08 第八单元 外科感染

第八单元 外科感染 概念 1.外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、器械检查或插 管等治疗后的感染。因此，为预防手术后感染的最重要的措施是严格遵守无菌操作的原则。 2.外科感染极为常见，在所有的外科疾病中约占 1/31/2。 3.大部分外科感染由几种细菌引起，即使有些外科感染开始是由一种细菌引起，但在 病程演变过程中，常发展为几种细菌的混合感染。 4.多数有明显的局部症状，与全身症状相比，局部症状常较突出。 协和习题预防手术后感染的最重要的措施是 A 提高机体抵抗力 B 术前、术中、术后大量应用抗生素 C 避免休克发生 D 术后早期离床活动 E 严格遵守无菌操作的原则 答案；E 第一节 概论 一、感染发生的原因与预防 外界侵入的病菌或机体内条件致病菌在人体抗感染能力发生缺陷时，便会引起外科感 染。 1.病菌的致病因素 （1）病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜而侵入组织内生存繁殖。 （2）病菌的胞外酶、外毒素、内毒素等分解组织，使感染扩散，造成全身性反应。 （3）侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。 例题：关于病菌的致病因素，错误的是（答案：E） A.病菌有粘附因子 B.病菌有荚膜、微荚膜 C.与病菌的胞外酶有关 D.与病菌的内、外毒素有关 E.与病菌侵入的数量并无密切关系 2.人体受感染的原因 （1）局部因素，如皮肤粘膜的疾病与损害；空腔脏器与某些管道的阻塞而使内容物淤 积；局部组织的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入门户而又丧失抗菌与修复的能力。 （2）全身性抗感染能力降低，常见于严重损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良、 严重营养不良的人。艾滋病患者、白血病或白细胞过少者以及大量使用肾上腺皮质激素、 抗癌化疗药和放射化疗的病人。 真题发生外科感染的必要条件不包括(2004) A.外界病菌大量侵入组织 B.人体正常菌群变成病菌 C.病菌在组织内大量繁殖 D.人体抵抗力有一定缺陷 E.组织内的有氧环境 答案：E (2004) 3.感染的预防 （1）严格消毒，严格无菌术。 （2）改善病人营养状况，积极治疗易引起感染的疾病。 （3）有效免疫疗法，正确处理伤口。 真题下列不应预防性应用抗生素的手术是 A甲状腺癌根治手术 B腹外疝修补术 C门静脉高压症，分流术 D结肠癌根治术 E主动脉瘤切除血管移植术 答案：B 二、病理 1.非特异性感染 病理改变：炎症介质、细胞因子释放；血管通透性增加；血浆成份渗出 转归 （1）局限化、吸收或形成脓肿人体抵抗力占优。 （2）转为慢性感染人体抵抗力和病原菌毒力相持。 （3）扩散病原菌毒力超过人体抵抗力。 非特异性感染中，不应出现的病理改变是（答案：D） A.炎症介质、细胞因子释放 B.血管通透性增加 C.血浆成份渗出 D.干酪样坏死 E.转为慢性炎症 2.特异性感染 （1）结核病的局部病变可表现为侵润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等。 （2）破伤风与气性坏疽可释出毒素，引起强烈的全身中毒症状。 （3）真菌侵入粘膜或深部组织，发生局部炎症，形成肉芽肿含巨细胞和菌丝，也可出 现溃疡、脓肿或空洞。 （4）梭状芽胞杆菌 真题不能引起特异性感染的是 (2004) A破伤风杆菌 B结核杆菌 C-溶血性链球菌 D真菌 E梭状芽胞杆菌 答案：C 三、诊断 1.局部症状 红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状，轻重不同。 2.全身症状 发热头痛、全身不适、乏力、食欲减退。 白细胞计数增加与核左移。 病程长者可出现贫血、水肿、营养不良等。 严重者可发生感染性休克。 3.根据典型的局部症状和体征，位置表浅的外科化脓性感染的诊断一般不困难。 4.波动征表示存在脓肿。 5.局部压痛是深部化脓性感染，特别是软组织深部化脓性感染的重要体征之一。 6.必要时可在压痛最剧处作诊断性穿刺。 7.辅助检查：化验、X 线、超声波、CT、MRI，疑有全身感染者应作血液细菌培养。 治疗原则 消除感染的病因，清除脓液、坏死组织，增加病人的抗感染与修复能力，是治疗外科 感染的原则。 局部治疗 1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。 2.外敷药物：消肿、止痛。 3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。 4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。 真题外科感染的局部治疗方法中错误的是(2002) A散瘀消肿 B患部适当活动，促进循环 C伴有严重中毒症状时切开减压 D必要时切除发炎脏器 E加强营养支持 答案：B 全身治疗 用于感染较重，特别是全身性感染者，目的在于改善病人的一般情况增强其抵抗力， 促使感染好转和消失。包括支持疗法和抗菌药物治疗。 1.抗菌药物治疗 正确处理局部感染灶的前提下正确应用有效抗生素。 如能作细菌培养与敏感试验，则可更合理选择药物。 23 日后疗效不显著时，应更换药物。 2.支持疗法 （1）保证病人充分休息，缓解疼痛、发热等症状。 （2）供给高热量、富含维生素的饮食。不能进食者经静脉输液和营养。 （3）贫血、低蛋白血症时应予输血，败血症时宜多次适量输入新鲜血。 （4）严重感染者可给予胎盘球蛋白与丙球肌肉注射。 （5）抢救危重感染病人，可在使用有效抗菌药物时适量应用肾上腺皮质激素。 第二节 软组织急性感染与手部急性化脓性感染疖 一、疖 疖是金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓 性感染，炎症常扩展到皮下组织。疖可发生在任何有毛囊的皮肤区，但以头、面、颈、腋 下、臀部等常受摩擦的部位为多见。 面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。 危险三角通俗的说是从鼻根到两嘴角 多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。 （一）临床表现 最初为毛囊口脓疱或局部圆椎形隆起的炎性硬块，有红、肿、痛。2-3 日内，炎症继 续发展，硬结增大，疼痛加剧。随着炎症中央的组织坏死、溶解和形成脓肿，硬结逐渐变 软、疼痛减轻，中央出现黄白色脓头。脓头大都能自行破溃，破溃或经切开引流后，脓腔 塌陷，逐渐为肉芽组织所填满，最后形成瘢痕而愈合。有时 感染扩散，可引起淋巴管炎、 淋巴结炎。 【ZL】 危险三角区的疖发生在 （2005） A 背部 B 胸部 C 臀部 D 颈部 E 面部 （二）疖治疗 以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。 疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。 已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。 真题男，70 岁，上唇一个毛囊尖处出现红肿、疼痛的结节，中央部有灰黄色小脓栓形 成，错误的处置是 A休息 B外敷鱼石脂膏 C挤出脓栓，以利引流 D应用抗生素 E湿热敷 答案：C 试题点评：患者为疖，位于上唇部位疖挤压会造成颅内化脓性感染。 二、痈 （一）痈是金黄色葡萄球菌所引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感 染。2006-2-125)好发于皮肤韧厚的项背部，有时也见于上唇和腹壁。常见于身体比较衰 弱或糖尿病病人。 感染常从一个毛囊底部开始，因皮肤厚而沿皮下脂肪层蔓延，侵入附近的毛囊群。 【ZL】 痈的急性化脓性感染分布在（2006）B A单个毛囊及其所属皮脂腺 B邻近多个毛囊及其所属皮脂腺 C全身广泛的皮肤毛囊及其所属皮脂腺 D皮肤网状淋巴管 E肌间隙蜂窝组织 协和习题痈常见于 A 心脏病人 B 高血压病人 C 肺结核病人 D 糖尿病病人 E 肾炎病人 答案；D （二）临床表现 痈早期呈大片酱红色炎症浸润区，高出体表约 1cm，坚硬、水肿，与正常组织界限不 清。接着中央区皮肤坏死，形成粟粒状脓栓，脱落很慢；中心部塌陷，状似蜂窝，溢出脓 血样分泌物。患处剧痛。病人常有轻度寒战、发热、全身不适、恶心。易发生淋巴管炎、 淋巴结炎和静脉炎。唇痈也有导致海绵窦血栓形成的危险。 （三）痈治疗 1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。 2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或 70%酒精湿敷。 3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因 病变范围较大，引流不畅，中央部坏死组织多，全身症状重者，感染不易控制而需作切开 引流术。 切开一般用“”、“”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜， 尽量剪除坏死组织（不止是只切开至皮肤全层）。 唇痈不宜切开。 真题有关痈处理方法错误的是 A中央部坏死组织多，全身症状重者，应手术治疗 B切口应超出炎症范围 C切开至皮肤全层 D尽量剪除坏死组织 E唇痈不宜切开 答案：C (1516 题共用题干) （2000） 女，18 岁，上唇红肿疼痛 5 天，加重伴寒战高热头痛 2 天。检查：表情淡漠，体温 39.5， 脉搏 120 次/分，上唇隆起呈紫红色，中心组织坏死塌陷，有多个脓栓，鼻部眼部及其周围 广泛肿胀，发硬触痛；化验 WBC 25109L ，N 0.90。 【ZL】15本例应考虑的诊断D A.唇部蜂窝织炎 B.唇痈 C.唇静脉瘤继发感染 D.唇痈并发化脓性海绵状静脉窦炎 E.唇部脓肿 【ZL】16本例治疗措施错误的是E A.补液、少量多次输血 B.限制张口、少言语 C.早期联合静脉滴注抗生素 D.过氧化氢液局部湿敷 E.切开引流 三、急性蜂窝织炎 （一）急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感 染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可为厌氧性细菌。 表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，与正常区无明显分界，扩展快，中央部 可因缺血而坏死。 2.深在的急性蜂窝织炎，局部红肿不明显，常有局部水肿和深部压痛；但病情重，可 有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等全身症状。 3.口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎可侵及喉、气管与纵隔，造成呼吸困难。厌氧性 链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌引起的蜂窝织炎局部可检出捻发音，伴有皮肤、筋膜、蜂 窝组织的进行性坏死，脓液恶臭，全身症状重。 （二）治疗 1.可用 50%硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。 2.一般需同时应用磺胺药或抗生素。 3.一旦形成脓肿，应行切开引流。 四、新生儿皮下坏疽 1.本病较为常见，发病急，扩展快，死亡率高。致病菌为金黄色葡萄球菌。多发生在 新生儿容易受压的背部或腰骶部，发生在枕部、肩、腿和会阴部的占少数。新生儿的皮肤 薄嫩，上述部位的皮肤在冬季容易受压受潮，较难保持清洁，细菌容易从受损处侵入引起 感染。故发病常在冬季。 2.表现为发热、哭闹、拒食、甚至昏睡。局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清；在数 小时内，病变即可迅速扩展，皮肤变软，中心区的颜色转为暗红。最后，因皮肤和皮下的 血管内血栓形成，皮肤出现坏死。 【ZL】 生后 10 天的男婴突然高热、哭闹、拒食、昏睡，腰骶部皮肤红肿出现水疱，触之 皮下空虚，有皮肤漂浮感，其原因可能是 （2002） C A.急性蜂窝织炎 B.丹毒 C.新生儿皮下坏疽 D气性坏疽 E.深部脓肿 治疗 1.新生儿的免疫功能较差，如不及时和积极治疗，本病可以并发败血症、支气管炎和 肺脓肿等。 2.诊断一旦明确，即应作多处切口引流，切口一般约需作 57 处，每个切口约长 1cm。经过此种处理，病变常可得到控制。 3.如有坏死出现，应随时将坏死皮肤切除。 4.术后应经常换药，保持引流通畅；必要时。在创面清洁后作植皮术。 5.全身应用青霉素等抗茵药物和加强全身支持疗法。 五、丹毒 （一）丹毒也称流火，是 溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵入而引起的皮肤 及其网状淋巴管的急性炎症。很少扩展至真皮层下。(2006-2-126) 1.好发于下肢和面部。蔓延很快，一般不化脓，很少有组织坏死。 2.起病急，常有头痛、畏寒与发热，局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边 缘清楚且略隆起。有时发生水泡，呈烧灼样痛，所属淋巴结肿大、疼痛。很少化脓。足癣 或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作。 （二）治疗：休息，抬高患肢。局部用 50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全 身应用抗菌药物，首选青霉素。 真题丹毒的致病菌是 A梭状芽孢杆菌 B-溶血性链球菌 C金黄色葡萄球菌 D白色念珠菌 E表皮葡萄球菌 答案:B (125127 题共用备选答案) A大肠杆菌 B拟杆菌 C绿脓杆菌 D-溶血性链球菌 E金黄色葡萄球菌 2006-2-125痈的致病菌是 答案:E 2006-2-126丹毒的致病菌是 答案:D 2006-2-127脓液恶臭，普通细菌培养阴性的是 答案:B 【ZL】 很少化脓的软组织感染是（2000） D A.疖 B.痈 C.急性蜂窝织炎 D.丹毒 E.急性淋巴结炎 【ZL】 丹毒是指 （2003）D A.多个毛囊同时感染 B.皮肤管状淋巴管的急性炎症 C.扩散到皮下组织的毛囊感染 D.皮肤及其网状淋巴管的急性炎症 E.有全身症状的毛囊及其所属皮脂腺的感染 协和习题诊断丹毒最有意义的临床表现是 A 头痛、畏寒、高热 B 好发部位 C 色鲜红界限清楚 D 局部发生水泡 E 所属淋巴结肿大 答案；C 协和习题治疗小腿丹毒应首选 A 土霉素 B 红霉素 C 庆大霉素 D 氨苄青霉素 E 青霉素 答案；E 六 急性淋巴管炎和急性淋巴结炎 1.致病菌从疖、足癣等感染处或经皮肤、粘膜损伤处侵入，经淋巴间隙进入淋巴管， 造成淋巴管及其周围的急性炎症，表现为深浅不同部位的网状或管状淋巴管炎。浅表者在 伤口近侧出现一条或多条红线，硬且有压痛。急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大和压 痛，重者可有红、肿、热、痛，甚至几个淋巴结粘连成团，形成脓肿。急性淋巴管炎和较 重的淋巴结炎都会出现不适、发热、头痛等症状。 2.积极地治疗手足癣和预防皮肤破损、感染是减少急性淋巴管炎发生的有效措施。治 疗主要是积极处理原发病灶，如感染伤口、疖等。局部淋巴结炎症可采用热敷或外敷药物。 一旦脓肿形成，可行切开引流术。有全身症状时应加用抗菌药物。 协和习题伤口附近出现“红线”是 A 浅层静脉炎 B 深层静脉炎 C 网状淋巴管炎 D 浅层管状淋巴管炎 E 深层管状淋巴管炎 答案；D 七、脓肿 脓肿是急性炎症过程中在组织、器官或体腔内出现的局限性脓液积聚.四周有一完整的 腔壁。常见致病菌为毒力强且有凝固血浆能力的金黄色葡萄球菌。脓肿可以是原发于急性 化脓性感染的后期，如损伤后感染，急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、痈等，或由远处原发 感染灶经血液、淋巴管转移而来。 真题与金黄色葡萄球菌毒力有关的因素 A形成血浆凝固酶的能力 B特异性细胞糖类的存在 C耐药性 D透明质酸酶 E磷酸酶活力 答案：A 协和习题能引起转移性脓肿的细菌是 A 葡萄球菌 B 链球菌 C 大肠杆菌 D 绿脓杆菌 E 变形杆菌 答案；A 浅表脓肿略高于体表，有红、肿、热、痛和波动感。浅表脓肿多数能向体表穿破而逐 渐愈合，若向深部发展，可压迫或穿入邻近脏器，引起并发症和功能障碍； 深部脓肿的波 动试验不明显，但脓肿表面组织常有水肿和明显的局部压痛，全身中毒症状也较明显。可 作诊断性穿刺抽脓或作超声波检查来确定诊断。 处理：如脓肿有波动或穿刺抽得脓液，即应做切开引流术。 真题明确脓肿诊断并确定其致病菌的可靠方法是 (2002) A抗生素治疗观察 B血液细菌培养 C穿刺细菌培养 D气味 E颜色 答案：C 协和习题关于深部脓肿，下列哪项是错误的 A 局部有疼痛与压痛 B 有凹陷性水肿 C 可扪及波动感 D 有明显全身症状 E 穿刺有脓 答案；C 协和习题化脓性感染形成脓肿后，外科治疗的基本原则是 A 全身加大抗生素剂量 B 改用其他抗生素 C 加用肾上腺皮质激素 D 配合局部物理疗法 E 立即切开引流 答案；E 八、甲沟炎 多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或剪指甲过深等引起的甲沟或其周围组织的感染， 致病菌多为金黄色葡萄球菌。初为指甲一侧的软组织红、肿、热、痛，有的迅速化脓。脓 液蔓延到甲根部的皮下及对侧甲沟，形成半环形脓肿，甚至指甲下积脓。还可转变为慢性 甲沟炎或指骨骨髓炎。 治疗：早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，给予磺胺药或抗生素。已有脓 液者，可在甲沟处做纵形切开引流，(2006-3-087)引流处理后应常规给予大剂量青霉素。 必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲，万古霉素为金黄色葡萄球菌的有效药物。 (1518 题共用题干) 男，16 岁，发热 4 天伴纳差 2 天急诊。检查：血压 11470 mmHg，左脚趾甲沟部红肿破溃。 血白细胞计数为 20 109 L，中性粒细胞为 89。 真题15初步诊断是 A左脚趾甲沟炎 B左脚趾坏疽 C左侧小腿丹毒 D左小腿蜂窝织炎 E感染性休克 答案：A 试题点评：据典型的临床表现诊断。 真题16左脚趾经切开引流处理后应给予 A大剂量青霉素 B激素 C退热剂 D庆大霉素 E维生素 答案：A 试题点评：患者存在全身感染症状，应用抗生素，引起甲沟炎的致病菌多为金葡菌，因此 选用青霉素。 真题17经处理 3 天后病人体温升高，且血压和血小板计数下降，此时病人可能合并有 A败血症 BDIC C感染性休克 D多器官衰竭 E菌血症 答案：A 试题点评：患者全身感染后血压下降首先应考虑败血症。 真题18经血培养证实金黄色葡萄球菌阳性。根据经验首选抗生素是 A丁胺卡那霉素 B环丙沙星 C红霉素 D万古霉素 E甲硝唑 答案：D 试题点评：金黄色葡萄球菌的有效药物为万古霉素。 2006-3-087男，18 岁。右示指甲沟炎加剧 一周，发热，指头剧烈肿胀、跳痛，最恰当 的处置是 A热盐水浸泡，每次 30 分钟 B全身应用抗生素 C患指局部注射抗生素 D患指侧面纵行切开 E患指头做鱼口状切开 答案：D 九、脓性指头炎 多因刺伤后金黄色葡萄球菌等致病菌侵入，造成手指末节掌面的皮下组织化脓性感染。 初起，指尖有针刺样疼痛，软组织肿胀。因指头皮肤与指骨骨膜有纵形纤维索形成许多密 闭小腔，其压力增高，迅速出现愈来愈剧烈的疼痛。呈波动性跳痛，下垂时加重。虽指头 红肿不明显，多半有全身症状，晚期大部组织坏死，形成慢性骨髓炎。 治疗：肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，每次约 30 分钟；亦可用药外敷， 酌情用抗菌药物。一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即应做切开引流，在患指侧面做 纵形切口或两侧对口引流。(注意此处有玄机，即不必一定要等到出现波动感后才做切开引 流)。 真题右手中指受伤，3 日后到医院就诊，查中指肿胀，发热，有波动感，最恰当的处 理是 A热盐水浸泡患指 B抗菌药物静脉注射 C肌注度冷丁 25 mg D中指侧面纵形切口引流 E患指理疗 答案:D 试题点评：根据患者临床表现考虑为指头炎，现已有波动感，处理应切开引流。 十、急性化脓性腱鞘炎及手掌深部间隙感染 常因金黄色葡萄球菌经手部伤口感染掌腱膜、掌中间隙、鱼际间隙。共同特点是疼痛 剧烈，受感染的相应部分肿胀明显，功能障碍，往往伴有发热等全身症状。 治疗：早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏 死。 第三节 全身化脓性感染 一、分类 1.病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖或产生毒素，引起严重的全身感染症 状或中毒症状的情况，统称为全身性感染。 2.全身化脓性感染通常为继发性。一般分为败血症和脓血症，而以败血症最常见和最 重要。 3.一种或多种致病菌侵入血液循环并持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重 的全身症状，即为败血症。局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血 液循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿称为脓血症。（化脓性细菌引起）， 诊断转移性脓肿的标准：其他器官出现转移性脓肿。临床上可见败血症与脓血症同时存在， 并有大量毒素进入血液循环，称为脓毒血症。（重点） 4.严格地说，毒血症和菌血症并不是全身化脓性感染。 协和习题脓血症的主要特点是 A 寒战 B 高热 C 病情发展迅速 D 白细胞计数明显增高 E 转移性脓肿 答案；E 二、诊断 1.初步诊断的依据是在原发感染灶的基础上出现典型的败血症或脓血症的临床表现。 还需要具备 SIRS（全身炎症反应综合征）的一些表现： 1).体温38 摄氏度或90 次/ 分 3).呼吸20 次/ 分或过度通气,PaCO212*109/L 或10% 2.起病急，病情重，发展迅速，体温可高达 4041。 3.头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志淡漠， 烦躁、谵妄和昏迷。 4.脉搏细速、呼吸急促或困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下淤血。 5.白细胞计数明显增高，核左移、幼稚型增多，出现中毒颗粒。 6.代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。 7.病情发展，可出现感染性休克。-现在称为脓毒综合症。 致病菌： 下表是革兰阳性细菌与阴性杆菌败血症的鉴别，大家可以自己阅读。 革兰阳性细菌与阴性杆菌败血症的鉴别 革兰阳性细菌败血症 阴性杆菌败血症 主要致病菌（毒素） 金黄色葡萄球菌（外毒素） 大肠杆菌、绿脓杆菌、 变形杆菌（内毒素） 常见原发病 痈、急性蜂窝织炎、骨与关 胆道、尿路、肠道感 节化脓性炎症、大面积烧伤感染 染，大面积烧伤感染 寒战 少见 多见 热型 稽留热或驰张热 间歇热，严重时体温低于 正常 皮诊 多见 少见 谵妄、昏迷 多见 少见 四肢厥冷、发绀 少见 少见 少尿或无尿 不明显 明显 感染性休克 发生晚、持续短、血压下降慢 发生早、持续长 转移性脓肿 多见 少见 并发心肌炎 多见 少见 真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌，往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗 的基础上，其临床表现酷似革兰阴性杆菌败血症，突然发生寒战、高热、神志淡漠、嗜睡、 血压下降和休克。周围血有类白血病反应，出现晚幼粒细胞。 对临床诊断为败血症或可疑者，应做血和脓液的细菌培养，如所得细菌相同，则诊断 可以确立。一天内连续数次抽血，尤其在寒战、发热前抽血做细菌培养可提高阳性率， （疟疾采血时间）必要时可抽骨髓做细菌培养。疑为厌氧菌败血症时，应抽血做厌氧菌培 养。对真菌性败血症，可做尿和血液真菌检查与培养。 (26 题共用备选答案) A金黄色葡萄球菌 脓液稠厚、黄色、不臭；常伴有转移性脓肿；急性乳腺炎常见致病菌 B溶血性链球菌 脓液量多，淡红色，稀薄；虽易引起败血症，但一般不发生转移性脓肿 C大肠杆菌 脓液浅黄色、粘稠，脓液稠厚，有恶臭或粪臭；急性梗阻性化脓性胆管炎的 主要致病菌 D绿脓杆菌 脓液有甜腥臭味；大面积烧伤创面感染最常见的细菌 E变形杆菌 脓液有特殊的臭味 F 拟/类杆菌 脓液恶臭，发黑带血性普通细菌培养阴性的是 真题2脓液稠厚，有恶臭或粪臭 答案：C 真题3脓液稠厚、黄色、不臭 答案：A 真题4常伴有转移性脓肿 答案：A 真题5大面积烧伤创面感染最常见的细菌 答案：D 真题6虽易引起败血症，但一般不发生转移性脓肿 答案：B (711 题共用备选答案) A不凝的血性液体 B黄绿色透明液体，无臭味 C稀脓性液体，略带臭味 D淡黄色透明液体 E黄绿色稠厚液体，带有粪便样特殊臭味 下列疾病的穿刺液分别是以上哪种液体。 真题7肛周脓肿 答案：C 真题8急性阑尾炎穿孔 答案：E 真题9乳腺癌术后皮下积液 答案：D 真题10脾破裂 答案：A 真题11胃十二指肠急性穿孔 答案：B (2830 题共用备选答案) (2004) A大肠杆菌 B拟杆菌 C绿脓杆菌 D溶血性链球菌 E金黄色葡萄球菌 真题28脓液有甜腥臭味的是 答案：C (2004) 真题29脓液量多，淡红色，稀薄的是 答案：D (2004) 真题30脓液恶臭，普通细菌培养阴性的是 答案：B (2004) 真题.男，30 岁，重症感染病人，每天上午 10 点出现寒战、高热，已连续五天。疑有败 血症，应做血培养。最佳抽血时间应在（2001） A.出现寒战时 B.预计发生寒战及发热前 C.寒战后体温升至最高时 D.体温正常后 1 小时 E.体温正常后半小时 答案：B （2001） 解析：诊断败血症行血培养时应于寒战发热前进行，可提高培养的阳性率。 真题革兰阳性细菌败血症很少表现为(2005) A稽留热 B转移性脓肿 C寒战 D皮疹 E昏迷 答案:C 【ZL】 换药时发现伤口脓液有恶臭、发黑带血性，估计感染菌为（2000） E A.金黄色葡萄球菌 B.链球菌 C.大肠埃希菌 D.铜绿假单胞菌 E.类杆菌 【ZL】 不能引起败血症的细菌感染是（2002，2003） D A.葡萄球菌 B.链球菌 C.大肠杆菌 D.破伤风杆菌 E.绿脓杆菌 (68 题共用备选答案) （2000） A.金黄色葡萄球菌 B.溶血性链球菌 C.铜绿假单胞菌 D.大肠杆菌 E.类杆菌 【ZL】6脓液恶臭带血发黑 E 【ZL】7脓液粘稠、黄色 A 【ZL】8脓液稀薄、量多、粉红色 B (910 题共用备选答案) （2003） A.金黄色葡萄球菌 B.大肠杆菌 C.结核杆菌 D.白色葡萄球菌 E.溶血性链球菌 【ZL】9急性梗阻性化脓性胆管炎的主要致病菌是 B 【ZL】10急性乳腺炎常见致病菌 A 【ZL】 男性，20 岁，右下肢局部皮肤红、肿、热、痛，中央部缺血坏死流出脓液稀薄， 粉红色，其致病菌是 （2001） A.金黄色葡萄球菌 B.-溶血性链球菌 C.大肠杆菌 D.绿脓杆菌 E.变形杆菌 答案：B 协和习题不能引起败血症的细菌是 A 葡萄球菌 B 链球菌 C 大肠杆菌 D 破伤风杆菌 E 绿脓杆菌 答案；D 共用题干 18-20。 A 革兰阴性细菌败血症 B 革兰阳性细菌败血症 C 脓血症 D 真菌性败血症 E 毒血症 协和习题 18男性，48 岁，因右臂红肿热痛 1 周，发热 389，红肿局限，2 天来寒战， 高热 405,白细胞数为 20310 9/L，中性 09，血培养阳性，考虑为 l8答案；B 协和习题 19女性，50 岁，l0 天前作胆道手术，近几天来时有突然寒战，体温 3839有时体温接近正常，白细胞计数 8510 9/L，中性 070，血培养阳性，考虑 为 19答案；A 协和习题 20男性，l6 岁，因咽喉疼痛 5 天，昨天感寒战，发热 395，白细胞数为 18510 9/L，中性 090，血培养阴性考虑为 20答案；E 三、治疗原则 提高病人抵抗力，消灭细菌感染。 1.感染病灶的处理：切除坏死组织，去除异物，切开引流，截除坏疽肢体，拔除留置 体内的导管。 2.抗生素的应用：早期大剂量联合应用；及时做抗生素敏感试验。发现真菌性败血症 时，停用广谱抗生素，改换有效的窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。 3.提高抵抗力：反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡失调，给予足量的热量， 适量补充维生素。 4.对症处理：药物或物理降温；使用激素或人工冬眠。 例题：共用题干(1214 题) 男性，8 岁，额部多发性疖肿，未治，红肿扩大，弛张性高热，4 天后臀部皮下又发现 一肿块，疼痛，压痛明显，且有波动感 协和习题 12进一步确诊的方法 A 头部 X 线摄片 B 臀部肿块 l3 超检查 C 臀部 X 线摄片 D 查血象 E 臀部肿块穿刺抽脓 l2答案；E 协和习题 13诊断应考虑 A 菌血症 B 败血症 C 毒血症 D 寒性脓肿 E 脓毒血症 l3答案；E 败血症强调病原学结果，脓毒症强调临床表现 协和习题 14治疗方案为 A 醇浴退热 B 额部疖肿换药 C 臀部脓肿切开引流及抗生素治疗 D 加强营养，增强抵抗力 E 综合应用多种抗生素 l4答案；C 共用题干(1517 题) 女性，30 岁，背部肿块，红、肿、疼痛 3 天，寒战、发热 39，查体：背物肿物 3cm5cm，触之有波动感，当病灶做局部引流和全身应用抗生素后，仍有寒战、高热； 协和习题 15最合适的治疗措施是 A 联合应用抗生素，并加大剂量 B 尽快明确细菌种类和药敏试验 C 寻找有无其他感染病灶 D 使用抗霉菌药物治疗 E 加用肾上腺皮质激素 l5答案；C 协和习题 16为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是 A 发热开始时 B 寒战开始时 C 发热最高峰时 D 寒战结束时 E 预计寒战发热时 l6答案；E 协和习题 17根据临床表现，该患者有脓血症征象，其主要特点是 A 寒战后，高热呈稽留热 B 白细胞计数 30109/L C 休克出现早 D 肝、肾功能损害 E 转移性脓肿 l7答案；E 第四节 特殊性感染 一、破伤风 破伤风是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌（球阳杆阴真菌阳，脑淋白破孢反常） 破 伤风杆菌侵入人体伤口(2006-3-127.)，（需厌氧环境才能生长繁殖，致病因素：产生毒素 （外毒素）而引起的急性特异性感染。毒血症的一种，破伤风杆菌并不进入血液循环。 【ZL】 破伤风是（2004） C A.败血症 B.菌血症 C.毒血症 D脓血症 E.脓毒血症 （一）临床表现 1.潜伏期：平均为 612 日，亦有伤后 12 日发病。 2.前驱期：乏力、头晕、头痛，咬肌紧张酸胀，烦躁不安等。 3.发作期：症状为破伤风杆菌产生的外毒素引起。1224 小时后出现典型的肌强烈收 缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关 紧闭，“苦笑面容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳姿态。在持续 紧张收缩的基础上，任何光线、声响、震动或触碰，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每 次发作持续数秒至数分钟，病人面色发绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频繁后 仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。强烈的肌痉挛，可造成肌断裂、骨折、尿潴留； 持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始终清楚。易发生的 并发症有窒息、肺部感染、酸中毒和循环衰竭。 真题关于破伤风，正确的描述是(2002) A颈部肌肉强烈收缩最早出现 B光线不能诱发全身肌肉抽搐 C严重者神志不清 D可出现尿潴留 E不会发生骨折 答案：D (2002) (2527 题共用题干) (2003) 男，10 岁，右足底被铁锈钉刺伤 10 天，突然出现张口困难，继之出现苦笑面容，角弓反 张，声响及触碰病人可诱发上述症状，病人神志清楚，不发热。 真题25该病致病菌属于 A革兰染色阴性大肠杆菌 B革兰染色阴性厌氧拟杆菌 C革兰染色阴性变形杆菌 D革兰染色阳性梭形芽孢杆菌 E革兰染色阳性厌氧芽孢杆菌 答案：E (2003) 解析：根据典型的临床表现可诊断为破伤风，破伤风杆菌为革兰染色阳性厌氧芽孢杆菌。 真题26该病属于 A毒血症 B菌血症 C，败血症 D脓血症 E脓毒血症 答案：A (2003) 解析：破伤风为毒血症，破伤风杆菌并不进入血液循环。 真题27对机体威胁最大的是 A肌肉断裂 B骨折 C尿潴留 D持续的呼吸肌痉挛 E营养障碍 答案：D (2003) 解析：持续的呼吸肌痉挛可致窒息。 真题不能引起特异性感染的是 A破伤风杆菌 B结核杆菌 C-溶血性链球菌 D真菌 E梭状芽胞杆菌 答案：C 2006-3-127.男，8 岁。右足底被铁锈钉刺伤 12 天，出现张口困难，继之出现苦笑面容， 角弓反张，声响及触碰病人可诱发上述症状，神志清楚，无发热。该病致病菌属于 A革兰阴性大肠好菌 B. 革兰阴性厌氧拟杆菌 C革兰阴性变形杆菌 D. 革兰阳性厌氧芽孢杆菌 E革兰阳性梭形芽孢杆菌 答案：D 2006-3-128这种菌感染发病率约占污染者的百分比() A0.10.2 B0.30.4 C0.50.6 D0.70.8 E. 1.02.0 答案：E 129对病人威胁最大的是 A肌肉断裂 B骨折 C尿潴留 D营养障碍 E.持续的呼吸肌痉挛 答案：E 【ZL】 破伤风发作期出现典型的肌肉强烈收缩，最先表现在 （2002）A A咬肌 B.项肌 C.胸肌 D.背肌 E.四肢肌 【ZL】 男性，70 岁，足刺伤 10 天，头痛、乏力、张口困难及颈项强直，伤口红肿。临床 诊断为（2004）C A.气性坏疽 B.败血症 C.破伤风 D.脑血栓 E.牙周炎 协和习题破伤风最初出现典型的肌肉强烈收缩是 A 咬肌 B 面肌 C 颈项肌 D 背腹肌 E 四肢肌 答案；A （二）诊断 1.根据受伤史和临床表现，一般可做出诊断，对于仅有前驱症状的病人要密切观察。 应与下列疾病鉴别： 2.化脓性脑膜炎：有颈项强直与角弓反张等症状，但无阵发性痉挛。脑脊液压力增高， 白细胞计数增多。 3.狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，听见水声或看见水，咽肌立即 发生痉挛、剧痛、不能喝水。 （三）预防 预防破伤风最可靠的方法是注射破伤风类毒素。（主动免疫还是被动免疫呢） 1.自动免疫：应用类毒素注射，以获得自动免疫。凡在十年内做过自动免疫者，伤后 仅需注射类毒素 0.5ml，即可预防破伤风。 2.被动免疫：注射破伤风抗毒素（TAT）15003000U，必要时可在 1 周后追加注射一 次量。(2006-3-088) 3.正确处理伤口：及时彻底清创，清除异物和无活力组织，切开死腔，充分引流，火 器伤口一般不予缝合。有污染的伤口要用 3%过氧化氢溶液冲洗。 （四）综合治疗措施 1.清除毒素来源：彻底清创，敞开引流，用 3%过氧化氢或 1：1000 高锰酸钾溶液冲洗 与湿敷。 2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素 3.控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物，重者可 用氯丙嗪。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。 4.防治并发症：维持水、电解质平衡，鼻饲或全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部 位的感染，抑制破伤风杆菌。保持呼吸道通畅。 真题注射破伤风抗毒素(TAT)的目的是 A对易感人群进行预防接种 B对可疑或确诊的破伤风患者进行紧急预防或治疗 C杀灭伤口中繁殖的破伤风梭(杆)菌 D主要用于儿童的预防接种 E中和与神经细胞结合的毒素 答案：B 真题.男，18 岁，右手背部深度烧伤 10 天，近一天出现乏力、头痛及张口困难，不恰 当的诊治措施是 A手背部烧伤部位清创 BTAT 2 万 U 静脉注射 C腰穿脑脊液检查 D白蛋白 20g 静脉注射 E10水合氯醛 30ml 保留灌肠 答案：C 试题点评：病人诊断为破伤风，A、B、D、E 均为其处理措施。 真题.男，25 岁，一周前右足底被铁钉刺伤，未作清创处理。近日，感头痛、咬肌紧张 酸胀，诊断为破伤风，其发病机制中错误的是 A.破伤风杆菌产生的内毒素引起症状 B.痉挛毒素是引起症状的主要毒素 C.溶血毒素引起组织局部坏死和心肌损害 D.破伤风是一种毒血症 E.毒素也可影响交感神经 答案：A 试题点评：破伤风为破伤风杆菌产生的外毒素引起的症状。 2006-3-088男，8 岁。足部刺伤 l 小时，已接受计划性混合疫苗注射（百白破疫苗） ，为 预防破伤风，最重要的正确的处置是 A刺伤部切开不予缝合 B. 注射 TAT 750U C注射 TAT 1500U D注射 TAT 3000U E注射破伤风类毒素 0.5ml 答案：E 二、气性坏疽 气性坏疽是梭状芽胞杆菌经伤口侵入，遇有深层大片组织坏死的不良环境，加上人体 失水、大量失血或休克而发生的严重特异性感染。潜伏期可短至 810 小时，一般为 14 日。 （一）临床表现 1.起初，自觉患部沉重，有包扎过紧感。随后突然出现患部剧痛，患部明显肿胀，有 剧烈压痛。 2.伤口周