2007中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》解读——合理应用抗心力衰竭药物至关重要

新指南依据循证医学证据，从实用的角度，又将这些药物区分为改善预 后药物和改善症状药物两大类。每一大类又有不同的情况（表 1）。 表 1 指南中推荐的药物及其对心力衰竭的治疗效果 分类 证据水平 药物选择 能够 改善 预后 的药 物 证据充分的药物 各种 ACEI； 受体阻滞剂：琥珀酸美托 洛尔、卡维地洛、比索洛尔； 能够 改善 预后 的药 物 已有一定证据的 药物 ARB：坎地沙坦、缬沙坦； 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、 依普利酮； 能够 改善 预后 的药 物 有待进一步研究 证实的药物 受体阻滞剂：酒石酸美托 洛尔平片； 其余的 ARB 和 受体阻滞剂； 能够 改善 症状 药物 证据充分，可长 期应用的药物 利尿剂类：襻利尿剂（呋噻米、 托拉塞米等）； 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）； 地高辛； 能够 改善 症状 药物 尚有争议，仅作 短期应用的药物 正性肌力药物： （1）儿茶酚胺类：多巴胺、 多巴酚丁胺等； （2）磷酸二酯酶抑制剂：米 力农、氨力农； 扩血管药物： （1）硝酸酯类：硝酸甘油等； （2）硝普钠； （3）二氢吡啶类钙拮抗剂； 受体阻滞剂： 降低猝死 不可或缺 该类药不仅能够降低心力衰竭患者的病死率，显著改善预后，还有 一个重要和独特的疗效，即可降低猝死率。心力衰竭的预后较差，5 年 存活率与恶性肿瘤相仿。死亡原因中泵衰竭、心律失常和猝死分别占 59%、13%和 13%。后两项加起来占了死因的 1/4 以上。引起死亡的心律 失常主要是严重的室性心律失常。慢性心力衰竭合并的快速性心律失常， 包括室性心律失常，药物治疗中主要推荐应用 受体阻滞剂和胺碘酮。 前者适用于缺血性心脏病所致的心力衰竭，且无明显心力衰竭症状/体状， 后者适用于各种伴心力衰竭症状/体征的患者。 受体阻滞剂适用于 NYHA级患者，部分级患者在病情稳定 （至少 4 天未予静脉用药、无液体潴留，且体重恒定）后也可在专科医 师指导和密切观察下应用。应从极小剂量起始，以滴定法逐渐加量，直 至达到目标剂量或最大耐受剂量。评估 受体获得充分抑制、达到最大 耐受剂量的指标是：清晨静息心率为 5560 次/分。该药开始应用前必 须确认患者的利尿剂已维持在最合适的剂量，患者体重恒定（干体重）、 无液体潴留的征象。 ACEI： 改善预后 治疗基石 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）公认为是治疗心力衰竭的基石。 几乎所有的大型临床试验均证实，ACEI 可降低心力衰竭患者的病死率， 改善预后，且在各个亚组（不同年龄，不同程度心力衰竭或 NYHA 分级、 是否合并糖尿病等其他疾病，以及合用其他药物等）分析中，其结果与 总体研究结果极其一致。此类药实际上也是历史上证实能降低心力衰竭 患者死亡的第一类药物。 所有心力衰竭患者均必须应用 ACEI，只要无禁忌症或不能耐受，且 需终身服用。应用从小剂量开始，逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。 在与醛固酮受体拮抗剂合用时，ACEI 应减量；与 受体阻滞剂合用时， ACEI 中等剂量即能够发挥良好疗效。ACEI 干咳发生率较高，如能够耐受， 应坚持应用。伴两侧肾动脉狭窄、妊娠、左室流出道梗阻，以及曾因 ACEI 引起严重血管神经性水肿所致的喉头或声带水肿患者，不宜应用此 类药物。应用过程中出现高血钾症、肾功能减退（血肌酐显著升高）、 持续性低血压等，ACEI 应减量或停药。 ARB： 冉冉之星 更适高危 在 2001 年我国颁布的“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中，血管紧 张素受体拮抗剂（ARB）未列为“肯定有效”的药物，原因是此前仅有 针对慢性心力衰竭的 ELITE试验和治疗心肌梗死后心力衰竭的 OPTIMAAL 试验，而这两项研究均未证实 ARB 和 ACEI 作用相当。直至近 几年，如 Val-HeFT、VALIANT 试验，尤其是 CHARM 试验，均证实 ARB 可 降低心力衰竭患者的病死率和因心力衰竭的住院率，从而改善预后；也 能够改善心功能分级和提高生活质量；且对于不能耐受 ACEI 患者，ARB 作为一种合理的替代药物，其疗效和 ACEI 相仿。 ARB 适用于不能耐受 ACEI 的各种心力衰竭患者；常规治疗（包括 ACEI）后心力衰竭症状持续存在，且 LVEF 低下者，可考虑加用 ARB；心 力衰竭的高发危险人群，尤其是伴多重危险因素（如代谢综合征）患者 ARB 和 ACEI 一样适用，有助于预防心力衰竭的发生。 ARB 应用方法仍是从小剂量起始，在患者能够耐受的基础上逐步增 加至推荐剂量或最大耐受剂量。此类药不良反应少且轻，患者耐受性好， 适宜长期维持应用。 醛固酮受体拮抗剂： 异军突起 疗效肯定 这类药物在 2001 年我国的“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中，也 未列为肯定有效的药物，原因也是循证医学的证据不足。晚近的基础研 究证实，醛固酮可促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠滞留， 容量负荷增加，以及钾、镁丢失和电解质紊乱；还能激活交感神经系统， 使副交感神经系统抑制和压力感受器功能障碍。这一切无疑均会促进心 力衰竭的进展和加重心肌重构。在心力衰竭时，醛固酮分泌较正常增加 35 倍，又由于心力衰竭时肝功能减退，使醛固酮灭活减少，造成体内 显著蓄积。已知体内醛固酮的产生有 3 个途径：一是经典的肾素-血管紧 张素-醛固酮系统（RAAS）；二是经非 ACE 途径形成血管紧张素（Ang） 和 Ang，后两者均可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮；三是经由 独立存在于心血管系统的醛固酮组织分泌系统，在衰竭的心脏中醛固酮 的合成增加，并被激活，这是一种病理生理反应。显然常用的抗心力衰 竭药物如 ACEI、ARB 并不能充分遏制醛固酮的产生和发挥作用，这是慢 性心力衰竭治疗中需要应用醛固酮受体拮抗剂的理论基础，但这一观念 是否能产生积极和有益的效果，就必须由临床研究的证据来评估。 这样的大型临床试验有两项。1999 年完成的 RALE 研究入选 NYHA 级（70.5%）和级（29.5%）伴 LVEF35%患者，随访 2 年。结果证实， 螺内酯较之安慰剂可显著改善重度心力衰竭患者的存活率。且此种有益 作用与螺内酯利尿作用无关，因为该剂量（25 mg/d）的螺内酯并不产生 可察觉的利尿作用。约 11%接受 受体阻滞剂的亚组人群死亡率减少尤 为显著。不过，这一单项研究尚不足以肯定螺内酯治疗心力衰竭有效。 2003 年 EPHUSES 研究应用一种新的醛固酮受体拮抗剂依普利酮治疗 心肌梗死后 LVEF 低下的心力衰竭（或伴糖尿病）患者。治疗组和安慰剂 组相比较，死亡和因心力衰竭住院率显著降低 15%，LVEF30%的患者效 果尤为显著。依普利酮的安全性较螺内酯更好，不增加男性乳房发育的 危险性。正是因为 EPHUSES 研究结果，以及这两项同类研究获得一致性 有益的结果，使得此类药物治疗心力衰竭有益的证据强度增加，从而被 推荐应用，以改善心力衰竭患者的预后。 醛固酮受体拮抗剂适用于中、重度心力衰竭、NYHA 心功能级 患者，急性心肌梗死后并发的心力衰竭，且 LVEF40%的患者亦可应用。 一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，减少 ACEI 剂量，停用钾盐。目前 的证据不推荐此类药物用于轻度心力衰竭患者，也不推荐在没有其他利 尿剂治疗下单独应用。此类药在心力衰竭治疗中的经验目前还很少，主 要危险是高钾血症和肾功能不全，故患者的血钾低于 5.0 mmol/L，血肌 酐水平在 176.8（女性）221.0 ?滋 mol/L（男性）（2.02.5 mg/dL） 以下，方可应用。国内仅有螺内酯，其起始剂量为 10 mg/d，最大剂量 为 20 mg/d，不推荐用更大的剂量。 利尿剂： 消除液体潴留 改善症状 利尿剂是惟一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，也是标准 治疗中必须的组成部分。 所有心力衰竭患者只要有或曾有过液体潴留证据，均应给予利尿剂， 且需最早应用，因其缓解症状最为迅速，数小时或数天内即可发挥作用。 首选襻利尿剂，而噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾 功能正常的心力衰竭患者。通常从小剂量开始，如氢氯噻嗪 25 mg/d， 呋塞米 20 mg/d，托拉塞米 10 mg/d，逐渐加量。氢氯噻嗪 100 mg/d 已 达最大效应，而呋塞米剂量不受限制。液体潴留征象消失后，利尿剂应 以有效的最小剂量长期维持。每日体重变化是评估利尿剂效果和调整剂 量的最可靠指标。 长期应用利尿剂应注意电解质紊乱、症状性低血压和肾功能不全等 不良反应，尤其在应用较大剂量和联合用药时。 地高辛： 老药新用 作用确切 在洋地黄类药物中，地高辛是惟一经临床研究证实长期治疗不会增 加死亡率的药物。轻中度心力衰竭患者经 13 个月地高辛治疗，可改善 心力衰竭症状和心功能，提高生活质量和运动耐量。新指南中仅推荐应 用地高辛，其他洋地黄类药物未被推荐，并非其无效，而是目前尚无证 据表明其有效。 地高辛适用于已使用 ACEI 或 AR