14.骨痹(骨关节病)中医临床路径及表单

骨痹（骨关节病）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为骨关节病的患者。 一、骨痹（骨关节病）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为骨痹（TCD 编码:BNV090） 。 西医诊断：第一诊断为骨关节病（ICD-10 编码:M19.991 ） 。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效 标准 （ZY/T001.1-94） 。 （2）西医诊断：参照 1995 年美国风湿病学会骨关节病分类标准及 2005 年中华医学会风湿病学分会骨关节病诊断及治疗指南。 2.证候诊断 参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 （ZY/T001.1-94） 、骨痹（骨关节病）临床常见证候制定： 肾虚髓亏证 阳虚寒凝证 瘀血阻滞证 痰湿淤阻证 3、分期标准 Kellgren 和 Lawrence 放射学诊断标准（Nigle Aden,Michael C.Nevitt.Osteothritis:Epidemiology.Best Practice Research Clinical Rheumagy.2006,2:3-25.） ，根据骨赘形成及关节间隙改变情形，将骨性关节炎 分为 5 级： 0 级：正常。 1 级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。 2 级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄。 3 级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变。 4 级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，有严重的硬化性病变及明显畸形。 （三）治疗方案 参照“国家中医药管理局 十一五 重点专科协作组骨痹（骨关节病）诊疗方 案”。 （四）标准住院日21 天 （五）进入路径标准 1. 第一诊断为骨痹（ TCD 编码:BNV090）和骨关节病（ICD-10 编码: M19.991）的患者。 2 2. 若患者已使用西药治疗，可维持原剂量，病情稳定后逐渐减量。 3. 患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的 动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规。 （2）血沉（ESR ） 、C 反应蛋白（CRP） 。 （3）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。 （4）受累关节 X 线片、胸部 X 线片。 （5）心电图。 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如 ASO、RF 、AKA、APF、CCP 、抗核抗体谱、腹部超声、CT 、MRI 、关节液检 查等。 （八）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）肾虚髓亏证：补益肝肾，强筋健骨。 （2）阳虚寒凝证：散寒除湿，温经活络。 （3）瘀血阻滞证：活血祛瘀，通络止痛。 （4）痰湿淤阻证：化痰除湿，祛风通络。 2.辨证选择静脉滴注中药注射液。 3.中医特色疗法：中药薰蒸、中频治疗等。 4.其他疗法：关节腔注射药物治疗。 5.手术治疗：早、中期患者可行关节清理术，关节镜术、减压术，晚期及 部分中期患者可行关节置换术、截骨矫形术及软骨移植术等。 6 护理：辨证施护。 （九）完成路径标准 1. 患者关节疼痛、肿胀等症状减轻。 2. 膝关节活动度等体征改善。 （十）有无变异及原因分析 1、经检查发现其他病因或其他骨骼疾病，住院期间病情加重，需要特殊处 理，导致出院时间延长、费用增加。 2、病情改善状况欠满意，需要延长住院时间，增加住院费用。 3、治疗过程中发生了病情变化，出现了严重并发症时，退出本路径 4、因患者及家属愿意而影响本路径执行时，退出本路径。 3 二、骨痹（骨关节病）中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为骨痹（骨关节病） TCD 编码 :BNV090 ICD-10 编码: M19.991 患者姓名：_ 性别： _ 年龄：_ 门诊号：_ 住院号： _ 住院日期：_ 年 _月_ _日 出院日期：_ 年_ 月_ 日 标准住院日21 天 实际住院日：_ 天 时间 _年_月_日 （第 1 天） _年_月_日 （第 2-7 天） _年_月_日 （第 8-14 天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查 中医四诊信息采集 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成住院记录 完成初步诊断和病情评估 治疗前讨论，确定治疗方案 向患者及家属交代病情和注 意事项 上级医师查房，根据病 情，确定治疗方案 完成当日病程和查房记 录 中医四诊信息采集 完善必要检查 完善疾病活动性的评估 防治并发症 上级医师查房，根 据病情 调整治疗方案 中医四诊信息采集 完善必要检查 治疗效果评估（关 节功能、证候积分等） 防治并发症 完成病程和查房记 录 重 点 医 嘱 长期医嘱: 骨伤科护理常规 护理级别（特级一级 二级三级） 普食 口服中药汤剂（独活寄生 汤加减温阳汤化瘀通痹汤 加减薏苡仁汤加减 静脉滴注中药注射液（丹 参注射液 疏血通注射液 黄芪注射液） 口服中成药强骨胶囊藤 黄健骨丸复方夏天无片散 痛舒胶囊壮骨关节胶囊 中医特色疗法 中药熏蒸 中频治疗 其他疗法关节腔注射 手术治疗 临时医嘱: 血常规尿常规便常规； 肝功能肾功能血糖血 脂电解质 ESRCRPASO RF 长期医嘱: 骨伤科护理常规 护理级别（特级一 级二级三级） 普食 口服中药汤剂独活寄 生汤加减温阳汤化瘀 通痹汤加减薏苡仁汤加 减 静脉滴注中药注射液 （丹参注射液 疏血 通注射液 黄芪注射液） 口服中成药强骨胶囊 藤黄健骨丸复方夏天 无片散痛舒胶囊壮骨 关节胶囊 中医特色疗法 中药 熏蒸中频治疗 其他疗法关节腔注射 其它相关检查 对症处理 长期医嘱: 骨伤科护理常规 护理级别（特级 一级二级三级） 普食 口服中药汤剂独 活寄生汤加减温阳 汤化瘀通痹汤加减 薏苡仁汤加减 静脉滴注中药注射 液（丹参注射液 疏血通注射液 黄芪 注射液 口服中成药强骨 胶囊藤黄健骨丸 复方夏天无片散痛 舒胶囊壮骨关节胶 囊 中医特色疗法 中 药熏蒸中频治疗 其他疗法关节腔 注射 4 AKAAPF CCPA NAs 受累关节 DR胸部 DR 片 心电图 其它相关检查 对症处理 其它相关检查 对症处理 主 要 护 理 工 作 进行入院教育 一般状况评估 完成护理记录 介绍各项检查前注意事项 饮食、日常护理指导 遵医嘱执行中医辨证施护 按照医嘱执行诊疗护理 措施 骨伤科护理指导 骨痹康复训练指导 饮食、日常护理指导 心理安抚疏导、健康教 育 按照医嘱执行诊疗 护理措施 骨伤科护理指导 骨痹康复训练指导 饮食、日常护理指 导 心理安抚疏导、健 康教育 病情 变异 记录 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 时间 _年_月_日 （第 15-21 天） _年_月_日 （出院日） 5 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，根据病情调整治疗方 案，确定出院时间 中医四诊信息采集 中医证候判断 完善必要检查或复查 防治并发症 完成病程和查房记录 确定个体化康复、防治方案 治疗、康复疗效，预后和出院病情评 估（关节功能、证候积分等） 心理安抚疏导，健康教育 指导出院后康复及生活调摄 交代出院注意事项、随诊日期 开具出院诊断书、出院卡， 完成出院记录 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱: 骨伤科护理常规 护理级别（特级一级二级三 级） 普食 口服中药汤剂独活寄生汤加减温 阳汤化瘀通痹汤加减薏苡仁汤加减 静脉滴注中药注射液（丹参注射液 疏血通注射液 黄芪注射液） 口服中成药（强骨胶囊藤黄健骨 丸复方夏天无片散痛舒胶囊壮骨 关节胶囊 中医特色疗法 中药熏蒸中频治疗 其他疗法关节腔注射 其它相关检查 对症处理 长期医嘱 停止所有长期医嘱 临时医嘱