(原创)大承气汤治脑溢血

（原创）大承气汤治脑溢血 某患者，男，62 岁，系笔者叔父。于二十五年前患中风，先送至某医院治疗一周，病情加 重。后又转送至上级某市医院，确诊为“蛛网膜下腔出血”，并告之已病危，同时尽力抢救。 但病情日渐危重。当时笔者尚在外地开业。到医院探望其已重度昏迷半个月。气粗、面红、 舌红、苔焦黑芒刺，口气臭秽，大便近二十日未行。喉中痰声漉漉。症属阳明腑实重症， 热毒蕴结。蒙敝清窍，灼伤阴津。难怪神志日渐昏迷而危象毕现。此症非大剂大承气汤急 下存阴不能救于万一。遂急投大承气汤原方。 大黄 20g 厚朴 24g 枳实 24g 芒硝（冲）15g 一帖，水一碗半急煎八分。尽量从速灌服。从下午六点钟开始灌药，至当夜十一点即开始 泻下臭秽难闻之粪便多次。次日神志即转清醒。医师查房皆甚感惊讶。次日又将药渣煎服 及在西医连续治疗下日渐好转。最后竞无严重后遗症而存活十二年。 范中林六经辨证医案 阳明证高热痿蹙 张，女，24 岁。四川郫县红光乡，农民。 病史1960 年 10 月某日于田间劳动后，自觉身热头痛，周身不适，入夜尤甚。 次日，医院按感冒论治，后改服中药，反复汗出，而热势不减。十余日后， 忽感下肢痿弱无力，难以移步，遂来就诊。按阳明经证论治，一诊而痊愈。 诊治蒸蒸发热已十余日。几天前，突然下肢痿软，步履维艰，甚至难以站立。 自觉口干烦渴，身热汗多，不恶寒，反恶热。面赤，舌质鲜红少津，无苔，脉 洪大。此系阳明高热不退，肺胃津气两伤，以致筋骨失养成痿。法宜泄热润燥， 补气生津，以大剂白虎人参汤加味主之。 处方： 知母 60 克生石膏 120 克生甘草 15 克粳米 30 克北沙参 60 克竹茹 30 克灯心草 1 克为引 二剂 连服两剂，一剂热势衰，二剂高热退，渐能独自行走。遂停药，嘱其注意调养， 旬日痊愈。 辨证患者来诊时，身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大，所谓“四大”俱备。 脉洪大为阳明内热炽盛，热邪扰于内则作烦，热盛耗滓则口大渴。加以患者面 赤、舌红、口燥，皆为病邪在里，阳明热盛之象。 或问：患者阳明证高热仅一、二十日，何以突然致痿?因其阳旺邪盛，津液大伤， 致使筋弛不收。同时，足阳明胃之津液亏耗，则脾不能为胃行其津液，而脾之 大络络予肺，自不足以濡润手太阴肺，正如素问痿论篇所谓： “肺热叶 焦，发为痿躄”。阳明经证热盛伤津，伤寒论提出以白虎加入参汤主之。 本例重用石膏，清阳明独盛之热；佐知母之苦寒而凉润，既清炽盛之邪热，又 复亏耗之真阴；用北沙参，取其养胃生津之功；加竹茹，增强除胃热止烦渴之 效。再以灯芯草少许，引上部郁热下行。 按语仲景之白虎汤及白虎加人参汤，因于寒凉清肃之中，寓有通宣之效，退 热而无滞邪之弊，甘寒并用而不伤胃，其使用范围曾有较大之扩展。如金 匮痉湿喝病脉证治以白虎加人参汤主治太阳中喝。资生篇以人参白虎 治气分有热。保赤全书用以解麻疹斑疹。活人辨疑之化斑汤，也即此 方。证治准绳治温邪湿重，则以白虎加苍术。唐容川用白虎加味治白痢。 张锡纯对白虎汤及石膏之应用，也大有开拓。近年来以白虎汤治疗流行性乙型 脑炎(偏燥者)和脑溢血等颇效。由此可见，古今对白虎汤之运用不断扩展。但 以白虎加人参汤治疗痿证者则罕见。范老严格按照六经辨证，用此方治疗痿躄 之经验，是值得重视和研究的。 急性 脑出血（中风）之治在阳明 2007-12-08 22:45 汉晋以远，仲景之道，隐而失宣，历代名医虽学之，皆不得 仿佛，惟孙思邈粗晓其旨，然亦是知其然而不知其所以然，况其下者 乎？有病于寒者得火而喜，以为天下莫火若也，有病于热者得水而喜， 以为天下莫水若也。更有火神派之医以姜桂取效而不敢用凉剂，寒凉 派之医以芩连奏功而不敢用热药，甚有偏于泻者，以泻药而杀人，偏 于补者，以补药而毙命，此皆一偏之医，非医道之正宗，离仲圣之道 亦远矣。然国医之道何在？河洛八卦九变十化阴阳五行学说昭示下的 伤寒论三阳三阴六病脉证治之法并重是也，即相体辨病，平脉辨 证，法由体异，方以证立。 急性脑出血病是目前威胁人类的三大疾病之一，其发病率， 病死率和致残率都均高，一向被医学界所重视，然对其 治疗的现状却 不容乐观，至今国内外均无突破性进展。余在临证中发现，大多数的 脑出血病人都发生在阳明病 1/6 或 6/2 阶段，这与人类始祖的先天气质分型 和遗传缺陷在阳明 1/6 和少阴 9/5 有关，同时也是导致心脑血管病的发病率和 死亡率均居诸病之首的根本原因。对待脑出血病人的关键在于急性期的处理， 解决出血导致昏迷是首当其冲的问题，而核心在于控制出血和清除积血。凡学 过伤寒论者都知道，阳明病 1/6 或 6/2 阶段极易产生燥热伤津而致的肺肾 两虚，肺朝百脉而脑属肾，肺虚火动血上行，肾虚火动血妄行是导致脑血管破 裂的罪魁祸首，有鉴于此，余在临证时遵仲景之阳明病用 白虎汤法以通腑泄热， 抵当汤法以活血化瘀，通腑泄热与活血化瘀两法并用疗效颇佳，可尽快减轻脑 水肿和脑血肿的形成，加速其吸收并改善循环，减轻颅内压和腹内压，延缓后 遗症的发生，因脑血肿的离经之血属于淤血和死血，非草木类药所能胜任，必 须重用虻虫，水蛭虫类药才能清除此积血，加之大黄桃仁相辅而行，起死回生。 虻虫水蛭二物为仲景书中起沉疴愈大病最有大力之神药，然而历年既久，圣道 失传，而今竟少有人能用此药者，何以知无人能用此药，省城药铺不办此药， 或两者缺一，凡用此二物必待去农村寻求之，此二物吸血成性，同性相求用于 活血化瘀则疗效若神，凡离经之死血非此药莫属。 在中医临床上对于脑出血和脑梗死的鉴别诊断，首先要辨清阴阳寒热 和虚实，若眼直视者，为阳虚脑梗死，多发生在三阴病阶段，属虚属寒，治宜 温补，回阳救逆的四逆汤或三生饮等方是其首选方。若双目紧闭者，为阴虚脑 出血，多发生在三阳病阶段，属实属热，治宜寒凉，白虎承气辈或滋阴十宝丹 等汤方是其首选方，然活血化瘀贯彻于二病的始终，若兼有遗尿手撒鼻鼾等肾 肝肺将绝之象者，则愈后不良多死。下面略举几则医案而证之。 1：某女 58 虚岁 2006 年初夏突患脑出血昏厥，两次出血量分别是 18 毫升和 80 毫升，入西医院治疗，西医采用钻颅抽血引流无效，宣告回家等死。 昏迷两月之久，患者家属不死心，曾邀本地名老中医诊治被拒之门外，告其神 仙难疗。患者家属在万般无奈情况下邀余会诊，余欣然答应，根据气数图自配 草药三副（仅缺虻虫一味药）上门诊治，只见患者裸露着全身，平躺在床上， 头上冒汗而身发热，双目紧闭不识人，呼吸急促，切其脉，洪大有力，询之， 知大便不通。余急告其去养牛人家捉些牛虻回来多多益善，后将牛虻放于烈日 下暴晒，待干后研磨配入药中急煎服，药后大便甚多，腑气得通内热已除，患 者始睁开一只眼，但还不识人，仍然需鼻饲胃管饮食糊状食物和饮水。继服两 副药后始脱离危险，后调理而愈，现以恢复意识如常人。余用的是白虎汤小柴 胡汤和抵当汤三方的合方加减。 “中风”脑溢血，常见“阳明证” 。 “中风”脑溢血，常见“ 阳明证 ” 患者杨大河、男、72 岁、住镇西水口村四队，因患“中风”，右半身不遂，于 2011 年 8 月 22 日因解手未遂而昏倒发病。8 月 23 日即至威远县人民医院检查为脑出血。然住院一周少 效，故于 2011 年 8 月 31 日上午，用担架抬上双排坐帐篷车来我诊所求治。 参考检查结果： 1、左侧丘脑及基底节区域脑出血，大小约 4.0cm2.5cm3.0cm。 2、脑室系统积血，周围脑实质水肿。 临床症状： 右半身不遂，身热有汗，口渴引饮，小腹胀硬，大便九日未解，*（下体）套有导尿管， 望舌苔黄黑而起芒刺，诊脉洪数，每分钟 98 次。 辨证分析： 小腹硬满以患者九日未大便而见小腹坚硬胀满者，可判为阳明腑实燥结证。 身热渴饮以阳明腑实证而兼见身热渴饮，口干舌燥（苔黄黑焦燥为热盛伤津）为阳明 经燥热散漫之邪，热邪炽盛，伤其阴液，故见脉洪数。 小便不利导尿以大小便皆为胃府津液所施，今阳明燥热结阻于肠道之中，灼伤肠胃津 液。一则使肠中宿食糟粕成为有形之热结，故不能向下传导变化。二则又因患者病后胃中 水谷空虚，使阳明无所依托，故不能下输膀胱为尿，无阴配阳故而下焦气化失司。以此证 外无水液泛于身体肌肤之肿，内无水液停留于体内膀胱之“蓄水”，故小便不利亦应责之于 阳明燥热之邪。 综上，以证见阳明胀满坚硬之腑实，宜急下存阴而用大承气，兼见阳明经证而用白虎，胃 肠液亏宜增液汤，再佐前仁、滑石、怀膝，兼能降泄清利于膀胱尿道。据患者病燥结、发 热、伤阴、小便不利于一身，故医者集通下、养阴、清热、利尿于一体。 处方： 大黄 12 芒硝 15 枳实 20 厚朴 20 知母 15 石膏 150 生地 30 玄参 20 麦冬 30 怀膝 20 前仁 20 滑石 30 上方服后大效，患者两日后复诊，二便已通，但有头昏，转养阴清热方两剂，今正三诊， 因见患者向愈，与二剂，以张锡纯建瓴汤汤合六君以收功。 讨论“中风” 热风入府，通下用法无表实者可与承气或三化汤，皆为釜底抽薪，降火止 血之法。阳明府实，热邪与糟粕互结在肠，故称有形热结，证之易辨者，可见 痞满燥实坚之轻重不同，故阳明府实分为峻、轻、缓，三承气之不同，大、小 承气证多见腹部按之作痛，亦或日辅有潮热之候，然证之隐者或成热结旁流， 只见纯利清水，或唯凭谵语神昏，或唯凭有无矢气，或但凭苔黑津干等症判断； 若单见阳明热盛，高热大汗，烦渴饮水，脉亦洪大，但无肠中结聚之实者，可 与白虎汤清气之法，以治气分散漫之热邪。 注：（三化汤，素问病机气宜保命集方，既用小承气加羌活各等分为粗末， 约今之十克，水煎频服，以利为度，治中风二便不通之证。） 脑溢血辨证论治的根据 由于脑脉属心，病源于心脉，所以辨证从“心系”入手。中医称作“心系”者， 既包括血液在内的动、静脉血管系统。故类经曰：“（心）其系有五，上 系连肺，肺下系心，心下三系，连脾，肝、肾”。 观心脉血液病变的两类不同模式，其病理截然不同 ，正与阴阳柱轴相合，而血 液之生理又与五脏相系，故应从证型中分别出确系出血性“脑溢血”与缺血性 “脑血栓”不同阴阳属性之病因病机、参合各脏腑之病理特点，方能在“脑中 风”之偏瘫，昏厥，口眼歪斜，语言蹇塞等知觉意识及神经症状之“相同疾病” 中进行分类、分证、而予以同病异证的具体辨证与治疗。 白虎承气法治疗脑卒中 120 例-实践是检验 真理的唯一标准- 谁说现在无阳明白虎承气 证 火神派真传人范中林老先生一生中活人无数 范中林 六经辨证医案中写道： 按语仲景之白虎汤及白虎加人参汤，因于寒凉清肃之中，寓有通宣之效，退热而无滞邪 之弊，甘寒并用而不伤胃，其使用范围曾有较大之扩展。如金匮痉湿喝病脉证治以白 虎加人参汤主治太阳中喝。 资生篇以人参白虎治气分有热。 保赤全书用以解麻疹 斑疹。 活人辨疑之化斑汤，也即此方。 证治准绳治温邪湿重，则以白虎加苍术。 唐容川用白虎加味治白痢。张锡纯对白虎汤及石膏之应用，也大有开拓。近年来以白虎汤 治疗流行性乙型脑炎(偏燥者 )和脑溢血等颇效。由此可见，古今对 白虎汤之运用不断扩展。 但以白虎加人参汤治疗痿证者则罕见。范老严格按照六经辨证，用此方治疗痿躄之经验， 是值得重视和研究的。 四逆汤加味治脑出血 患者李某，男，58 岁。因突发神志不清，口眼歪斜，左半身不能活动，急送当 地县医院，CT 确诊脑出血（大脑内囊出血约 20ml）。入院后病情逐渐加重，在 第 5 天突然昏迷加重，发现头部发红，颈部僵硬，面潮红，下肢冰凉。院方通 知家属病危。刻下症见：头面、颈发红，呼之不应，痰湿壅盛，双下肢凉如冰， 脐周围发凉，脉象沉细微弱，辨为戴阳症。治以温阳救逆，方用四逆汤加人参： 附子 100 克，甘草 50 克，干姜 15 克，红参 30 克。上药每隔 2 小时煎 1 剂，每 次取 300ml，鼻饲 100ml，灌肠 100ml，药氧 100ml。 5 剂药后，病人睁开眼睛，呼之可应，可以饮水。 按：本案患者为脑出血，笔者当时考虑过是否敢用温热法治脑出血，怕用 热药更加重出血，但最终坚持了“有是证用是药”的治疗原则，用人参大补元 气，附子回阳救逆，取得了好的治疗效果。这位患者复苏后，用补阳还五汤加 附子服 15 剂，半身不遂好转，进而用具有通经活络，开窍醒神之功的牛黄、地 鳖虫等药物制成的散剂巩固 3 个月，患者可行动自如。 经方医案系列-脑梗塞后遗症、侯氏黑散 例 1：某男，72 岁，2001 年 8 月就诊。脑梗塞后语言謇塞 8 个月。头颅 CT 诊断为左侧脑 梗塞，输静滴尼莫通、胞二磷胆碱等药无改善。现口词不清，体胖目花，口苦背冷，舌淡 胖苔薄微黄，脉弦滑而数，处方：黑散原方：白菊花 400g、防风 100g、白术 100g、桔梗 80g、黄芩 50g、当归 30g、川芎 30g、皂矾 30g、桂枝 30g、牡蛎 30g、干姜 30g、人参 30g、细辛 30g、茯苓 30g。共研粉备用。因不能饮酒，改开水冲服，连渣服用，始服 5g， 渐增至 10g，早晚各服一次，1 付语謇好转，2 付痊愈。意外疗效：目花消失。这实在出乎 意料，原以为老人眼花无法 治疗。恐与黑散