(3)新医改：基层医疗卫生事业有“钱”无“人”

新医改：基层医疗卫生事业钱多人才少 作者：97 期一班 张青 107303 指导教师：王世伟教授 摘要: 新型农村合作医疗制度的实施对新农村的建设具有重要意义，从 2003 年在 部分县（市）试点至 2006 年我国正式启动新医改，基层医疗卫生基础设施建设 效果显著。然而，目前我国基层卫生医疗水平低下，人才严重缺乏 ，依然没有 有效解决非城镇居民看病难看病贵等问题 ，当下基层卫生人才队伍建设和培养 成了推进基层医疗改革的关键。本文主要阐述了新医改成果及人才与技术领域 存在的问题。 关键词： 基层 新医改成果 人才问题 策略 正文： 农村合作医疗制度是由我国农民自己创造的医疗保障制度，它曾经在较大 程度上确保了农民可以获得基本的卫生服务，并在国际上被冠以“发展中国家 举世无双的成就”的桂冠。但是，在改革开放后，随着农村合作医疗的解体， 农民们又开始面对医疗经济的压力， “因病致贫” 、 “因病返贫”的现象日益严重。 面对这一严峻形式，2003 年关于建立新型农村合作医疗制度的意见出台 【1】 ，指出要建立以各级政府为组织，农民自愿参加，个人、集体筹资与财政 资助相结合，以大病统筹为主的农村居民互助共济的新型医疗制度。 【2】 自 2003 年新型农村合作医疗试点工作开展以来，各地认真贯彻实施，稳步 推进，取得了明显的成效。一是人民群众通过医改得到更多实惠。 近三年来， “看病难”问题得到一定程度缓解。 农村和偏远地区医疗服务设施落后、服务 能力薄弱的状况显著改变，城市大医院“三长一短（排队挂号、交费和拿药的 时间长，但医生问诊和检查时间较短） ”问题逐步缓解，群众看病就医感受有了 较大改善。 15 分钟内可到达医疗机构住户比例从 2008 年的 80.3%提高到 2011 年的 83.3%，农村地区从 75.6%提高到 80.8%。三年来，城乡居民开始享受到低 水平、 广覆盖的基本医疗保障， “看病贵” 问题有所缓解。 参合农民自付医 药费用比例从 2008 年的 73.4%下 降 到 2011 年 的 49.5%，看病就医经济负担 大大减轻。按可比价格计算，20082011 年公立医院门诊和住院费用增长速度 均控制在 7%以内，减缓了上世纪 90 年代中期以来医疗费用快速增长的势头。 【3】另外，全民基本医疗保障水平明显提高。到去年底，三项基本医疗保险参 保人数达 13 亿，覆盖面超过 95%，织起了世界上最大的就医保障安全网。其中， 新农合、城镇居民医保参保人数比改革前增加了 1.19 亿。保障水平大幅提高， 新农合、城镇居民医保政府补助标准由 2009 年的每人 80 元提高到 2011 年的 200 元，政策范围内住院费用报销比例从 2008 年的 48%、54%，提高到 2011 年 的 70%左右，并普遍建立了门诊统筹。各地积极探索基本医保城乡统筹，共有 5 个省级区域，40 多个地市和 160 多个县不同程度地实行了医保城乡一体化。 同时，基层医疗卫生服务能力明显提高。中央共投入 600 多亿元，支持了 2200 多所县级医院、3 万多个基层医疗卫生机构和村卫生室建设，基本实现每个村 有卫生室、每个乡有卫生院、每个县有达标县级医院，每个社区有卫生服务中 心。 2009 年2011 年，全国财政支持医改的投入，比既定的 8500 亿元增加了 3909 亿元，其中中央财政新增投入比既定的 3318 亿元增加了 361 亿元。这些 钱主要投在：医保三年来，全国各级财政共安排城镇居民医保和新农合补 助资金 4328 亿元，其中中央财政 1732 亿元；服务体系中央投资 430 亿元 支持县级医院、乡镇卫生院、村卫生室的建设，投入 41.5 亿元支持了社区卫生 服务中心的建设，160 多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构设备购置；公共卫 生中央财政共安排服务经费 395 亿元等。 【4】 政府的巨资投入在形式上的确使我国基层医疗卫生事业明显改善和提高， 然而，仅仅是资经的投入和基础设施的规模建设依然无法从根本上解决我国的 基层医疗“看病难” ， “看病贵”的问题，因为基层卫生人才与技术才是真正制 约我国几层医疗卫生事业发展的瓶颈。 目前全国农村乡镇卫生院中，34.6%为高中以下水平，中专生 53%，具有本 科以上学历的仅占 1.4%。 村卫生室的基层村医均处于个体开业状态的近百万 名。农村医疗水平低下，人才严重缺乏，依然没有有效解决非城镇居民看病难 看病贵等问题。 根据 2007 年卫生部信息中心数据，全国 60 万个村卫生室中， 无护理人员，执业（助理）医师不到 12 万人。全国 4 万家乡镇卫生院，现有 护士（师）17 万人、执业（助理）医师 40 万人，仅占全国的 1/8 和 1/5。 截止 2008 年底, 全国县级及以下医疗卫生机构数在全国医疗卫生机构总量(27.8 万个)中仅为 14.9 万个,占 53.6%。 共有村卫生室 61.3 万个, 乡镇卫生院 3.9 万个, 社区卫生服务中心(站)2.4 万个,县级疾病预防控制中心总数为 2259 个,县级医院总数为 8874 个。 截止 2008 年底,全国农村县乡和城市社 区的医疗卫生机构卫生人员总量在全国卫生人员总量(616.9 万人)中仅有 280.9 万人,占 45.5%, 其中管理人员 14 万人, 注册护士 64.8 万人, 执业助 理医师 25.4 万人, 执业医师 73.7 万人,卫生技术人员 233.1 万人。 【5】从 以上的数据可以看出，我国基层卫生人才相当匮乏，发展也很不平衡，所以如 何培养基层卫生人才，解决基层卫生人才短缺问题是我国医改的一个重要环节。 从目前形式来看，我基层医疗卫生人才与技术主要存在下述问题： 1、总量不足，分布不合理 2009 年我国卫生队伍的数量是 7 781 448 万人，卫生技术人员 5 535 124 万人，其中职业（助理）医师 2 329 206 人，注册护士 1 854 818 人， 每千人口卫生技术人员、医师数和护士数分别为 4.15、1.75、1.39。每千人口 医师、护士（师）数虽然与发达国家还有很大差距，但已超过了亚洲的平均水 平，也超过了世界平均水平【6】 。但是由于农村和地区经济基础比较薄弱，工 作生活条件比较艰苦，难以吸引和留住人才，卫生人才匮乏。我国乡镇卫生人 员共 1 131 052 万人，卫生技术人员 949 955 万人，其中职业（助理）医师 418 943 万人，注册护士 202663 万人，每千农业人口乡镇卫生院人员数是 1.28 人，农村卫生人力资源不足。 2、区域间分布不均衡。 （1）东多西少，2009 年东、中、西部每千人口乡镇卫生院人员数分别是 1.49、1.31、1.05；其中每千人口乡镇卫生院人员数排在前 5 名的省份为：北 京（2.72） 、江苏（2.11） 、湖北（1.85） 、广东（1.84） 、海南（1.73） ，排在后 5 名的省份为贵州（0.59） 、云南（0.67） 、甘肃（0.96） 、青海（0.93） 、宁夏 （0.84） ；（2）城多乡少，2003 年薛成兵2 等人对江苏省乡镇卫生院的调查， 发现苏北每千乡村人口拥有卫生院人员数为 1.3，略高于全国平均水平，但远 远低于苏南（2.75）和苏中地区（2.25） 。 【7】 3、专业技术人员匮乏。 基层卫生人才的分布存在“三多三少”现象。我国一共有全科医生 6 万 名，仅占全国医生总数的 3.5%，远低于国际上的 30%-60%的比例；有统计显示， 我国 56.7%的乡村医师不具备报考国家执业（助理）医师的资格；乡镇卫生院 具有大专及以上学历的卫生技术人员不足 23%；社区卫生服务中心卫生技术人 员高级职称人员不足 4%。无学历、中专学历低的人才多，占总数的 60.1%。 本 科学历的卫生人才少 ，仅 2.8%；高级职称的人员少 ，仅 1.6%或更低。 【8】 乡及乡以上卫生院集聚了大多数的基层卫生技术人员，占比可达 46.8%，中 高级人员也主要集中在这些条件相对好一些的卫生医疗机构。 县级以上医院 的卫生人才多，基层卫生院卫生人才少。造成如此局面大致可以分为以下几个 方面：引进人才困难。其中最为突出的问题是引进医疗本科生的难度很大。 大中专毕业生分配制度改革后，虽然放宽了对大学本科生的接收政策，对医疗 本科毕业生无条件接收，但是从近五年来看，西医临床医学专业本科生几乎没 有一个愿意下到基层来工作的。人才外流严重。由于基层医疗机构条件差， 待遇跟不上去，有一定基础的医疗技术人员，在学习过程中出现外调，甚至还 有自动离职改行的现象。 这样就使原本人才缺乏的医疗机构更加缺乏，使之进 入一个恶性循环状态，进而发展到难以维持的局面。 医疗硬环境不优。 基 层卫生医疗机构医疗基础设施比较落后，缺乏先进医疗技术设备，让高学历的 卫生人员感到“英雄无用武之地” 。 由此可见，不解决人才和技术问题，我国的基层医疗卫生事业将永远难以 实现质的改变。这将成为限制我国社会主义现代化建设的一大绊脚石。那么， 对于现存的上述问题，有哪些解决办法呢？具体有以下一些可行性办法： 1、推进卫生人才对口支援。 继续推进城市对口支援农村卫生工程，建立城市医院与县级医院和有条件 的中心卫生院的长期对口支援关系，促进人员双向交流。2011 年，通过“万名 医师支援农村卫生工程”等项目，城市卫生人员支援农村卫生工作达 59 743 人次。参加援助工作的人员中，执 业 ( 助 理) 医 师 占 90. 9%，注 册 护 士 占 9. 1% 。支援临床工作的比例最高，占 75. 8% ，其次为护理( 3. 4%) 、公共卫生( 6. 0%) 、中医( 4. 2%) 、全科医学( 3. 4%) 和管理工作( 2. 5%) 。 【9】 2 推进实施县乡卫生人才一体化管理 实行县乡卫生人才统一招聘代理、统筹调配使用。县级医疗卫生机构新招 聘大中专毕业生先在县级医疗卫生机构轮训，再统一调配到乡镇卫生院工作一 定时限。对乡镇卫生院招聘的卫生技术人员，人事档案关系由市卫生局代管， 在乡镇卫生院工作一定年限后，优先安排到城区医疗卫生单位工作。同时，在 县级医疗机构和乡镇卫生院设立特定岗位，实行县乡卫生人才柔性流动。建立 “以县带乡、以乡带村，县乡联动、乡村一体”的人才统筹模式。 3、 晋升通道的设置 职业发展是大多数医科毕业生关注的重点，是否有一个好的职业发展前景 是影响他们就业选择和职业流动的重要因素。做好基层卫生人才的职业发展工 作，可以从以下几个方面入手:( 1) 完善职称评定办法。首先由单位领导组织 职称评定小组，设定职称序列; 再确定职称评定的依据，将该依据进行公示; 最后根据评定依据来考量被评者是否有资格获得其申请的职称。另外，对长期 在农村基层工作的卫生技术人员职称晋升，要给予适当倾斜。 【10】( 2) 确立 公平竞争、公开选拔的晋升方式。可以运用笔试、面试、演讲等方式全方位考 查候选人的综合能力，公开选拔领导干部，实现机会公平。( 3) 做好职业生涯 规划。让他们明确工作目标，并且认真评估周围的环境、剖析自身的优劣势， 积极为实现目标而制定相应的行动计划。 4、加强公共卫生人才队伍的建设 加强人员业务知识的培训，不断提高人才队伍的素质，加强公共卫生服务 项目工作的宣传力度，对责任单位和责任人进行严格考核后兑现报酬，从而保 证任务顺利完成。各级政府按规定配足公共卫生人员，放宽医疗单位编制控制， 每年安排一定计划，公开招录卫技人员充实队伍，加强人才培养及制度建设， 确保基层卫生院人才需求，同时对局聘、院聘人员多的问题，可实行医改编制 到县，通过考试、考绩统筹解决，同时对乡镇卫生院在技术人才配备上实行倾 斜，建立合理的人才流动机制，以进一步缓解基层卫技人员紧缺的现状。 结语： 农村基层医疗卫生事业的发展的关系国计民生的事，是一个长远的过程。自 新医改试点到现在近十年的时间里，我国基层医疗卫生事业得到了飞速发展， 优劣并存并非是对我国医疗卫生事业所取得成果的否定，而是对此的全面分析， 为以后的奋斗方向指明道路。相信在不久的将来，在全民的共同努力下，农村 基层医疗卫生事业会有一片新天地。 参考文献： 【1】 王世伟 ， 医学信息系统教程 ，中国铁道出版社，第二版 【2】 常警予 付超锋 浅析新型农村合作医疗制度的运行现状 商业文化 2012/04 【3】 陈竺：三年医改取得重大进展 中国医药导报 2012 年 1 月第九 卷第三期 【4】 王农媛 让医改成果惠及百姓 红旗 【5】 易国里 杨 铭 基层卫生人才现状及探讨 卫生经济 2012/08/06 【6】 杨慧慧，刘晓晶 我国乡镇卫