医改实施后乡镇卫生院的生存与发展探索.docx

医改实施后乡镇卫生院的生存与发展探索 近年来，XX 市不断加大财政对农村卫生事业的投入， 乡镇卫生院基础设施建设得到明显改善。但是，做为政府 公益事业单位的乡镇卫生院，长期以来政府实施“差额拨 款”管理，主要运转手段依靠自身的营业收入，形成了 “以药补医”的经济补偿机制。伴随医疗综合改革，尤其 是药品零差价率的执行，给乡镇卫生院的生存和发展带来 了严峻的考验，带着这个问题，我们进行了一次深入的乡 镇卫生院卫生工作状况调查研究。 一、XX 市乡镇卫生院运转基本现状 XX 市现有 7 所乡镇中心卫生院和 3 所分院，在职职工 179 人，其中卫技人员 153 人；大专以上 66 人；中级以上 职称的 74 人。35 岁以下 39 人，占 21.8%；36-50 岁的 89 人，占 49.7%；51 岁以上的 51 人，占 28.5%，这些医护人 员直接承担着 33883 名农民群众的医疗保健任务。7 个乡镇 卫生院批准床位 306 张，但真正开放床位仅 169 张。年治 疗患者 93840 人次，业务总收入 921 万元，约占全市卫生 系统总收入的 15% 。固定资产 945 万元，业务用房面积 14480 平方米，专用设备总值 203 万元，其中万元以上设备 占 99.5%。 1、依靠“以药养医”维系运转。 几年来，我市各级党委、政府加大了对农村医疗卫生 的投入，乡镇卫生院享受到了国债项目的政策，卫生院的 基本建设有了改善、设备也有了一定更新，正在为农村医 疗保健工作作出贡献。尤其是一些偏远乡镇卫生院作为最 基层的医疗卫生机构，承担着为农民健康保驾护航的职责， 发挥了最大的能量。随着新农村建设、小康社会步伐的加 快及农民对医疗健康需求的不断增长，乡镇卫生院的作用 愈加突出。但是，一直以来，市政府对乡镇卫生院按照 “差额拨款”进行管理，且每年财政对乡镇卫生院的投入 只是在职、离退休工资的 60%给予补助，卫生院的正常运营 主要依靠医疗、药品收入来维持。XX 年至 XX 年财政对卫生 院拨付资金分别为 163 万元、237 万元、266 万元，分别占 医院总收入的 16%、24%、27%。可见政府对医疗卫生支出的 投入是逐年增加的，然而由于医疗卫生总费用的支出增长 过快，使得政府支出占总支出的比重逐年下降，还是无法 满足卫生院发展需要。 2、缺乏先进的医疗设备和必要的医疗环境及设施条件， 难以满足农民基本医疗卫生服务需求。 历年来卫生事业经费投入不足，乡镇卫生院底子薄， 医疗基础、卫生设施滞后，政府无法投入更多的资金搞设 施建设和及时更新医疗设备，致使部份卫生院业务用房严 重不足，缺乏先进的仪器和大型的医疗设备，延袭 50 年代 的“老三件”，缺乏先进的医疗设备，常规设备也普遍老 化陈旧。我市规模比较大的乡镇，即东盛涌、开山屯、地 区医院等虽具有 B 超、尿液分析仪、心电图、血球计数仪 等设备，但大都落后陈旧，基本上属 XX 年以前购买的，或 上级医院更新设备淘汰下来的。如：XX 山医院，除了心电 图机以外根本没有其他专用设备，而且还是 1987 年购买的 设备。经费的欠缺制约着乡镇卫生院的发展，基础设施建 设严重滞后，医疗卫生设备难以及时更新，不能满足农村 社会经济发展的要求和农村医疗、公共卫生服务的需求， 与村卫生站及个体医生相比毫无优势可言，无法承担其应 有的职责，影响了对公共卫生、预防保健等工作的落实。 3、医疗卫生人力资源匮乏，医务技术水平普遍较低。 目前，我市乡镇卫生院除了设施陈旧落后，存在尤为 突出的问题是医护人员素质和服务能力低，优秀的大中专 毕业生进不了乡镇卫生院，特别是近年来的大中专毕业生 都向往城区以上医疗单位，乡镇卫生院由于条件艰苦，留 不住有技能的人才，确切的说没有他们展示医术和发挥一 技之长的平台。据调查，在全市乡镇卫生院 179 名在职人 员中，大学本科学历只占 10%。由于卫生人员配置过低，人 才匮乏问题仍十分突出，尤其是实施新型农村合作医疗制 度以来，农民医疗需求明显增长。乡镇卫生院现有人员的 医疗技术水平和服务能力，远远不能满足农民的医疗服务 需求，人才队伍建设滞后的状况，已经成为严重制约我市 农村卫生事业发展和农民健康水平提高的“瓶颈”。国务 院常务会议审议并原则通过的医改方案明确要求，要建立 健全农村医疗卫生服务体系，重点加强县级医院(含中医院)、 乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生 服务中心建设,乡镇卫生院人材建设是农村卫生的重中之重。 因此改变我市乡镇卫生人力资源短缺的现状则是当务之急。 4、“以药养医”，基本医疗服务追求市场效应。 近几年来，我市乡镇卫生院的经营状况是很严峻的， 即使对“以药养医”形成依赖，却依然运转困难，无法满 足广大农民的医疗保健需求。乡镇卫生院作为农村社区基 本医疗服务中心，在财政资助和合作医疗补偿下，为农村 居民提供他们支付得起的基本医疗服务，追求的应是社会 效益。但是处在转型时期，特别是在 XX 年以前，政府投入 的不足、集体经济投入的缺失、合作医疗的瘫痪，乡镇卫 生院为农民提供基本医疗服务的补偿又没有替代途径，导 致乡镇卫生院主要提供市场医疗服务靠卖药补医来维持， 这也是导致农村医药费用上涨过快、乡镇卫生院追求市场 化的重要原因。 二、医改方案的实施将对乡镇卫生院运转产生影响 乡镇卫生院是农村公共卫生服务体系和医疗卫生服务 及药品供应体系的重要组成部分，承担着预防保健和基本 医疗两项重要职能，它既是农村公共卫生的主要实施者、 监督者，更是政府向农民提供健康服务的重要载体之一。 那么，医改方案的实施，特别是药品零差率的执行，对作 为国家级贫困县级市的 XX 市政府，按照国家的要求加大财 政投入困难是较大的，政府投入跟不上，是否等于近期内 直接切断了乡镇卫生院“以药养医、以药养院”的主要经 营方式，并有可能使卫生院处于举步维艰，难以生存的境 地。 1、基本药物“零差价率”的执行，卫生院正常运转困 难。 从近几年乡镇卫生院运转及收入结构看，运转主要靠 药品收入，药品收入占总收入的比重基本上超出 50%。药品 加成国家规定是进价的 15%，但大部分药品加成率超过国家 规定标准，甚至有的卫生院达到 60%。今年，XX 市进入了 全省医改试点县，药品“零差价率”执行是利民的好政策， 能够减轻老百姓看病负担，但做为卫生院正常运营确实带 来很大困难。 2、国家级贫困县财力有限，地方配套压力大。 医改方案要求实现两个“逐步提高”，即逐步提高政 府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫 生费用负担有效减轻；逐步提高政府卫生投入占经常性财 政支出的比重，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政 支出的增长幅度。从 XX-XX 年三年内国家新增投入 8500 亿 元，其中中央政府 3318 亿元，其余由地方政府承担。新农 合、公共卫生专项、城镇居民医疗、关闭破产企业退休参 保等需要地方配套;公检法司部门公务费正常保障机制;校 舍安全工程、教师欠发工资等等需要地方配套，国家出台 的各项政策都要求地方配套，对于财力有限的 XX 市地方财 政来说，确实压力很大、困难较多。 3、“药品零加成”减少的药品收入以新农合基金做补 偿比率过小。 据调查，在“以药养医”机制下，XX 市乡镇医院在新 农合基金中补偿比率达不到 10%。主要原因：一是新农合制 度本身的缺陷，即新农合补偿政策以“大病统筹”为主。 二是近几年国家对农村、农民、农业的各项支农惠农政策 的落实，农村的各项基础设施、交通等发达了，农民收入 增加了，农民患病基本上去大医院治疗。三是城乡医疗条 件、医疗技术和水平呈现的差距，在“药品零加成”条件 下，新农合基金对乡镇医院的补偿比率程度是非常低的， 难以起到“药品零加成”后减少的药品收入的弥补作用。 三、市级财政采取措施增加投入，为推行医改奠定基 础。 今年以来，市财政局不断调整工作思路，把加大农村 基层卫生医疗服务系统的投入，列入解决民生问题的项目 工程。首先落实资金解决乡镇卫生院人员基本工资的保障 问题，完全取消 40靠医院自筹，60%由财政拨款过日子的 局面，人员工资由财政部门统一发放，全额安排。乡镇卫 生院人员基本工资财政实施全额保障，调动起了医务人员 工作的积极性、确保了稳定性，乡镇卫生院的院长和医务 人员可以把精力集中到提升医疗服务水平上来。同时财政 部门还积极协助卫生院管好用好国债资金，逐步扭转医疗 条件、医疗设施滞后的现状，大力改善基层医疗机构的工 作环境和生活环境，共同为农民群众提供一个良好的医疗 环境。 四、创新乡镇卫生院管理机制，尽快适应新医改的建 议。 乡镇卫生院的生存与发展，决不仅仅是几个基层卫生 院的兴衰，它关系到一方百姓对医疗卫生服务的需求，关 系到农村劳动力身体素质的提高，关系到全市经济的稳定 与协调发展。从医改前乡镇卫生院的现状及医改对乡镇卫 生院的影响考虑，在新形势下，一方面政府要加大投入， 另一方面医院也要从“以药养医”的旧机制中解脱出来， 转变职能，加强管理，开辟出一条新的运营道路，把医改 带来的不利影响转变为发展动力。 1、充分认识医改的重要意义。 医改是国家为减轻人民群众就医费用负担，有效缓解 “看病难，看病贵”为目标，建立健全覆盖城乡居民的基 本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的 医疗卫生服务为长远目标提出的方案。乡镇卫生院必须提 高医改实施重要性的认识，创新思路，创新方法，积极谋 划在新形势下卫生院发展道路。 2、引入竞争机制，从“以药养医”中解脱出来，激发 乡镇卫生院发展活力 为进一步调动乡镇卫生院医护人员的工作积极性，提 高医疗服务水平，一是可以在乡镇卫生院推行医护人员全 员聘用制、院长竞聘制、绩效工资制和岗位责任制等竞争 机制。按照医改的要求，制定乡镇卫生院绩效考核办法， 分类确定专业技术人员岗位目标，把职工工资的 65作为 固定工资按月发放，35作为绩效工资与工作业绩相挂钩， 根据考核情况发放，形成奖优罚劣、多劳多得的分配机制， 激发医护人员的工作积极性。二是卫生院管理职能应从 “以药养医”中解脱出来，将更多的精力用于行业的规范、 监督、绩效考评和绩效改进上，保证将政府投入转变成有 效的服务需要进行绩效考评。 3、严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜 人才、适宜设备和基本药物。改革药品加成政策，实行药 品零差率销售，为广大群众提供低成本服务，维护公益性 质。乡镇卫生院要严格核定人员编制，实行人员聘用制， 建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。明确收支 范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的 财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗 保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收 支预算管理，提高资金使用效益。 4、建立财政补偿机制，提高乡镇卫生院公共服务能力。 一是乡镇卫生院实行人员工资由市财政全员覆盖，财 政集中管理、统一支付。及时拨付公共卫生、预防保健、 应急救治等业务专用经费，促使乡镇卫生院工作重点由重 医疗服务向重视公共卫生服务职能转变，由追求经济效益 向注重社会效益转变，使乡镇卫生院公共卫生服务职能得 到充分发挥。二是加大政府投入，转变投入机制，在卫生 院实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的激励约 束机制。 5、上级