2010年医疗质量检查结果分析1

医疗质量检查结果季度总结分析 昌江黎族自治县人民医院 2010-2012 三年归档病历抽查汇总 2010 年本年度共抽查归档病历 1845 份，其中甲级病历 1665 份， 乙级病历 180 份，甲级病历为本年度的 90.24%，无丙级病历出现。 2011 年本年度共抽查归档病历 2085 份，其中甲级病历 1905 份， 乙级病历 180 份，甲级病历为本年度的 91.4%，无丙级病历出现。 2012 年本年度共抽查归档病历 2362 份，其中甲级病历 2172 份， 乙级病历 190 份，甲级病历为本年度的 92%，无丙级病历出现。 我院各科室经过三年来的不断改进，甲级病历逐年增加，持续 改进有效。 昌江黎族自治县人民医院 2010 年第一季度医疗质量检查结果分析 按照“医疗质量持续改进方案”的要求，医务科、质控科对各 临床科室医疗质量进行每月常规检查，涵盖医疗核心制度的执行情 况、运行及归档病历质量等方面，现将第一季度医疗质量结果分析 如下： 一、 医疗核心制度执行情况 从检查情况看，临床科室医疗制度落实到位，但有部分科室对 核心制度执行还不够。现将检查中发现的问题总结如下： 1、 无菌操作原则：个别医务人员换药时不戴帽子，如外二科， 妇产科；临床科室普遍存在操作前后洗手不够认真的现象。 2、 部分医患沟通存在患者及家属已经签名，但患者信息及谈 话医师项仍未填写及签名现象，如内一科，内二科等。 3、 术前讨论内容不够详细，手术科室均未真正进行术前讨论， 虽然病历中也有讨论记录，但那只是主管医生自己写出来 的，并非是科室医护人员讨论出来的，如外一科，外二科， 妇产科。 二、 运行病历及归档病历质量检查情况 2010 年第一季度共抽查归档病历 414 份，其中甲级病历 369 份，乙级病历 45 份，甲级病历为本年度的 89.13%，乙级病 历为本年度的 10.87%，无丙级病历出现。 综合检查中存在的问题，主要包括以下几个方面： 1、入院记录未按时完成：如妇产科（住院号： 患者 姓名： 管床医生： ） 内二科（住院号： 患 者 姓名： 管床医生： ）首次病程记录未按时完成；其 中 部分手术科室病历缺术后 3 天病程记录：如外一科（住院号： 患者姓名： 管床医生： ） 。 2、病程记录不能反映病情进展、诊断、鉴别诊断和诊断依 据，异常结果无分析及相应处理意见：如妇产科（住院号： 患者姓名： 管床医生： ） 、内一科（住院号： 患者姓名： 管床医生： ） 。 3、病历眉栏填写不完整：内一科（住院号： 患者姓 名： 管床医生： ） 、 （住院号： 患者姓名： 管床医生： ） 。 4、三级医师查房记录缺指导性诊疗分析：内一科（住院号： 患者姓名： 管床医生： ） 、内二科（住院号： 患者姓名： 管床医生： ） 、妇产科（住院号： 患者姓名： 管床医生： ）首次病程记录、首 次主治查房、主任查房记录症状，体征、诊断分析，完全一致。 三、存在问题原因分析 1、医务人员对操作流程及制度不了解，无菌观念差。 2、医生未能了解医患沟通、知情同意书的重要性。 3、医师对术前讨论制度未能真正的重视并实施。 4、医务人员对病历书写基本规范不熟悉。 5、个别医务人员对病历书写的积极性不够强，个性懒散。 四、改进措施 1、加强检查，发现问题及时纠正，个别屡教不改的点名批评，扣罚 奖金，同时强化医务人员对操作流程及制度的培训。 2、加强学习相关法律法规，加深医师对医患沟通重要性的认识，医 患沟通不到位，造成医疗纠纷者，将追究当事人责任。 3、对重大、疑难、致残、重要器官摘除等手术时，手术科室必须认 真进行术前讨论。讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术 医师、护士长和责任护士必须参加，讨论情况记录入病历中。 4、对于疑难、复杂、重大且病情复杂而需要相关科室配合者，应提 前 2-3 天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 5、科室必须建立专门的病例讨论记录册，对每次讨论的时间、地点、 参加人员、讨论内容、发言情况、主持人总结均有详尽的记录。 6、为了加强医院病历质量监控管理，提高病历质量，根据昌江黎 族自治县人民医院病历质量监控管理规定 ，由医务科、质控科每月 对病历质量进行检查并就检查发现的问题进行反馈，作为科室