右股骨中下段闭合性骨折后医疗因素致截肢1例.docx

右股骨中下段闭合性骨折后医疗因素致截 肢 1 例 【关键词】股骨骨折；医疗因素；伤残原因 【中图分类号】D9194；R68342 【文献标识码 l B 【文章编号】10079297(XX)02009802 案例摘要 栗某，男，23 岁，农民。XX 年 8月 28日 7时许，因 车祸伤 及右下肢，以“右下肢疼痛不能活动，头部出血 l小 时”人某乡医 院。当时查体：P 68次分，R 21次分，BP 11080 mmI-Ig。头顶 部有一约 4 cm 裂伤，深约 1 cm，出血不多。右股骨 中下段明显 向内成角畸形，活动受限。右股骨中段至踝关节肿胀 明显，呈暗 红色，膝关节以下感觉消失，皮肤发凉，足趾活动尚 可，足背动脉 未触及，股骨中下段触及明显骨擦音，髌腱及跟腱反 射消失，双 下肢长短不相等，右下肢多发挫裂伤，渗血。x 线片示： 右股骨 中下段横断骨折，两断端相互嵌入约 3 ClTI，断端以 远处外侧可见 一分离性碎骨片，右侧坐骨支横断骨折，坐孔消失。9 时右下肢 肿胀明显加重，膝关节以下色发暗，感觉完全消失， 活动障碍，足 趾不能活动，足背动脉触诊不到。11 时行“探查及骨 折内固定 术”，手术取髂前上棘与髌骨外缘连线，以骨折断端 为中心切口， 见皮下淤血、水肿，大量肌纤维已断裂、渗血。将骨 折断端牵开 复位，用两枚螺钉固定钢板后，发现肌肉渗血加剧， 急查找出血 点不明，并出现失血性休克，休克纠正后转某县医院。 当日 15 时 l5分，栗某以“右股骨骨折失血性休克 9小时”入 某县医院。 查体：P 88次分，R 20次分，BP 10555 mmHg。深昏迷，压眶 无反应，失血貌。双瞳孑 L等大等圆，对光反射可。 双睑结膜、口 唇、面色苍白。右大腿极度肿胀，大腿外侧有一长约 20 cm 创口， 绷带加压包扎，出血不止，小腿肿胀，呈花斑样改变， 循环障碍， 足背动脉搏动消失。于 l7时手术探查，择大腿内侧切 口，术中 见股深静脉外侧骨折断端处有 2个绿豆大小挫裂伤， 边缘不齐， 出血不止，吻合裂口。探查股动脉未见异常。29 日患 者神志清， 右下肢极度肿胀，双侧切口敷料渗透，张力高，自髌 骨上缘以下 痛觉、温觉、触觉、位置觉均消失，拟诊：右下肢周 围神经损伤。 原因分析：神经卡压综合征。家属拒绝切开减压。于 XX年 8 月 30日以“车祸致右下肢肿胀不能活动 3天”转入某 市医院。查 体：双下肢等长，右大腿极度肿胀，周径约 110 cm， 右小腿也肿 胀，周径 50 cm，右膝以下皮肤深浅感觉均消失，右踝 及足趾不能 主动伸屈，右足背动脉摸不到，右小腿及右足皮温低， 皮纹消失。 彩色多普勒示：右下肢深静脉血栓形成。9 月 7日股动 脉血栓形 成，行股动脉血栓取出术。9 月 9日右足肿胀，皮肤青 紫及花斑 纹，以足内侧为主，右足拇趾、第二趾开始于趾腹处 干燥，右踝以 上皮肤温度尚可。9 月 11日开始持续高烧。9 月 13日 右小腿以 下明显肿胀，且有张力性水泡，右足内缘足跟及拇趾 等均坏死、 干燥。9 月 19日小腿及足部肌肉部分腐烂，有臭味。 9月 21日 法律与医学杂志 XX年第 11卷(第 2期) 取右胫骨结节下为截肢点行“截肢术”。9 月 24日取 股动脉血栓 处假性动脉瘤形成，9 月 26日动脉瘤破裂，随行吻合 修补术。之 后截肢残端部分组织坏死渗出，后经治疗残端渐愈合。 鉴 定 一 、初次鉴定 XX 年 2月患者通过某市法院向某市医学会申请鉴定，2 月 25日某市医学会组织专家鉴定认为，市、县、乡三 级医院的医 疗行为构成医疗事故，医疗机构在这次医疗事故中负 主要责任 (市级医院负主要责任，县级医院负次要责任，乡级医 院负轻微 责任)。 二、重新鉴定 某市级医院不服初次鉴定，向省医学会申请重新鉴定， XX 年 8月省医学会组织专家鉴定认为某市级医院的医疗 行为构成 医疗事故，县、乡医院的医疗行为不构成医疗事故。 责任划分患 方占主要责任，市级医院占次要责任。 处理结果 XX 年 9月医患双方最后协商达成调解协议：某市级医 院 一次性补偿患方 17 000元，患方撤回诉讼。本案诉讼 费 6 000 元，患方承担 1 000元，某市级承担 5 000元。鉴定 费 7 000元由 某市级医院承担。 分析与讨论 近 20年来，由于骨科理论和技术水平的提高，尤其是 显微 外科领域中的显微血管、神经外科、各种皮瓣移植、 骨移植和后 期功能再造的飞速发展，康复技术的应用，使得很多 严重外伤肢 体得以存活，并恢复一定的功能，截肢手术的发生率 已明显降 低，因此要严格掌握截肢手术的适应证，只有当外伤 肢体确实无 法修复存活或存活后无实用功能，给患者生活和工作 带来不良 影响，并且还不如截肢后安装假肢的功能好时，这才 是截肢的适 应证。常见的截肢适应证为：(1)不可修复的严重创伤； (2)肢体 坏死；(3)严重感染；(4)肢体无功能；(5)不可矫正的 严重畸形； (6)不可修复的神经损伤。伤者因交通事故致右股骨中 下段横 断骨折，两断端相互嵌入约 3 em，对于此股骨闭合性 骨折显然不 是截肢的适应证，最终导致伤者截肢显然医疗因素在 其中起到 了决定性作用。作者赞同初次鉴定意见。理由如下： 1伤者伤后 1小时人院时血压正常，右股骨内固定术 中出 现失血性休克，休克发生的原因经县医院手术治疗证 实为股深 静脉的挫裂伤。初次鉴定认为该股深静脉损伤应为乡 医院手术 中操作不当所致。因为乡医院手术时取股外侧切口， 说明医生 术前认为伤者并没有血管神经损伤的征象，进而说明 病历可能 99 有修改现象。初次鉴定乡医院承担轻微责任的依据也 在于此。 因为如果没有乡医院手术时损伤血管，伤肢出现骨筋 膜室综合 征的可能性很小。 2伤者转入某县医院后经手术治疗，休克完全纠正， 但继之 出现右下肢极度肿胀，右小腿感觉消失，说明已出现 骨筋膜室综 合征。但伤者家属拒绝切开减压。说明伤者家属在导 致伤者截 肢中有一定的责任。但是，如果县医院认真仔细作好 伤者家属 思想工作，及时进行手术切开减压，将不至于因骨筋 膜室综合征 的发生导致伤者右下肢极度肿胀、肌肉坏死。 3伤者转入某市级医院时，查体见右大腿周径约 110 em，右 小腿周径 50 em，右踝及足趾不能主动伸屈，右足背动 脉摸不到， 右小腿及右足皮温低、皮纹消失，在这种病情下该市 级医院并未 进行积极手术切开减压，而是消极等待坏死平面形成， 显然违背 了治疗常规。从病历记载可见伤者由于股动脉血栓形 成后致右 小腿干性坏死，若股动脉无血栓形成，右小腿系湿性 坏死，将有 可能由于毒素吸收等因素导致伤者生命危险。如果市 医院能及 时切开减压，清除坏死组织，将不至于导致伤者最终 截肢。显然 市级医院在治疗过程中有过失，该过失与伤者右下肢 截肢有因 果关系。 该伤者伤情并不复杂，如果直接在某市级医院治疗将 不至 于导致右下肢的截肢。显然乡、县两级医院的部分医 疗行为在 最终导致伤者截肢过程中起到了推波助澜的作用。 重新鉴定时取消乡、县医院责任的原因可能是考虑到 乡、县 医院的医疗技术、医疗水平与市医院相比有相当的差 距，再者其 治疗过程中的过失并不是导致伤者截肢的直接原因， 而认为市 级医院的消极等待行为明显违背了医学诊疗常规，在 伤者右下 肢损伤后最终导致截肢这一医疗结局的发生起着肯定 性作用， 鉴定为次要责任。鉴定患方占主要责任的理由是伤者 伤情复 杂，其原发伤是导致患者右下肢最终坏死截肢的主要 原因，并且 在医疗过程中曾拒绝医方提出的合理医疗建议。 综上所述，伤者右下肢在交通事故损