常规X线胸片容易漏诊的肺结核病及其特点

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 常规 X 线胸片容易漏诊的肺结核病 及其特点 【中图分类号】R856 【文献标 识码】B 【文章编号】1005-0515(2011) 05-0199-01 中国论文网 /6/view-12956303.htm 在临床工作中，由于种种原因， 常常导致某些隐蔽部位肺结核病的漏诊 与误诊，主要有以下几种情况： 1 肺尖部与肋骨或锁骨相重叠的 小病灶，易漏诊或误为肋软骨钙化 肺上叶尖后段的结核性增殖、 钙化灶，X 线胸片常表现为密度偏高的 斑点状、结节状阴影，以肺尖、锁骨上 下较多见。当病灶与肋骨或锁骨相重叠 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 时，极易被遮盖或显示类似致密骨岛样 阴影；当病灶与肋骨前端重叠时，极易 与肋软骨钙化混淆。肋软骨钙化出现的 时间一般为 2530 岁左右，通常是第 一肋软骨先出现钙化，然后自下而上依 次发生钙化，第二肋软骨最后出现钙化。 钙化程度大致岁年龄的增长而逐步增多 1。虽然肋软骨钙化发生的早晚及钙化 的程度没有多大临床意义，但正确认识 肋软骨钙化在 X 线胸片上的影像特征很 有必要。肋软骨钙化因年龄不同表现多 样，两侧可以不对称，个体差异变化很 大，结合透视或变换角度摄片则可减少 漏、误诊的发生。 2 下叶病灶被肺门或心影遮挡， 这是常规 X 线胸片检查时最容易漏诊的 下肺叶，特别是左肺下叶的病 灶，常规胸片极易与肺门或心影相重叠， 当发现这些部位有可疑病变时，高千伏 胸片或斜位、侧位胸片对明确诊断很有 帮助，但要注意不能把血管性肺门影增 大（如肺心症肺动脉高压）诊为肺门淋 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 巴结肿大或肺门部占位性病变，更不能 将肺门附近正常血管轴位像误诊为钙化 灶。通常情况下，血管轴位像 X 线表现 呈小圆形或卵圆形致密影，并与肺纹理 重叠，其密度均匀，边缘光滑清晰，愈 靠近肺门其直径愈大，且常可见与之伴 行的低密度小环形支气管影。肺动脉高 压时，除见肺门血管扩张外，透视下常 常见到肺门血管的强烈搏动（肺门舞蹈） 。此外，体型偏瘦的人，由于心脏影像 狭长，左心腰部稍凹陷，使左下肺动脉 显示更明显，此时不可将其误为淋巴结 肿大。 3 肺底病灶被膈肌遮挡 此种情况多发生于婴幼儿及少 数老年病人中，主要是婴幼儿在照相时 的不配合以及老年人肺组织弹性降低以 及肺活量的减少，在拍片的瞬间吸气不 充分或是因呼气后拍照，此时由于膈肌 位置偏高，从而导致肺下部特别是靠近 肺底的病灶容易被遮盖。此外，由于膈 肌解剖学特点，也使得膈肌周边肺内病 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 灶不易显示，为减少此类情况导致的漏 误诊，拍片前耐心训练病人深吸气后屏 住气是拍出高质量胸片的关键。 4 肺内病变被胸水遮盖 肺内病灶或肺不张与胸水共存 的情况下，胸穿后及时拍片对于了解肺 内有无活动性结核病灶，以及胸穿后残 留的积液情况，特别是胸穿后有无胸膜 损伤（气胸）非常重要，胸穿后及时拍 片，不仅客观记录了胸膜炎影像的变化 情况，也便于病人日后复查对比。 一般情况下，胸腔积液 X 线表 现为高密度阴影，上缘呈反抛物线状， 肺底积液则表现为一侧“ 膈肌 ”升高或变 平。当胸水与肺不张并存时，X 线表现 除一部分或一侧肺野密度均匀增高外， 纵隔移位现象往往不明显，肋骨间隙可 正常或稍变窄，透视或 B 超检查均有助 明确诊断。 5 小儿正常胸腺增大容易误诊为 气管旁淋巴结肿大 胸腺位于前上纵隔、心脏、大 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 血管及气管前方，一岁以下的小儿常易 看到胸腺，系生理现象，勿误为气管旁 淋巴结肿大。当身体有感染发热或应用 激素后，可使胸腺缩小，停用激素 1 数周后胸腺又恢复增大2，这也是临床 鉴别胸腺增大常用的简便方法之一。两 岁以上小儿因纵隔生长较胸腺快，所以 较少看到胸腺，45 岁儿童偶有胸腺增 大，15 岁以后胸腺基本上被脂肪组织所 替代，一般胸片上不再显示。 胸腺可为一叶或两叶增大，表 现为一侧或两侧纵隔影增宽，因胸腺右 叶增大较多见，正位胸片呈船帆状，故 又称为“帆征 ”。增大的胸腺常自上而下， 一般在肺门水平以上，其下缘呈水平状 并与心缘构成切迹或成直角（胸腺角） ， 左前斜位较正位胸片显示更清晰。 小儿胸腺质地柔软且富于弹性， 其大小和形态可随呼吸运动而改变，呼 气时向肺野突出，吸气时又恢复原状， 掌握此特点，有助于胸腺增大与气管旁 淋巴结肿大的鉴别。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 胸内淋巴结结核，当有气管旁 淋巴结肿大时，X 线胸片表现为纵隔影 向一侧或两侧增宽，也可表现为纵隔局 部弧形凸出致密阴影，其密度均匀，边 缘光滑清楚，有时其内可见散在斑点状 致密钙化灶存在，明确诊断一般不难。 6 X 线胸片的局限性所致的漏诊 有分析资料证明，正位胸片可 遮蔽 20%-25%的肺野，侧位胸片可遮蔽 15%-20%的肺野。由于骨性胸廓、特别 是血管、心脏阴影对肺内病灶的遮掩， 往往是造成少数肺内病变漏诊重要的客 观原因之一；其次，由于直径数毫米的 较小病灶胸片本身就难以显示，这即是 通常所说的 X 线胸片检查存在的盲区。 此外因为照片本身质量的原因或医生阅 历不足或阅片时的不细致也常导致漏误 诊。 7 小结 影像诊断的正确与否，直接影 响病人的治疗和预后。 据美国临床影像资料统计，至 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 少有一半以上的误诊和漏诊来源于认知 上的错误而不是判断上的错误。现实中 不乏见到同一张片子不同的人有不同的 解读结果，甚至同一个人在不同的时间 也会出现不同的解读结果。影像诊断不 能脱离临床，影像诊断的符合率无法达 到百分百，影像医生的职责是看图识病， 但会经常遇到看不懂的图和字。为了提 高诊断水平，应全面了解病史及临床情 况，尽可能结合手术、病理及其他诊断 结果加以验证，才能为临床和病人提供 科学有价值的服务，切忌人云亦云、跟 着“感觉走”；要有追根究底的精神，善 于团结协作、相互交流。灵活掌握各种 检查的适应症，一切为病人着想，切忌 盲目检查，因为不必