1101中国医改前后

中国医改前后观 说在前面的话 4 月 6 日，新医改方案在“回归公益”，“摈弃了此前改革过度市场化做法” 的承诺中正式公布了。在新医改方案公布前夕，3 月 25 日。羊城晚报 报道了顾昕教授做客广州，在中山大学发表了“新医改中的国家与市场” 的演讲，称“医疗改革必须走市场化道路”，顾教授以“中国新医改课题组 组长”的身份直指新医改方案，说“ 新医改整体还是在探索 ”，“新医改 方案仍有计划经济的思维”。4 月 5 日，经济观察报等媒体，发表了一 篇关于“新医改方案近日公布部分公立医院将转民营”的新闻，在“新医 改方案”正式公布之前有多篇关于这个问题的新闻。是为了先声夺人？ 还是为了提示新医改方案中的“市场化” 精点？看来，在医改的反思中， “回归公益”与“市场化”的争论，并没有打上句号。顾昕教授的话语给在 等待与期望中的人们，平添了不少的迷茫和担忧。 此间，看到一篇台湾学者陈美霞评论我国的医疗卫生体制改革的文章， 这篇文章的后面，有一个注释：世界银行的报告（World Bank，1992）警告 说，如果中国继续现行的论量计酬医疗系统，并让市场主导医疗系统， 那么医疗费用无法控制的飞涨、医疗保健极端不平等这样的灾难性的状 况很有可能发生。 那么，是否可以这么说：如果现在的医疗改革继续走市场化道路，这种 已经发生的“灾难性的状况” 很有可能更加深重？ 历史的经验值得注意。这篇中国医改前后观,只是为了表达一个事实： 说什么“医疗 改革必须走市场化道路” ，只会 误导社会，回归公益，才是 阳光道。至于文章中引用到一些数字和图片，不管是否注明了出处，向 相关的老师、学者、教授表示感谢。 阿马蒂亚森：只要看看你们自己 80 年代之前 中国医改前后观（一） 在谈到中国医改的时候，因为在福利经济学基础性问题的研究中，做出 几项突出贡献，1998 年诺贝尔经济学奖得主阿马蒂亚森对中国人说过： “你们不要到 处去学国际经验，只要看看你们自己 80 年代之前，再看看 80 年代之后，你们就可以找出解决问题的方法。” 俗话说的好：旁观者明！在中国人完全迷信于“医疗市场化”的时候，一 个印度人、阿马蒂亚森为中国人指点了迷津。解放 60 年了，中国人有 丰富的正反两个方面的经验和教训，如何医改，应该有所继承、有所反 思、有所创新。 任何一个国家的医疗卫生体制都与其政治、经济制度密切相关。 旧中国百孔千疮。中华人民共和国继承的是一个烂摊子，经济萧条、社 会危机重重、民众中传染病、寄生虫疾病、 营 养不良、疾病肆虐，医 疗卫 生从业人员总数少的可怜，无力解决当时人民群众大量的健康问题。全 国不存在预防计划和体系，无法应对和处理流行疾病和疫情，人的平均 寿命不到 35 岁，婴儿死亡率高达 250。 保障人民群众的健康，是以毛泽东主席为首的党中央一贯坚持的主张。 因此，新中国一成立，就将医疗卫生保障制度的建设问题，提上了议事 日程。毛泽东以中共中央的名义要求：“今后必须把卫生、防疫和一般医 疗工作看作一项重大的政治任务，极力发展这项工作”。在毛主席、党中 央的领导下，我国的医疗卫生事业，取得了举世瞻目的成就。 （一）、医疗卫生领域逐步建立起独具特色的四个体系，即： 一、国家直接举办层次不同的医疗机构，形成以三级医疗机构为基础的 医疗服务体系； 二、以预防为主的公共卫生服务体系； 三、国家公职人员的公费医疗制度、国有企业职工的劳保医疗制度和直 系亲属的医疗保障制度、以及创设赤脚医生制度，实现低成本、广复盖， 惠及中国几亿分散农民的医疗保障体系； 四、鼓励中西医结合， 坚持以国家调控为主的药品供应保障体系。 （二）、建国后，霍乱很快在我国绝迹。 1955 年，基本控制了人间鼠疫， 1959 年，性病基本被消灭。20 世纪 60 年代初，比世界范围早了十余年 灭绝天花；结核病的死亡率从建国初期的 250/10 万下降到 40/10 万；麻 疹、乙脑、白喉、脊髓灰质炎、破伤风、百日咳等传染病的发病率明显下 降。1949 年到 1978 年，中国人均预期寿命从 35 岁增加到 68 岁，这是当 时发展中国家难得的成就。需要强调的是，医疗卫生方面的成功，教育 水平的提高、群众性体育运动的发展、供水和卫生设施的改善、政府的 主导作用、群众的广泛参与、社会成员对筹资和医疗资源分配方面的公 平性，对中国人民健康状况的快速改善,作出了突出的贡献。 （三）我国医疗卫生事业的成就，赢得世界公认。 1972 年，中华人民共和国恢复了在联合国的合法地位之后，当中国政府 将一份 20 世纪 70 年代中国卫生状况的报告递交给世界卫生组织。 WHO 总干事 长馬勒博士感到无比震惊：在当时世界人口的平均寿命只 有 55 岁的状况下，中国人的平均寿命却已达到 65 岁！而且中国的农民 享受着最基本的医疗保障合作医疗，有着一张从县到乡镇一直到村 的“农村三级 医疗预防保健网” ，有着一支直接 为广大农民群众防病治病 的基层卫生技术队伍“赤脚医生” 。中国，作为一个人口众多的发展 中国家，却以自己的“ 模式”在卫生保健领域在全世界树立了一个光辉的 榜样，这可能吗？哈夫丹马勒博士从最初的惊愕转 而对这份报告的不信任。1975 年，马勒博士来到中国考察，他看到了新 中国成立后的 20 多年里中国卫生事业所取得的巨大成绩：中国卫生工 作坚持预防为主的方针；建立农村三级医疗预防保健网；开展爱国卫生 运动；国家、集体、群众共同集资兴办卫生事业等；特别是实行了“把医 疗卫生工作的重点放到农村去”的卫生工作指导方针，从而使人民的健 康水平迅速提高。 图为 1976 年，被誉为“中国农村合作医疗之父”的湖北省长阳土家族自 治县乐园公社杜家村大队“赤脚医生” 覃祥官（中）在菲律宾举行的世界 卫生组织会议上，向外国卫生官员介绍中国农村合作医疗制度。（供图 胡振栋)，下载于三峡在线。 马勒博士在亲眼目睹了中国农村卫生保健工作在较短的时间内取得很 大的成绩，特别是广大农民获得了较好的卫生保健服务而明显提高健康 水平后，从开始的“ 不相信”到“ 大加赞赏”，并希望把中国的宝贵经验推 广出去。 1978 年 9 月 6-12 日，来自 134 个国家的代表，同世界卫生组织、联合国 儿童基金会建立正式联系的专门机构及非政府组织的 67 名代表来到前 苏联哈萨克共和国（现哈萨克斯坦共和国）首府阿拉木图，参加国际初级 卫生保健会议。签署并发表了阿拉木图宣言,提出“实现人人享有保健” 的口号。当年，世界卫生组织、世界 银行对我国广泛建立的一套富有 创 意的、适应中国实际情况的三级医疗卫生体系，把医疗卫生工作的重点 放在农村，放在预防和消除传染病、治疗常见病、多发病等基本公共卫 生服务方面，在经济水平不高的条件下，保证了大多数人都享有基本的 医疗服务，各种传染病得以控制，性病被根绝，人均寿命从解放前的 35 岁，用 30 年的时间提高到 68 岁，誉为发展中国家的典范，赞誉中国只 用了世界上 1%的卫生资源，解决了占世界人口 22%的卫生保健问题， 称为“以最少的投入 获得了最大健康收益” 的“ 中国模式” 。 正如台湾省的学者、台湾成功大学医学院公共卫生研究所教授陈美霞所 评论：中国在建国后的三十余年时间内发展的这种特有的医疗卫生体制 很大程度上是由当时的政治、经济、社会和意识形态基础所决定的。在 毛泽东时代，被称为“ 中国模式”的我国医疗卫生事业举世瞻目的成就， 给我们带来什么样的经验和启示呢？ 一、“面向工农兵”的医疗卫生工作方针。 毛泽东主席强调医疗卫生工作要为广大人民群众服务。1964 年 8 月 10 日，他在卫生部党组关于改进高级干部保健工作报告的批语中写道： “北京医院医生多，病人少，是个老爷医院，应当开放。”在他的督促下， 中央决定在全国范围内撤销专为高级干部设立的保健机构，取消专职保 健医生、保健护士的制度，并向群众开放专为高级干部看病的医院。为 了改变农村医疗卫生的落后状况，毛主席强调要把农民放在了文化、教 育和卫生工作的首要位置。他说：“所谓扫除文盲，所谓普及教育，所谓 大众文艺，所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话？ ”毛泽东 1965 年 6 月 26 日指示：“ 告诉卫生部，卫生部的工作只给全国 人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得 不到医疗。一无医生，二无药。 卫生部不是人民的 卫生部，改成城市卫 生部或城市老爷卫生部好了。”并发出“把医疗卫生工作的重点放到农村 去”的号召。在中央和地方、城市和农村医务工作者及人民群众的共同 努力下，农村医疗卫生工作出现了飞跃发展。以全国医疗卫生机构病床 的分布为例，1965 年农村只占 40，到 1975 年这个比重已提高到 60。全国卫生经费的 65以上用于农村，而对农村巡回医疗和合作医 疗的有力推动，更为改变农村医疗卫生面貌奠定了基础。1968 年底，毛 泽东主席批准、转发了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验， 称赞“合作医 疗好” 。一时间，大办农村合作医疗站的政治动员促成了 1969 年农村合作医疗的高潮，到 1976 年合作医疗在全国的普及率达到 90以上，获得了满足农民基本医疗需求的最高效益，因此被世界卫生 组织誉为“是 发展中国家群体解决卫生经费的唯一范例”。 二“救死扶伤 ”的医疗卫 生工作方针。 毛主席说医疗机构 ：“不能为金钱服务、不能为特权服务。必须救死扶 伤，实行革命的人道主义”。公益性和医疗工作是与生俱来的。2400 多年 前，古希腊名医希波克拉底就创立了“一定把病人的健康和生命放在首 位”的“希波克拉底誓言 ”，中国唐朝的孙思邈在 大医精诚中提出，凡 是病人，不得问其贵贱贫富、皆如至亲的理念。毛主席的“救死扶伤”四 个字则高度概括了医疗工作的公益性性质、行为规范和职业道德。 三、以“预防为主”的医疗卫生工作方针，反对医疗为主的导向。 毛主席在论联合政府中，就指出：“今后人民的政府应当积极地预防和 医治人民的疾病，推广人民的卫生防疫事业。”新中国成立后，便立即组 织力量，把对危害人民健康最大的 20 种传染病作为防治目标,建立起卫 生、防疫和一般医疗的公共体系。 四、“中西医相结合”的医疗卫生工作方针。 毛泽东早在井冈山斗争时期就提出了要“用中西两法治疗”。在延安时， 毛泽东对名中医、开明绅士李鼎铭说“中西医一定要结合起来”。解放后， 毛泽东多次指出：中医有几千年的历史，而西医传入中国不过几十年， 直到今天我国人民疾病诊疗仍靠中医的仍占五万万以上，依靠西医的则 仅数千万（而且多半在城市里）。“中医对我国人民的贡献是很大的，中 国有六万万人口，是世界上人口最多的国家，我国人民所以能够生衍繁 殖，日益兴盛，当然有许多原因，但 卫生保健事 业所起的作用是其中重 要原因之一，这方面首先应归功于中医。”“ 就医学来说，要以西方的近 代科学来研究中国的传统医学的规律，发展中国的新医学。”“团结新老 中西医各部分医药卫生工作人员，组成巩固的统一战线，为开展伟大的 人民卫生工作而奋斗” 五、卫生工作与群众运动相结合的方针。 在 1952 年 12 月第二届全国卫生会议上，毛泽东主席规定了：“面向工农 兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运 动相结合”的卫生工作的 四大方针。毛泽东在为中共中央起草的关于卫生工作的指示中指出：“要 发动群众，配合生产运动，大搞卫生工作；无论老人，小孩，青年，壮年， 教员，学生，男子，女子，都要尽可能地受执蝇拍及其他工具，大张旗鼓， 大造声势，大除四害。”通过动员群众、发动群众，让群众广泛参与到卫 生防疫和爱国卫生运动中，在运动期间，报纸，收音机，小册子， 墙报， 漫画，讲演，小组讨论，戏剧，街道宣传，展览等等各种信息传播手段都 用来鼓动人们参与到简单的公共卫生行动中，从清扫街道、杀灭钉螺， 在除四害中，长期参加爱国卫生运动的居民在城镇约占 91%，在农村约 占 60% 。在发动群众性防疫运动的基础之上，结合专家指导，开展防疫 工作。“送医送药下乡”、“赤脚医生” 制度的创立，“农村合作医疗站” 的 “低成本、广复盖 ”，同样都是在动员群众、发动群众中完成的。 毛泽东时代，中国医疗卫生方面的成就，不仅得到世界的公认，而且还 影响和推动了世界卫生事业的发展。比如：卫生工作的重点从大城市、 大医院转移到农村、基层去；以治疗疾病为主转移到预防疾病为主；从为 少数人服务转移到为大多数人服务等等，世界卫生组织无不是从中国农 村卫生工作的经验中得到启发的，并逐步明确了这些观点的。1978 年 9 月，阿拉木图宣言提出“2000 年人人享有保健”的目标设想，和开展 “初级卫生保健 ”的建议 ，主要得益于中国 卫生事业发展与卫生工作模式 的启发。 可是，令人遗憾的是，自 1979 年元旦， 时