2011年医疗质量工作总结1

泸州市龙马潭区中医医院 医务科关于 2011 年医疗质量工作总结 二 0 一一年，医务科根据泸州市龙马潭区中医医院医务科二 0 一一年度工作计划的工作安排，在院领导的领导下，本着质量 第一、病人第一的理念，狠抓医疗制度规范化，深入学习和贯彻 中华人民共和国执业医师法 、 医疗机构管理条例 、 医疗事故 处理条例 、 病历书写基本规范 （2010 版） 、 中医病历书写基本 规范 、 中医医院中医护理工作指南 、 中华人民共和国侵权责任 法 、 四川省中医药条例 （2010 版） 、 中成药使用基本规范 （2010 版） 、 中药处方书写基本规范 （2010 版） 、卫生部2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 、 抗菌药物临床应用 指导原则等，依据进一步深化医药体制改革及做好“三好一满意” 等有关文件精神，结合医院实际情况，采取切实可行的有效措施， 加大医疗质量环节质控管理力度，注重医务人员素质培养和职业道 德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率，有力促进医 疗、教学与科研工作的提升，以四川省中医医院等级评审标准 （2009 版） 、国家中医药管理局制定的2010 年二级中医医院管理 年活动检查评估细则为工作主干线，以充分发挥中医药特色与优 势的关键性指标为工作重点，参照北京协和医院医务处的管理模式 为医务科的工作方法，以“充分发挥中医药特色与优势”达到“以 病人为中心”为工作目标，2011 年的医疗质量管理取得了一定成绩， 为了持续改进与提升 2012 年的医疗质量管理，现将有关医疗质量工 2 作总结如下： 一、医疗质量和医疗安全: 医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、 全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。医疗质量提高和医疗 安全工作，取得了明显的成效。 （一）基础医疗质量 1、逐步完善落实医务管理制度 医务科认真抓好医疗质量与安全各项制度落实，增强医疗质量 安全责任意识。逐步完善医疗质量安全管理制度，2011 年 10 月 19 日全院医师例会讨论通过了泸州市龙马潭区中医医院医师例会制 度 、 泸州市龙马潭区中医医院 2011 年抗菌素合理使用奖惩管理制 度 （修订版） 、 泸州市龙马潭区中医医院 2011 年中药饮片使用奖 惩管理制度 、 泸州市龙马潭区中医医院 2011 年临床路径奖惩管理 制度 、 泸州市龙马潭区中医医院取消临床科主任值夜班，临床科 主任上行政班，全面管理科室有关规定等，以制度管人，以先进 励后进。始终坚持以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基 础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三 严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护 人员专业素质，各业务科室根据科室的专业特点，本着以“以病人 为中心，凸现中医特色与优势”为原则，每周进行 1 次周业务学习， 医务科安排相关医务人员参加在泸州市举办的专业学术讲座，按中 医药管理局的要求已安排 2 名医师参加省中医药管理局举办的为期 3 1 年的中医技术骨干培训班学习，1 名医师参加省中医药管理局举办 为期 1 月“中西医结合治疗肺部疾病培训班”的学习，医务科对运 行医疗文书实行日查制，医务科每月对中药饮片使用、抗菌素的使 用、中医临床路径、业务科室周业务学习进行考核，将考核结果公 布在医务简报上，奖惩分开透明（例如：按有关管理制度对陈 跃明副主医师、邱建华副主任医师、石美刚副主任医师在中药饮片 使用及抗菌素使用每月在医务简报进行通报表扬、对妇产科在 中药饮片使用及抗菌素使用每月在医务简报进行通报表扬并给 予经济奖励） ，有效激发了职工的积极性。 2、加强医务人员医德培训 医者德为先，良好的医德提升医疗质量的前提。医务科注重理 论灌输，培养医务人员良好的医德意识。结合我院实际，利用每月 1次医师例会、至少每周 1刊的医务简报 、每周业务查房、周中 层干部会、临床科室周业务学习等形式加强学习和教育，把培养高 尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置，赢得了患者和社会 的信任，使医德医风建设不断提高。 结合工作实际，要求医务人员坚持廉洁行医，充分利用群众举 报等有效线索为手段，对重点科室医务人员进行预防为主，严禁医 务人员收受或变相索要红包、回扣等损害群众利益、破坏医院形象 的发生，对发生在卫生系统的典型案件进行剖析，组织学习刑法 修正案（六） 、最高人民法院及最高人民检察院关于办理商贿赂 案件若干问题的规定 ，发挥了惩治的警示和震慑作用，促进医务人 4 员服务行为的规范和良好行业风气的形成。有力推进了“合理用药、 合理检查、合理治疗、合理收费”工作，有效提升了医务人员的服 务质量，逐步建立以医德医风、服务质量、社会评价等为主要内容 的绩效考核体系，做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改 带来的实惠。 规范开展医患沟通工作。医务人员对每位来院就诊病员进行了 动态沟通并在医疗文书上有记录，逐步提升了医务人员的医患沟通 能力。在急诊科及门诊楼一楼醒目位置设立了意见箱并公布投诉举 办电话，即时解决患者的困难。 逐步完善了医德医风考评制度，制定并落实了泸州市龙马潭 区中医医院医德医风考评实施细则 ，对每位医务人员的医德医风进 行考评并建立档案，其考评结果与医务人员的职称晋升、年终评优、 外出学习挂钩。 3、加强人材培养 （1） 、骨干人材培养：按照国家中医药管理局关于中医医院 发挥中医药特色优势加强人员配备的通知 （国中医药函2009 148号）等有关文件，2011 年省级骨干培训 9人次。龙梅主治医师 参加中西医结合诊治呼吸系统疾病培训班 （川中医药函2011 100号）为期 1月的培训，急诊科王萍医师、内二科林瑶医师等 2 名医师参加四川省中医药管理局“县级中医临床技术骨干培训项 目” 为期 1年的培训（川中医药办发2011145 号） 。外科王英副 主任医师、妇产科刘翔主治医师分别在川北医学院、成都市第三人 民医院参加了临床腹腔镜技术的为期 6个月的进修并返院后在我院 5 开展了经腹腔镜胆囊切除术、经腹腔镜宫外孕术、经腹腔镜子宫全 切与次全切术，填补我院腹腔镜手术的空白。妇产科张晓秋医师、 牟雪梅医师在泸医附一院妇产科进行为期 1年的临床进修，张晓秋 医师已进修返院工作，起到了骨干的作用。针灸科孙雨医师参加 四川省基层中医适宜技术推广骨干班 、 达摩一百零八手法暨中 医正骨及治疗脏腑病症高级研修班等 2次培训，黄泽玉助理医师 参加了中国针灸推拿协会举办浮针、腕踝针疗法与膏药制作应用 学习班等培训 1次，二位同志的培训为针灸科病区的建设起到了 关键性作用。急诊科王孝芳主治医师参加了中国医师协会急诊医 学临床新进展高级研修班的培训，推进2010 心肺复苏操作规 范的执行，带动了急诊科（120 急救站）的建设与发展。新进医师 王晋梅于 2011年 3月 13日到泸医附一院进行了为期 6个月彩超、 B超、心电图进修，现已返院工作。 （2） 、专业人材短期训 据不完全统计：2011 年全院共有 63 名医师参加市级以上专业 人材短训。 、2011 年 4 月 6 日至 8 日龙梅到成都参加“省肺心病急性发 作期中西医结合治疗新技术培训会” 、2011 年 3 月 26 日 8：30 至 17：30 在酒城宾馆举办泸州 市 2011 年呼吸内科学术年会 ，由四川大学华西医科大学、泸州医 学院、中华医学会的相关专家进行了 12 个专题学术讲座。其题目： 耐药性肺结核的诊治；肺部侵袭性真菌感染的诊治现状；支气管哮 喘的规范化治疗与难治性哮喘的治疗策略；慢性阻塞性肺疾病的诊 6 治进展；泛耐药细菌的诊治策略；社区获得性肺炎的诊治进展；肺 癌的诊治进展；间质性肺疾病的诊治；肺栓塞的诊治现状；难治性 胸腔积液的诊断方法；侵权责任法解读与医疗纠纷的处理技巧；临 床典型病例讨论。我院共有 28 人参训 、2011 年 4 月 15 日下午，我院共有 5 人参加在南苑宾馆会 议中心举行，由泸医附一院举办的川南片区不孕不育学术诊治研 讨会 ，其专题：不孕症 ；PCOS 病人促排卵策略 ；IUI 实 验室的管理 ；男性不育治疗与辅助生殖技术 。 、卢如芳主管检验技师于 2011 年 4 月 25 日至 4 月 26 日参加四川 省临床检验中心举办的“四川省医疗机构临床实验室血铅临床检 验技术规范培训班学习。 、卢如芳主管检验技师于 2011 年 3 月 9-12 日参加省医学会举办 的临床免疫学、生物化学、临床基因扩增实验室质量管理培训班学 习，获二类学分 5 分。 、应省医师协会的邀请，杨仕清副主任医师、骨伤科冉安政主任 于 2011 年 5 月 5 日至 5 月 6 日参加四川省骨科主任培训会 ，获 二类学分 3 分 、2011 年 5 月 20 日下午由泸医附一院主办的川南地区现代伤 口湿性治疗技术研会 ，我院共有 22 位医师护人员参训，学术讲座 题目：伤口中心的建立运作和思考 ，由浙医大附二院韩春茂教授 主讲；常见新型敷料特性及临床应用 。 、2011 年 7 月 17 日，陈明杰副主任医师、何跃主治医师、黄险 峰主治医师参加了由泸医附院承办的前列腺学术研讨会 。 （3） 、对外学术交流 2011 年对外学术交流共有 9 人次。 、2011 年 4 月 6 日，妇产科主任刘翔主治医师在泸州市天立学校 对 200 多名高中女生进行了女性青春期生理及保健 ，得到了师生 一致好评，刘翔主治医师被泸州市天立学校聘为泸州天立学校女生 7 课堂专职教师（校外辅导员） 。 、2011 年 3 月 29 日下午，应胡市中心卫生院的邀请，副院长宋 守军、市急救医学专委员及市急救管理专委委员（杨仕清、王孝芳） 、 120 急救站护士胡梅到胡市中心卫生院对口帮扶，王孝芳对该院的 40 多名医护人员进行 2010 版心肺复苏的理论培训，王孝芳与 胡梅演示了 2010 版心肺复苏的实际操作，同时对 40 多名医务 人员进行了现场指导。 、应龙马潭区妇幼保健院的邀请，医务科杨仕清、急诊科主任王 孝芳、急诊科护士胡梅于 2011 年 4 月 28 日下午与保健院同道进行 了有关心肺复苏的学术交流。王孝芳对 2010 版心肺复苏指南的 理论解读，王孝芳主治医师、胡梅护士现场操作演示了 2010 版及 2005 版心肺复苏指南的医务人员院前心肺复苏的急救程序。 （4） 、专业委员 医务科积极加强各学科专业委员的成长。已有批文的省级骨伤专 业委员 1 名；市级专业委员会共 10 人（含 2011 年新增 3 名）：骨 科专委员 2 名；急诊专业委员 2 名；急诊重症专业委员 1 人；急诊 管理专业委员 1 名；神经外科专业委员 1 名 、2011 年 3 月 18 日，泸市医学会201102 号文件批复，张素明 主治医师为泸州市疼痛医学专委员会委员。 、龙梅主治医师于 2011 年 4 月 22 日参加泸州市医学会举办内 分泌暨糖尿病专业委员会学术研讨会 ，龙梅被聘为泸州市内分泌暨 糖尿病专业委员会委员，任期 5 年（泸市医学会聘证字2011第 057 号） 。 、2011 年 7 月 28 日，市医学会召开了儿科专业委员会换届（第 二届）选举会议，我院伍敏医师当选为泸州市医学会儿科专业委员 会（第二届）委员，任期 5 年。 （泸市医学会201114 号，泸市医学 8 会聘证字2011 第 137 号） （5） 、管理培训 2011 年全院共有 30 人次院领导、中层干部培训。 、2011 年 3 月 4 日至 2011 年 3 月 6 日，业务副院长陈明杰、医 务科长杨仕清、小市中心主任助理汪莉参加由区卫生局组织，在成 都举办的全国医疗质量管理与医疗风险控制培训班学习，分别 获一类学分 、2011 年 4 月 21 日下午，院长王泽辉、业务副院长陈明杰、医 务科长杨仕清、护理部干事田桢到泸州市中医医院参国家中医药管 理局召开的全国 2010 年中医医院管理年暨 2011 年管理年工作安 排会 。 、2011 年 5 月 10 日上午 9 时至 12 时，业务副院长陈明杰、医务 科长杨仕清参加在泸州移动会议室由卫生部召开的全国完善医疗 纠纷人民调解 维护医疗正常诊疗秩序的电视电话会 、2011 年 6 月 3 日 14 时至 17 时，医务科长杨仕清到市中医药管 理局参加国家中医管理局 2010 年中医医院管理年活动评估工作部 署视频会议泸州分会场 、2011 年 7 月 21 日下午 3-6 点，由泸医附一院主办，陶红兵教授 （华中科技大学同济医学院医院管理与发展中心常务副主任 卫生 部临床路径标准负责人 主持卫生部立项课题临床路径的医疗 质量目标管理和临床路径质量管理在医疗成本控制中的应用研 究 ）主讲临床路径管理的关键环节 ，川南片区 500 多人参会。 我院共有 21 名中层干部参训。 4、逐步规范合理用药 全面落实基本药物制度 ，稳步推进2011 年全国抗菌药物合 理应用专项整治方案 。全院医院药物品种数 1520 种，基药 994 种 （含中药饮片） ，基药覆盖率 65.39%.每月对使用量前 20 位药品、前 5 位抗菌素、前 3 位抗菌素使用量的前 10 位医师在医务简报上 公布，对使用量前 3 位医师实行到业务副院长处告戒谈话 ，对欠合 9 理用药的科室和个在医务简报上予以预警通告等，通过以上措 施，逐步规范了合理用药。 5、公立医院改革 我院是公立医院综合改革的试点单位，医改办挂靠在医务科， 医务科将医改的推进与医疗质量的提升有机结合，通过推进医改有 效提升医疗质量。 （二）医疗文书质量 严格按照中医病历书写基本规范的要求，对住院病历、病 程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学 习，对运行病历实行日查制，对存在缺陷实行每周在医务简报 上进行通报，在每周全院中层干部会进行点评，医务科每周参与各 临床科室查房并进行一次质量督导检查，共督查 240 次，将存在问 题及改进措施在医务简报及院周会上进行通报，对达标科室和 个人兑现奖励，对违规医务人员及科室落实处罚，公开透明，奖优 罚劣，通报表扬了内二科、妇产科、急诊科在医疗质量管理工作中 成效显著，急诊科、内二科工作在二 0 一一年全省医院管理年活动 中受到了通报表扬，急诊科 2011 年全市急诊年会上，评为优良奖奖， 广大临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。2011 年 1-10 月， 入院病人 3500 人，出院病人：3431 人，归档病案 3431 份，甲级病 历 3259 份，甲级病历率为 95%；合格病历 3431 份，合格率 100%，平均住院日 10.34。各科室能够比较及时地上缴病历，现病 历能够严格按中医病历书写基本规范 ，规范及时地书写现病历和 病程记录；门诊输液观察及 120 院前急救病历基能够按要求完成。 处方质量也有不同程度的提高，每月随机抽查 5 天处方，合格率为 100%。门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符 10 合质量标准要求。 （三）医技科医疗质量：加强医技人员技术培训及服务质量的 改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测，对临床反映检验科 出具的血常规报告结果与临床不相符，手术科室反映 B 超报告与术 中所见不一致等问题进行了专题研究，提出了改进措施，功能科已 执行在岗 24 小时值班制。注重同临床一线科室的沟通和交流，积极 地参加了室间质评和室内质评活动，取得优良成绩，顺利通过了市 临检中心的考核验收。对放射科提出对疑难病会诊阅片制度和堵漏 差错和纠错制度，有效地防范了医疗纠纷的发生。 （四）门诊部医疗质量：医院对其医疗质量指标下达到人，门 诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够严格 遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，连续 五个月的处方质量检查结果显示，门诊处方书写合格率达 100%，门 诊人次和经济收入也有明显的增高。 （五）医疗安全工作：今年一至十月，我院发生了 2 起医疗纠 纷，医务科及时地进行了协调解决，使医院的损失减小到最小的限 度。随后医务科针对医院连续发生数起医疗纠纷的情况，认真进行 了剖析，制定了泸州市龙马潭区中医医院医疗质量预警制度 ，加 强了对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，重点是中华人 民共和国侵权责任法 、 医疗事故处理条例及泸州市龙马潭区 中医医院医疗事故防范和处理预案的学习，医务科对全院各临床、 医技科室、药剂科进行了中华人民共和国侵权责任法 、 四川省 11 中医药条例等进行了 20 次专题讲座，对 145 名医务人员进行了实 战操作考核，合格率为 100%，特别强调了在抢救病人时要注意科学 性、规范性，要有效地保护自身的安全。举办了侵权责任法的 专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大 医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务 人员合法权益。二月底，组织全院医务人员学习执业医师法 、 医疗机构管理条例 、 护士管理办法 、 医疗事故处理条例等 卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热湖。通过我 们的努力，有效扼制了医疗纠纷频频发生的势头。 （七）急诊科（120 急救站）工作质量 医务科采取每周 1 次的业务查房， 2011 年应急演练考核 4 次， 合格率 100%，完成了市、区政府部门交办的各项保障任务，多次获 得好评。院前、院内急诊急救工作得到全院医务人员的好评和肯定。 二、教学工作 据不完全统计，截止 11 月，2011 年已派出骨干培训 9 人次、专 业技术短训 63 人次，派出到基层指导老师 9 人次、对中层干部以上 培训 30 人次、抗菌素处方权分级使用权限及麻精药品培训 150 人次， 其余主要教学培训如下： （一）继续医学教育： 1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内外人员培训及宣 教。医务科向市卫生局申报了 21 个继教项目，市卫生局已批复了 12 21 个市级继教项目，截止目前已对全院医务人员进行了 20 次学术 专题，我院派出 5 人外出到省内外三级医院专科进修学习。 2、各业务科室每周 1 次业务学习。 3、2011 年 4 月 8 月举办 2011-2012 医师定期考核培训 3 期，共 计一般程序 340 名执业医师参加。 4、2010 年 12 月 4 日组织全区 182 人参加四川省 2010 年中医 四部经典（内经）考试，其中我院 148 名参加， 2011 年 7 月从省 中医药管理局返回成绩 142 人合格并获得一类继教学分 15 分。 5、中医院继教合格率、覆盖率 100%。 （二）三基训练和教学工作 112 月，医务科已开展了 20 期学术讲座，开展了急救系列 知识培训和急救技能考核，对急诊科进行急救知识闭卷考试，使全 部医务人员的急救理论知识和技能有了明显的提高。今年共接收各 乡镇卫生院及外县医院进修生 3 人，接受泸医、泸州市医药卫生学 校、达州中医校实习学生 42 人，免费接收特兴镇卫生院进修生 1 名。 三、科研工作 截止目前为止，全院共有中医临床路径病种 5 个，为实施科研 工作做好了前期准备。 四、终末质控 2011 年 110 月，经过全体医护人员的共同努力下，以“三 个代表” 重要思想和十六大的重要精神为指导，围绕“充分发挥中医 13 药特色与优势，持续改进与提升医疗服务质量“和争做“四满意” 医务 人员为主题的活动，达到以病人为中心之目的，完成各项指标如下： （一）诊疗质量指标 出院病人 3431 人次，治愈好转率 96；入院诊断与出院诊断 符合率 98； B 超检查阳性率 71%；X 光机检查阳性率 69；门诊处方合格率 100；院前急救病历及门诊病例书写合格 率 100；病历甲级率 95；甲级 X 光片率 53；急救物品完好 率 100；查房完整率 100；抢救成功率 98%。 （二）教学、科研管理指标 科研课题：0； 各类杂志发表论文数 国家级 0 篇，省级 篇， 其他 2 篇（注：含院级学术交流 ） ；院级业务学习次数（学科类别） 20 次；院级卫生技术人员三基考核合格率 100 （三）关键特色指标 1、截止 10 月，全院床日数 40519，病床使用率 67.53%；院 内感染率 1.6；医疗纠纷投诉数 6 件；医疗事故争议发生数 3 件； 2、 诊疗收入结构：总收入 2135 万元，药品占总收入 48.27%， 医疗服务收入占总收入 51.378%。中药饮片使用金额占药品总使用 金额 13.82%，中成药使用金额占药品总使用金额 31.81%，中药使 用金额占药品总使用金额 45.63%，出院病人均次费用 4025 元,人均 每日 387 元。 3、处方结构：总处方 94356 张，纯中成药处方 21324 张，混合成药 14 处方 14213 张，中成药处方 31986 张,中药饮片处方 12617 张，中药 饮片占处方比 13.37%,中成药处方占总处方比 33.90%,中药处方占总 处比 47.27%. 4、病房中医治疗率 100%，门诊中医治疗率大于 70%。 5、抗菌素使用：2011 年 10 月抗菌素使用费用占总药品 23.01%,住 院患者抗菌素使用率 82%，门诊患者处方占总处方 25.27%。 6、医改主要指标：已实施中医临床路径病种 5 个；优质护理覆盖率 20%；前 10 位药品使用量中抗菌素占 3 种；住院患者抗菌素使用率 82%;门诊患者抗菌素处方占总方 25.27%;1 支巡回医疗队, 巡回医疗 队人次数 100，下派医务人员诊治基层病人 1000；对妇科、产科、 外科等择期手术病人开展预约挂号服务，预约服务台设在导医台， 2011 年 1-10 月，全部 87644 人次，预约挂号 160 人，预约挂号中社 区转诊预约挂号量 60 人次，预约挂号中初诊预约挂号量 60 人次， 预约挂号中复诊预约挂号量 60 人次，复诊预约挂号中本地病人复诊 预约量 60 人次，复诊预约挂号中口腔科病人复诊预约量 60 人次， 复诊预约挂号中产前检查病人复诊预约量 50 人次，复诊预约挂号中 术后病人复诊预约量 50 人次。 7、对口帮扶：对口帮扶单位 6 个（双加镇卫生院、金龙乡卫生院、 胡市中心卫生院、安宁镇卫生院、红星社区卫生服务中心、特兴镇 卫生院外科） ，下派 80 名医务人员，诊疗人次 500。 五、上级交办重大任务 1、2011 年 4-9 月全面完成龙马潭区 753 名执业医师定期考核。 15 2、2011 年 110 联动社会服务主要数据：（1） 、处置突发性群体事 件 1 件。 （2） 、应对政府指定预防群体性事件 40 件。 （3） 、联合救助 醉酒病人事件 60 件。 （4） 、联合救助疑似三无人员、吸毒病员事件 50 件。 （5） 、联合对疑似醉酒驾驶员事件 200 件。 3、完成龙马潭区 2011 年大中专招生体检 1300 人次。 4、2011 年 11 月 7-15 日，完成龙马潭区政府征兵体检 800 多人次。 5、2011 年 9 月 17 日，我院启动国家中医药管理局规定的“中医中 药中国行” ，以义诊为载体，进入社区、村社、家庭传播中医药文化， 历经 25 天，出动医务人员 250 人次，义诊病人 3000 多人次。 6、2011 年 7 月 15 日，受龙马潭区卫生局的委托，承办了龙马潭 区 2011 年麻醉药品、第一类精神药品处方权资格培训，共培训 52 名执业医师。 六、存在主要问题 1、中医类医师、中药剂人员未达到准入标准。中药饮片使用离标准 有一定的距离. 2、单病种建设和管理存在缺陷，无甲级单病种。 3、中医诊疗设备配置和使用不达标。 4、中医专科专病门诊建设：专科门诊数量达不到要求，无专病门诊。 专科门诊出诊医师的资质、数量均达不到要求。 5、中医科研论文：无中医科研课题，导致无甲级单病种，中医论文 数量不达标。 6、抗菌素使用指标不达标。 16 七、质量分析 第一部分、医院总体情况 2011 年 1-10 月我院共收治病人 3501 人，其中外埠病人 770 人 次,占 22%，地方人，占 78%。主要是各类保险和新农合病人增加幅 度巨大，分析原因与国家新农合及城镇居民医保等政策因素及医疗 质量的改进有较大关系。 第二部分、医疗质量指标分析 这次医疗质量分析，主要选择文件中规定的 20 项医疗质量指标 进行分析： 项目 合格 标准 本年 数据 是否合格 入出院诊断符合率 90% 98% 合格 手术前后诊断符合率 95.00 % 98% 合格 治愈好转率 90% 98% 合格 急危重症抢救成功率 80% 98% 合格 无菌手术切口甲级愈合率 97% 99% 合格 无菌手术切口感染率 1.5% 1% 合格 院内感染现患率 10% 4.67% 合格 甲级病案率 90% 95% 合格 基础护理合格率 90% 98% 合格 危重症护理合格率 90% 100% 合格 17 药品比例 55% 48.27% 合格 中药饮片比例 20% 13.82% 未达标 中成药比例 30% 33.90% 合格 中药比例 50% 47.27% 未达标 基药比例 30% 65.39% 合格 中医病历书写率 100% 100% 未达标 住院患者抗菌素使用率 60% 82% 未达标 门诊患者抗菌素处方占总处方比例 20% 2527% 未达标 抗菌素使用费用占总药品费用比 15% 22% 未达标 专科门诊数量 12-15 7 未达标 重点专科 5 2 未达标 未达标指标分析如下：1、学科建设数量不达标，主要有二 方面因素：（1）、中医药人员离 60%差距太大，造成人员配备 不足；（2）、拉动内需新大楼未峻工，诊疗室配备不足。2、 中药饮片使用量不达标，主要有二方面因素：（1）、中医药人 员人员配备不足；（2）、中医药文化宣传力度不够。3、抗菌 素使用超标：主要有三方面因素：（1）感染控制硬件建设离卫 生部标准有较大距离（例如：层流手术室的建设、陪护人数的 限制、病员服等均存在问题）；（2）、医务人员对抗菌素认知 不到位；（3）非法药品促销因素等。 第三部分、病历质量分析 18 2011 年，通过对运行病历日查主要发现以下问题： 1、个别病历书写时效未在法定时间内完成。例如对病情稳 定的病人，有 7 天无程记录。 2、个