干会讨论通过后，医院奖励现金 50 元；获季 度先进个人，将优先参加年终的先进个人的评选，被评选 为年终先进个人者，医院奖励现金 300 元。 处罚条例 1、对督查中督查组发现科室有违规违纪现象的将取消 该科室年终先进科室的评选资格。 2、如发现科室有严重违规违纪现象和影响医疗质量以 及有损医院对外品牌形象的，第一次对中层干部批评教育； 第二次出现则扣发中层干部当月职务津贴；第三次出现则 就地免去中层干部该职务并取消年终优秀干部的评选资格。 3、凡出现医护质量问题的，医院将处以当事人现金 50 元处罚；引起患者投诉的，医院将处以当事人现金 100 元 处罚；引起纠纷及医疗事故者，经督查组查证属实后，按 医院的另行规定执行。 4、违反消防安全法规和不爱护设施设备的，医院将处 以当事人现金 100 元处罚；故意损坏设施设备的，当事人 应按原价赔偿并且医院将处以当事人现金 200 元处罚；出 现重大消防安全事故者，将移交司法机关处理。 5、违反劳动纪录者，第一次发现者给予批评教育并处 以 50 元处罚；第二次发现者待岗上班 2 个月发生活费 160 元；第三次发现者给予下岗处理。 6、当班者脱岗的，医院将处以当事人下岗处理。 7、私自收费的，医院将处以当事人私自收费金额 2 倍 的处罚并待岗 2 个月，在年终考核中以不合格处理。 8、科室集体私自收费的，处以科室私自收费金额 10 倍的处罚，在年终考核中科室全体人员将以不合格处理。 医疗督查小组目前收到的成效 通过督查小组这半年的运行，收到了良好的效果，其 成效如下： 1、医护质量得到进一步的提升，病历的书写以前更为 规范，甲级病历在 90%以上，无丙级病历出现；护理质量质 量达到 95%；病人对医院医护质量的满意率在不断提高，至 目前未接到一例病人的投诉，无一例医疗差错事故发生。 2、各种资料、学习记录、消毒记录保存完好，各科一 月来学习的资料清晰地记录在案。 3、在就医环境上：医院公共地段以及各科室医生办公 室、护士办公室、治疗室、病房干净整洁有序，并提供优 质温馨的人性化服务。与以前对比有着明显的提高，深受 广大患者的好评。 4、各部位消防设施设备完好有效，对各种能源的使用 严格按照操作规范进行。通过督查使医务人员和就医患者 的消防安全意识得到了进一步的提高，半年无一例安全事 故发生。 5、对医德医风好、病历书写达标、护理质量提高、各 种资料保存完好、提供良好就医环境、无消防安全事故发 生的科室和个人，医院将给予精神和物质的奖励。 6、质量督查小组每次督查的内容将会在医院每月的中 层干部会议上通报，对做得好的科室和个人进行表扬，对 督查中查出的问题通过集体讨论并限期整改，并且在下次 督查中不能再出现同类问题，同时，质量督查小组每次督 查的内容也将纳入每个科室以及个人的季度、半年、年终 考核。这样有力的督促了各科室不断的完善、不断的改进， 在这半年的督查中一次比一次的问题减少。 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不 断完善、持续改进的一个过程。我