(张某整理超级版)诊断重点

一、血液检查 1、贫血：单位容积循环血液中的红细胞数、血红蛋白量低于参考值低限，通常称为贫血 2、RBC 病理性的意义： （1）生成不足：a 造血原料不足：缺铁性贫血、巨幼细胞贫血；b 造血功能障碍：再生障碍性贫血、白血 病；c 慢性病性贫血：恶性肿瘤晚期、慢性肾病。 （2）丢失过多：失血性贫血 （3）破坏过多：溶血性贫血 3、贫血的 3 个诊断指标：Hb、RBC、Hct 四个鉴别诊断指标：MVC、MCH、MCHC、RDW 4、RDW（红细胞体积分布宽度）是反映红细胞体积（大小）变异性（离散程度）的参数。RDW 能直接、 客观、及时地反映红细胞大小不等的程度。 临床：缺铁性贫血-RDW 升高 地中海贫血-RDW 正常 5、网织红细胞（Ret）：是晚幼红细胞脱核介于晚幼红细胞与成熟红细胞之间的尚未完全成熟的红细胞。 临床：溶血性贫血及失血性贫血 Ret 多 6、红细胞沉降率（ESR）：指红细胞在一定条件下沉降的速率，即血沉。 （一定条件：a 血沉管：直立 b 一定时间：1 小时 c 一定温度：室温 25） 临床：结核、风湿、肿瘤。 7、中性粒细胞（N）病理性升高：细菌感染、创伤、中毒、溶血出血及肿瘤。 8、N 病理性降低：病毒感染、脾亢、血液病、自身免疫病及药物理化作用。 9、核左移：外周血中杆状核增多（5%） ，并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞，称为核左移。 见 于严重感染。 10、核右移：正常人外周血中的中性粒细胞以 3 叶者为主，中性粒细胞核分叶过多，5 叶核及以上者大于 3%，或多数为 45 叶核，称为核右移。 见于巨幼贫。 11、嗜算性粒细胞（E）：变态反应性疾病（哮喘、荨麻疹） 寄生虫病（蛔虫病、血吸虫病） 12、淋巴细胞的病理变化 （1）病理性相对：再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症。 （2）病理性绝对：病毒疾病及结核病 13、异型淋巴细胞：淋巴细胞受病毒等因素刺激增生亢进而形成的一种形态变异的淋巴细胞，简称异淋。 临床：异淋常见于传单等病毒感染性疾病。 14、血管壁检查 （1）毛细血管抵抗力实验（CRT） ，又称束臂实验 临床：a 毛细血管壁异常：维生素 C 缺乏症、血管性紫癜 B 血小板异常：血小板无力症、特发性血小板降低性紫癜（ITP） （2）出血时间（BT）：用出血时间测定器在前臂皮肤上造成一个“标准”创口，记录出血自然停止所需 时间。 临床：ab 同 CRT； c 凝血因子异常：血管性血友病（vWD） 15、血小板 （1）生产，见于再障、白血病等 （2）破坏或消耗见于 ITP、DIC 等 （3）分布异常见于脾肿大、血液稀释 16、活化部分凝血活酶时间（APTT）：37，在血浆中加入活化剂和部分凝血活酶，而后加入 Ca2+，从 加入 Ca2+到血浆凝固所需的时间称为 APTT。 意义：APTT 是内源性凝血系统最常用的筛选试验；除 PF3、Ca 2+外的内源性凝血系统因子缺乏 ，均 可延长 APTT。 17、血浆凝血酶原时间（PT）：37 ，在血浆中加入组织凝血活酶，而后加入 Ca2+，从加入 Ca2+到血浆 凝固所需的时间称为 PT。 意义：PT 是外源性凝血途径的常用的筛选试验；除 、Ca 2+外的外源性凝血系统因子缺乏 ，均可导致 PT 延长。 18、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）：在纤溶酶作用下，纤维蛋白（原）降解产生的一系列肽链碎片的 总称。 意义：FDP 是体内纤溶亢进的标志；不能鉴别原发性纤溶和继发性纤溶。 血浆 D-二聚体（DD ）：继发性纤溶的标志；溶栓治疗的监测指标；纤溶亢进的分子标志之一。 19、出血性疾病常见原因 血管壁异常: CRT;BT 血小板异常 PLT;MPV 凝血因子异常 APTT;PT 抗凝物质增多 AT-纤溶亢进: FDP;DD 二、骨髓细胞学检查 1、骨髓细胞学检查的临床意义：各型白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、多发 性骨髓瘤。 2、骨髓增生程度的分级 增生极度活跃: 成熟红：有核细胞 1 ：1 有核细胞%50%以上常见原因 :各型白血病 增生明显活跃 10 ：110%以上增生性贫血、各型白血病 增生活跃 20 ：15%左右正常骨髓 增生减低 50 ：11%以下非重型再生障碍性贫血 增生极度减低 300 ：10.5%以下,重型再生障碍性贫血 3、正常骨髓象：骨髓增生程度为增生活跃。粒红比值（M:E）为 24:1。粒系细胞占总有核细胞的 40%60%。 4、常见血液病的细胞学特点 缺铁性贫血: 血象:血红蛋白减少，红细胞减少或正常； MCV,MCH,MCHC ,RDW ,WBC,DC,PLT 多正常；网织红细胞轻度增多或正常。骨髓象: 增生明显活跃；粒红比值减低；红细胞系明显增生，以中、 晚幼红细胞为主；呈“老核幼浆”核浆发育不平衡。 巨幼细胞贫血: 血象: MCV,MCH,MCHC 正常，RDW,RBC；网织红细胞轻度增多或正常；白细 胞轻度减少或正常；血小板计数正常或减少，可见巨大血小板。骨髓象:有核细胞增生明显活跃；粒红比 值减低；红细胞系明显增生，以早、中幼红细胞为主;呈“核幼浆老”核浆发育不平衡 重型再生障碍性贫血:血象: Hb,RBC,Ret,WBC，PLT 等明显；三系，淋巴相对骨髓象: 四少两多;四 少：红系、粒系、巨核系，骨髓增生程度;两多：淋巴相对，非造血细胞 5、白血病 AL 骨髓象：a 骨髓增生极度或明显活跃 b 白血病细胞恶性增生并病变 c 白血病裂孔现象 d 红系多受抑 制 e 巨核系受抑制 AL:急性淋巴细胞白血病 ALL,简称急淋：L 1， L2， L3. 急性髓系白血病 AML:M0M7急性淋巴细胞白血病 ALL 骨髓象：a 骨髓增生极度或明显活跃 b 淋巴细胞系过度增生，以原始及幼稚淋 巴细胞为主，可有空泡等 c 粒系及红系增上均受抑制，各阶段细胞明显 d 巨核系受抑制，巨核细胞明 显减少或缺如。 慢性粒细胞白血病 CGL：a 血象：白细胞异常增生，以中幼粒以下为主各阶段粒细胞；嗜酸性粒细胞显著 增生。B 骨髓象：粒系极度增生，可见以中幼粒以下为主各阶段粒细胞增生，嗜碱或嗜酸粒细胞增多。C 染色体检查：约 90%以上 CML 患者有 Ph 染色体 d 体征：巨脾。 三、排泄物、分泌物及体液检查 1、肾小球性蛋白尿：肾小球病变肾小球滤过膜通透性增减血浆蛋白（尤其是白蛋白）大量滤出并超 过肾小管重吸收的能力。 临床：肾小球肾炎、肾病综合征等 2、肾小管性蛋白尿：肾小管病变冲吸收能力下降小分子蛋白无法重吸收随尿排出。 临床：间质 性肾炎、肾盂肾炎、中毒性肾病等 3、溢出性蛋白尿：血液中异常蛋白质升高，可经肾小球滤过，并超过肾小球重吸收能力而成。 临床： 浆细胞病如多发性骨髓瘤；急性血管内溶血如血红蛋白尿 4、肾性糖尿：肾小管对葡萄糖的重吸收能力减退，肾糖阈值降低所致的糖尿，称肾性糖尿。 5、管型：是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝结而成的圆柱状蛋白聚合体。 透明管型 偶见于正常人 细胞管型 常表示病变在急性期 颗粒管型 有淤滞现象，病变在慢性期 蜡样管型 长期淤滞，病变在后期，见于慢性肾炎晚期、肾衰 6、尿干化学检测常用项目：PH、蛋白 PRO、葡萄糖 GLU、酮体 KET、胆红素 BIL、尿胆原 URO、隐血 BLD、亚硝酸盐 NIT、白细胞 LEU、尿液比重 SG、维生素 C-（鉴定 GLU/BIL/BLD) 7、隐血：当上消化道少量出血时，肉眼和显微镜均不能发现，称为隐血。这类出血必须用化学方法加以 检测，称为隐血实验。 8、浆膜腔积液：a 按性质：漏出液和渗出液 b 按部位：胸腔液、腹腔液、心包腔液、关节腔液。 9 漏出液和渗出液鉴别要点 P334 10、常见神经系统疾病的脑脊液特点 （1）化脓性脑膜炎： 四、肝病常用实验室检查 一、蛋白质检查； (一) 血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定 (二) 血清蛋白电泳 （三）血清前清蛋白测定 二、血清酶学检查； (一) 血清氨基转移酶 丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferases，ALT，GPT)天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferases ，AST，GOT) (二) 碱性磷酸酶 ALP （三) 谷氨酰转移酶(GT ) 三、血清胆红素和总胆汁酸检查； (一) 血清总胆红素测定 (二) 血清结合胆红素与非结合胆红素测定 (三) 尿内胆红素检查 (四) 尿内尿胆原检查 四、肝脏纤维化常用标志物检查； (六) 单胺氧化酶测定( MAO) (六) 脯氨酰羟化酶测定 型前胶原氨基末端肽测定 五、病毒性肝炎常用标志物检查。 （一）血清甲型肝炎病毒（HAV）检查 （二）血清乙型肝炎病毒（HBV）检查 1、通常检查乙肝“两对半” ： （HBsAg ） 表面抗原 （抗-HBs） 表面抗体 （HBeAg） e 抗原、 （抗-Hbe ） e 抗体 （抗-HBc） 核心抗体 （三）血清丙型、丁型、戊型等肝炎病毒的检查 1、白蛋白/球蛋白（A/G）1.5:12.5:1，评价肝功能状态的重要指标。 2、慢性肝病时，蛋白酶变化？ 慢性肝炎、肝硬化等慢性肝病时，肝脏合成白蛋白减少，而单核-巨噬细胞系统因受刺激合成 球蛋 白增加，A/G 比值发生变化，严重时可出现 A/G 倒置。 3、ALT（丙氨酸氨基转移酶）：反映肝细胞损伤的最敏感指标 AST（门冬氨酸氨基转移酶）：反映肝细胞损失程度的敏感指标 4、ALP（碱性磷酸酶）：肝、胆、骨骼疾病的酶学指标；胆汁淤滞的酶学指标。 5、GT( 谷氨酰转移酶）：肝、胆疾病的酶学指标；酒精性肝炎及戒酒的监测指标 6、MAO（血清单胺氧化酶）：与体内结缔组织增生呈正相关，监测 MAO 活性可诊断肝脏是否纤维化。 五、肾功能检查 内生肌酐清除率 Ccr：测定肾小球滤过功能（正相关）最常用的方法，较早反映。 血肌酐 Cr：反映肾小球滤过功能（负相关）不早期，较特异。 血清尿素 BU：反映肾小球滤过功能（负相关）不早期，不特异。 胱抑素 C：理想可靠的早期反映肾小球滤过功能是否受损的内源性标志物。 六、糖尿病诊断 1、GLU（血糖）升高：、型糖尿病（最常见） ；特殊类型糖尿病（内分泌疾病，相关基因突变，胰腺 外分泌疾病） ；应激性血糖升高；肝源性血糖升高。 2、OGTT（口服葡萄糖耐量试验）：口服定量葡萄糖，间隔一定时间测量血糖、尿糖水平，以监测血糖 调节功能，犹适于糖尿病疑似者。超出正常范围：糖尿病、糖耐量减退。 3、糖尿病（DM）： FPG7.0mmol/L 2hPG11.1mmol/L 尿糖（+） 4、空腹血糖受损：FPG6.1mmol/L ，7.0mmol/L 2hPG7.8mmol/L 5、糖尿病诊断标志：有症状+ 随机血糖 11.1mmol/L 空腹血糖7.0mmol/L OGTT，2hPG 11.1mmol/L；（三者之一，可确诊） 七、心脑血管病的实验诊断 1、血清甘油三酯（TG） 、血清总胆固醇（ TC） 、低密度脂蛋白(LDL=LDL-C+Apo-B) 升高，动脉粥样硬化 和冠心病等心脑血管病的危险因素。 2、高密度脂蛋白（HDL=HDL-C+Apo-A1)，HDL 抗 AS；Apo-A1，抗 AS，是诊断冠心病的敏感指标。 3、肌酸激酶 CK：CK/CK-MB ，最广泛应用的心肌损伤标志物 心肌肌钙蛋白 cTn-T/I：最敏感最特异的心肌损伤标志物 肌红蛋白 Mb：最早期的心肌损伤标志物，AMI 除外诊断 B 型利钠肽 BNP：预测 HF（心力衰竭）有无及严重程度的最准确指标 八、临床常用免疫学检查 1、血清免疫球蛋白 IgG：胎传抗体，既往感染；IgM ：早期诊断，现症感染； IgA：粘膜免疫，母乳喂养；IgE ：超敏反应，变态反应。 2、感染免疫检查 1、抗链球菌溶血素“O” （ASO）：链球菌溶血素“O”具有一定的抗原性，能刺激机体产生相应抗体， 称为抗链球菌溶血素“O” 。 意义：（1）ASO 是溶血素 O 受刺激产生的抗体 （2）ASO 升高可见于扁桃体炎等链球菌直接感染性疾病 （3）ASO 升高亦可见于急性肾炎等感染后免疫反应性疾病 （4）ASO(+)一定是链球菌感染，不一定是近期感染。 2、结核分枝杆菌 （1）抗酸染色法：高特异性，低敏感性 （2）细菌培养法：高特异性，高敏感性，高耗时。适于菌种鉴定、药敏实验，不适于常规 （3）血清抗体法：适于常规助诊，尤适于肺、肾以外的结核筛选 （4）PCR 法：高特异性，高敏感性，高快速性 3、幽门螺旋杆菌（Hp）可致慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡 4、ToRcH ：产前常规检查指标 To-刚地弓形虫 R-风疹病毒 c-巨细胞病毒 H-单纯疱疹病毒 病原 IgM 型抗体是 ToRcH 检查最常用方法 5、HIV 抗体是 ADIS 常规方法 6、乙肝五项 （1）HBsAg+：已感乙肝病毒 （2）HBsAb+（抗-HBs）：已有免疫力，唯一的保护性抗体（曾注射乙肝疫苗，曾是乙肝患者；曾隐性 感染） （3）HBeAg+：HBV 复制活跃；肝脏进行性损害，高度传染性 （4）HBeAb