-甲状腺微小癌的暂行诊治规范

甲状腺微小癌的暂行诊治规范 序言 随着国家社会经济发展，越来越多的城乡居民前来休闲体检。得益于我院高质量强化 B 超检查技术运用，甲状腺微小癌（PTMC）的检出率亦日趋增高。针对这一新局面，有必 要针对微小癌制定一套规范来保证科室在这方面诊治工作的质量及同质性。考虑到目前并 无现成的相关指南可用，许多问题还存在争议，本规范的制定只能一方面力求参考国内外 循证医学调查结果，另一方面更多地是要根据多年来本院科自己的大量实践经验和已拥有 的先进技术，以使规范能既符合临床实际（患者的最大利益需求） ，又最接近现今国际上的 先进做法（欧美日标准） 。 任何规范的制定都是件要求很高的事。而一个院科制订其实不能算规范，因为，不会 很全面，水平和权威性不够。但如果能达到上述要求，它应该也是可以“暂行”的。有聊 胜于无，可以先试行起来，允许在试行过程中再作补充和修改。至于完善，那是日后的事， 须等待中华医学会外科分会学组和中国抗癌协会头颈肿瘤专委会指南的出台。 一、制定依据 本暂行规范的制定依据是：肿瘤外科学原则（早期发现，早期治疗/首治根治，首治 彻底） ；国外甲状腺癌诊治规范（ATA/ETA/JTA/NCCN 指南） ；国内主要院校附属医院和 专科医院的经验及其基本共识；本院科的临床诊治经验；患者利益的最大化考虑和多 因素利弊总体权衡。 二、暂行诊治规范 （一）诊断规范 以高水准强化 B 超检查作为一线诊断方法。所谓高水准强化 B 超系指符合“要素化观 测，系统性分析，规范化报告”三项要求的超声检查。不符合要求的超声报告不予采用， 必须重做并促使其达到合格要求。 外科医生要能独立解读 B 超报告。一般先要看附图，再看描述，最后看结论，即立足 于自身，在独立分析完图像，所见描述和结论（根据要素观测与权重分析得出的倾向性判 断）的基础上，结合临床得出自己的印象或术前判断（轻，中，高三级可疑度） 。 甲状腺功能和一些相关抗体也是必要的一线检查。各指标主要作为背景性疾病的诊断 和鉴别依据。 对于可疑 PTMC 病人，术前还应常规做 PTH 和血清钙测定。 鉴于高水准 B 超的术后病理符合率以达到 90-95%，FNA 或超声引导下的 FNA 可以不作， 或不作为一线检查手段。ECT（ 99锝显像肿瘤） ；CT（高分辨率薄层扫描） ；PET-CT 也不作 为常规的一线检查。 （二）手术规范 根据“早期发现，早期治疗” ， “首治彻底，首治根治”的指导思想和首治成功对患者 的重要性理解，手术范围设计（切除方案选择）总体上要根据适度扩大（slightly aggressive）指导思想，倾向于选取能有“一定安全系数”保障的方案。 1. 原发灶处理（甲状腺切除方案） 切除方案的选择主要根据个体癌症病情实际，同时也要综合考虑其它相关因素。具体 有以下两种： 一侧腺叶-峡部切除方案 限于一侧腺叶内的 PTMC，即甲状腺无任何背景性疾病，对 侧腺叶质地正常, 或基本正常，无任何可疑癌变灶者（超声未发现结节，或仅有少数 “良性”结节,或多结节但长径均5mm） ； 甲状腺全切除方案 凡伴有下列情况者，则建议患者选择全切（但是否实施，则完全 交由患者自己决定。允许“以后有事，以后再说” ） 。 A. 有中、后期桥本病背景者（腺体呈轻至中度纤维化和/或甲功已处于代偿或失代偿 期） ， B. 有多发结节的结甲肿背景者（对侧腺叶内有大小不等“密布”结节，或多发结节 数目10，或对侧结节有 I，II 度癌变可疑） C. 有 Graves 病背景者。具体如： 1） 长期接受硫脲类药物抑制，现在仍必须靠药物控制，伴有或不伴有对侧腺叶 结节增生； 2） 曾接受过 131I 治疗，现已甲减（必须服用优甲乐替代） ，伴有或不伴有对侧 腺叶内有结节增生； 3） 腺组织增生肿大型； 4） 合并有突眼症； 5） 年轻未生育女性 D. 双侧癌可疑，且术中冰冻已确定一侧是 PTMC 者 E. 原发灶浸润性强，已犯及腺体被膜外结构，如喉返神经和/或气管食道者 F. 术前已确定有侧颈区（L2a,3,4,5）淋巴结转移者 G. 家庭直系亲属中已有两人患乳头状癌者（母亲或姐妹已确诊为此病，尤其是双侧 多发的） 2. 转移灶处理（颈淋巴清扫方案） L6 区清扫方案 A. 所有已经冰冻证实为 PTMC 者 B. 冰冻不确定（可疑，但证据不充分） ，但术前 B 超怀疑是 PTMC 者（II-III 度） C. 双侧多灶性 PTMC 者（双侧 PTMC 要做双侧 L6 区清扫。必要时甚至还要做一侧 L6 和另 一侧 L2a,3,4,5a,6，或双侧 L2a,3,4,5a,6 区清扫） L2a,3,4,5a,6 清扫方案 A. 术前已明确有侧颈（L2a 和/或 L3 和/或 L4 区淋巴结转移者） B. 术中探查和冰冻发现确有侧颈（L2a 和/或 L3 和/或 L4 区淋巴结转移者） C. 术中冰冻发现 L6 区的转移淋巴结数目50%者 D. 原发灶位于腺叶上极或中上极外侧缘者 E. 清扫时发现 L6 区下 1/3 段（桥 3）已有明确淋巴结转移者 （三）手术技术（操作平台） 在确保安全和彻定性前提下，强调手术微创化。即全面运用近年来形成的内镜或内镜 辅助微创操作模式。 4cm 切口一侧腺叶-峡部切除或甲状腺全切除+单或双侧 L6 区清扫 6cm 切口甲状腺全切除+L2a345a6 区清扫,必要时+对侧 L6 区或 L2a345a6 区清扫 （四）全切术后的暂时性低钙血症及其处理 甲状腺全切除+一侧颈淋巴清扫术后必然会出现血清钙骤然下降，特别是接受了全切+ 双侧颈淋巴清扫者，其血清钙下降的幅度更大，持续时间也更长。为了减轻由此而导致的 全身神经肌肉兴奋性异常，需要常规实施以血清钙及 PTH 动态监测为依据的个体化支撑性 补钙措施。 （具体方法和方案同一般甲癌，见另文规范） （五）术后随访 指导思想：运用最有效的检查手段实施长期监控（至少 5 年） 。若随访过程中发现还有残留， 则马上启动病灶定位检查，并尽早启动补救性治疗（完成性甲状腺全切和/或补充性颈淋巴 清扫） 。以期力争还在疾病的早期阶段开始治疗，为患者再一次赢得根治机会。 方式方法： 因手术方案不同，术后随访采用的监测方法也不同。具体如下： 1. 全切病人的术后随访 1） 清甲处理（凡已接受甲状腺全切者，一律转入 131 清甲。清甲是一种处理，不是治疗。 故不应以患者病情和病期来决 定是否实施清甲） （详细见另文） 2） 甲状腺功能的替代（优甲乐用药，以功能正常替代为目标，不主张过量性 TSH 抑制。 后者无益于复发控制，还会影响随访监测,延迟残留灶复发的发现。此外，由于轻度甲亢，患者内环境也一直处于非正常生理状态） 。真正需要 采用优甲乐过量性 TSH 抑制的只是那些已无法手术切除，只能借助 131I 行姑息性治疗的晚 期病人。 （详细见另文） 3） 血清甲状腺球蛋白检测（sTG 检测即高度特异，又极度灵敏。手术及清甲后两年之内， 应每三个月查一次。以后可以改成半年一次。关于是否复发判断，主要根据 sTG 的实测数 值和结合其变化趋势。正常的情况，数值应在小数点后第二位。如遇水平增高，比如，数 值出现在小数点后第一位，甚至小数点前，就需要缩短检查间隔，连续测 3-4 次。如若实测值系在一条“基线”的上下波动，应该判定为实验误差；如若随着时间 推移，实测值呈逐步上升趋势，则该判定存在复发） （详细见另文） 2. 非全切病人的术后随访 1）B 超 目前，超声检查是非全切病人术后随访的最实用有效手段。术后头两年，应该每 3 个月检查一次。若无异常发现，第三年开始，可以是每 6 个月一次。由于此部分病人接 受的手术是一侧腺叶-峡部切除，开单时应注明：手术方案；重点探查范围（保留腺叶 /切除区/临近淋巴回流区） 2）CT 或 PET 只用在可疑复发残留灶的进一步确定。 （六）复发残留癌灶的处理 复发残留癌灶一般有以下几种情况： 保留侧腺叶原已存在极小癌的增大（双侧多中心发生型） ； L6 区残留的转移淋巴结（多数是外院的各种非规范性清扫病人） ； L2a,3 或 4 区原已存在淋巴转移 鉴于二次手术的重要性（是否能再争取到根治机会） ，在确