0034-湖北省医院感染管理检查评审标准

湖北省医院感染管理检查评审标准（讨论稿） 第一页 序 号 检查内容 标准 分 检查方法 扣分标准 扣分理 由 实得 分 一、组织与制度 20 1 根据卫生部医院感染管理规范（试行） ，建立健 全医院感染管理组织。 1） 成立医院感染管理委员会，在院长或业务副院长的 直接领导下开展工作。500 张床位以上医院必须设独 立的医院感染管理科；300500 张床位医院设独立 的医院感染管理科或办公室。300 张床位以下医院应 配备医院感染管理专职人员。 2）专职人员配备：1000 张床位以上医院不得少于 5 人； 500 张床位以上医院不得少于 3 人；300500 张床 位以上医院不得少于 2 人；300 张床位以下医院不得 少于 1 人。 3） 专职人员必 须 取 得 省 级 卫 生 行 政 部 门 颁 发 的 医 院 感 染 管 理 专 业 岗 位 培 训 证 方 能 上 岗 。 4) 医 院 感 染 管 理 指 标 的 完 成 情 况 ， 应 纳 入 医 疗 质 量 管 理 与 考 核 的 范 围 。 10 到院办查医院感染 管理委员会及医院 感染管理科（办公 室）成立文件 查专职人员岗位培 训证书 未成立医院感染委员 会不得分 未设独立的医院感染 管理科（办公室）的 不得分 专职人员配备不符合 规范要求每少 1 人扣 2 分 专职人员无岗位培训 证书扣 2 分 2 医院必须制定医院感染管理制度、医院感染监测制 度、医院感染继续教育制度、医院重点科室消毒隔离制 度、医院感染暴发控制制度、抗感染药物管理制度、一 次性医疗卫生用品、消毒药械管理制度、医疗废物管理 制度等制度，发生医院感染突发事件时，必须有紧急预 案及相关的预防控制措施。 10 查资料 无制度、预案不得分缺 1 项扣 2 分 湖北省医院感染管理检查评审标准（讨论稿） 第二页 序 号 检查内容 标准 分 检查方法 扣分标准 扣分理 由 实得 分 二、培训与考核 10 3 开 展 医 院 感 染 管 理 知 识 和 专 业 知 识 继 续 教 育 ， 必 须 有 经 费 保 障 。 1) 专职人员参 加 继 续 教 育 学 习 时 间 每 年 不 得 少 于 15 学 时 。 2) 各 级 管 理 人 员 与 医 务 人 员 参 加 继 续 教 育 学 习 时 间 每 年 不 得 少 于 6 学 时 。 3) 对 新 上 岗 职 工 进 行 医 院 感 染 知 识 岗 前 培 训 时 间 不 得 少 于 3 学 时 ， 4) 三 级 医 院 的 专 制 人 员 必 须 每 年 接 受 一 次 国 家 级 的 “医 院 感 染 管 理 ”专 业 教 育 。 10 查专职人员培训经 费及继续教育学分。 查其他人员继续教 育计划，培训资料， 学习记录。 现场考核 35 名医、 护、技人员，23 名管理人员，主管 院长必考。 无培训经费不得分 无继续教育计划、培 训资料，学习记录不 得分 年培训学时达不到扣 2 分 1 人考试或考核 不合格扣 1 分，主管 院长考试不合格扣 2 分 三、医院感染监测与管理 34 4 每月对医院感染病例进行监测，对监测资料进行 汇总、分析，每季度对监测资料进行评估，每年进行 总结。感染发病率必须符合医院感染管理规范（试 行） 的要求。 6 查资料 无监测资料不得分 未定期汇总、分析、 评估扣 1 分，无总结 扣 2 分。 5 三级甲等医院每年应开展 12 项目标性监测，每项监测期限不少于 1 年。年终应有总结报告。 2 查监测资料 无监测资料不得分 每项监测期限不足 1 年扣 1 分 年终无总结报告扣 1 分 30 湖北省医院感染管理检查评审标准（讨论稿） 第三页 检查内容 标准 分 检查方法 扣分标准 扣分理 由 实得 分序 号 三、医院感染监测与管理 6 1.医 院 必 须 对 消 毒 、 灭 菌 效 果 定 期 进 行 监 测 。 灭 菌 合 格 率 必 须 达 到 100 。 2.压 力 蒸 汽 灭 菌 、 环 氧 乙 烷 气 体 灭 菌 ： 必 须 每 锅 进 行 工 艺 监 测 ， 每 包 进 行 化 学 监 测 ， 每 月 进 行 生 物 监 测 。 预 真 空 压 力 蒸 汽 灭 菌 器 每 天 灭 菌 前 进 行 B-D 试 验 。 3.使 用 中 消 毒 剂 、 灭 菌 剂 ： 生 物 监 测 ： 消 毒 剂 每 季 度 进 行 一 次 ； 灭 菌 剂 每 月 监 测 一 次 。 化 学 监 测 ： 应 根 据 消 毒 剂 、 灭 菌 剂 的 性 能 定 期 监 测 。 4.紫 外 线 消 毒 ： 每 半 年 监 测 紫 外 灯 管 照 射 强 度 一 次 。 10 现场考核随机抽 查四个科室 查资料和现场查 看 缺 1 项监测扣 1 分 监测资料 1 份不合格 扣 0.5 分 7 重点部门：手术室、供应室、ICU、血透室、新生 儿病房、产房、母婴同室、口腔科、内窥镜室、导管室、 输血科、治疗室、换药室、处置室、注射室、检验科及 实验室等必须按医院感染管理规范（试行） 落实各 项措施。每月进行环境卫生学监测。 16 现场考核重点科 室 46 个 查监测资料 一个科室一项不符合 要求扣 1 分 缺一项监测扣 1 分 监测资料 1 份不合格 扣 0.5 分 32 湖北省医院感染管理检查评审标准（讨论稿） 第四页 序 号 检查内容 标准 分 检查方法 扣分标准 扣分理 由 实得 分 四、消毒药械及一次性医疗卫生用品管理 10 8 医院感染管理科（办公室）必须负责对医院购入的 消毒药械及一次性医疗卫生用品的证件及质量进行审核， 并对其储存、使用及用后处理进行检查监督。 10 查证件 查质量审核记录 查购入、使用、 回收的原始记录。 未经医院感染管理科 （办公室）审核批准而 购入的不得分 购入、使用、回收未按 规定执行的扣 2 分。 五、抗感染药物管理 8 9 医院感染管理科（办）应制定抗感染药物使用原则。 2 查资料 无资料不得分 10 临床医师应提高病原学的送检率，依据细菌培养和 药敏结果，合理选用抗感染药物。 4 抽临床科室病历 2030 份 1 份病历不合格扣 0.2 分 11 检验科和药剂科应分别定期公布主要致病菌及其药 敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息， 为合理使用抗感染药物提供依据。 2 查资料 无资料不得分 六、医疗废物管理 18 12 医院应严格执行医疗废物管理条例及医疗废 物管理办法 。 1) 分类收集，密闭运送。 2) 有医疗废物暂时储存设