20130507颌面头颈科学

颌面头颈外科学 口腔颌面部血管瘤与静脉畸形 口腔颌面部血管瘤 【诊断标准】 出生后几周内发现在口腔颌面-头颈部的鲜红色斑疹、丘疹和肿物,发生在皮肤 粘膜下为淡蓝色肿物，经过一段时间后, 肿物大小多发生变化,藉此与静脉畸形鉴 别。 1.病史：出生后几周内发生 2.国际分期：快速增殖期（01 岁)、消退期（15 岁）和消退完成期（510 岁） 。 3.影像学检测：B 超、CT 和 MR 等影像学检查可协助诊断。 【治疗】 1.增殖期血管瘤： (1)首选口服普萘洛尔治疗，具体剂量推荐：第一天普萘洛尔总量 0.5 mg/kg/day ，每 8 小时给药一次 ；第二天普萘洛尔总量 1 mg/kg/day ，每 8 小时给药一次 ；第三天普萘洛尔总量 2 mg/kg/day ，每 8 小时给药一次 。同时每次增量前监测 血压血糖。 (2)住院期间：监测血压、心率 4 小时一次，第一次给药及加量后 1 小时，测血糖 一次。建议患者每 34 个小时进食一 次。 (3)12 周后复诊，观察效果；定期复诊。 (4)维持到血管瘤消退或一岁左右，2 周内缓慢停药 (5)对于早产儿、3 个月以下的小儿或用药期间，患者偶出现嗜睡、呕吐（对症处 理） 、皮疹（会诊）等， 应密切观察。 (6)对于口内粘膜和唇粘膜表浅的血管瘤采用液氮进行冷冻治疗。 (7)对于口服普萘洛尔治疗效果不佳的增殖期血管瘤，可采用口服泼尼松。 (8)上述保守治疗治疗方法效果不佳，可选择下述治疗方法：沙培林、博莱霉素 （平阳霉素） 、激素、 、干扰素 瘤内注射、激光治疗。 (9)对于上述方法治疗无效，并出现瘤体反复出血、破溃或危及呼吸进食等行手术 3 切除。 2.消退期血管瘤的治疗采用手术修整残存病变、瘢痕、肥大畸形或色素沉着等畸形。 3.消退完成期血管瘤的遗留病变，可进行手术修整和(或)激光治疗。 【住院检查】 1.口服普萘洛尔治疗患者：血常规（末梢血）和血糖监测（每次增量前） 。对于巨 大、多发的血管瘤或合并其它疾病患者，进行心电图、超声心动图、腹部 B 超（脉 管）头颈部 MRI/MRA。 2.对于行注射或手术治疗的血管瘤患者，进行常规术前检查：血型、血常规、生化、 凝血常规、胸片、心电图检查。 3.特殊检查：对于头面部多发性血管瘤以及重要脏器的血管瘤，进行头颈部 MR 或 CT 检查。 【入院指佂】 1.患者开始口服普萘洛尔治疗开始阶段。 2.进行粘膜冷冻、硬化（注射）治疗、激光和手术治疗的患者。 【出院标准】 1.患者口服普萘洛尔治疗完成增量，进入维持期。 2.硬化（注射）治疗患者(必要时可进行 1-2 天水化)，体温正常无感染患者。 3. 进行手术治疗患者术后无感染，病情稳定者。 【出院带药】 1.硬化（注射）治疗和手术治疗患者术后出院原则上无需带药。 2.患者口服普萘洛尔治疗患者带 1 个月药物口服。 口腔颌面部静脉畸形 【诊断标准】 1.好发于颊、颈、眼睑、唇、舌或口底部， 2.位置深浅不一，如果位置较深，则皮肤或黏膜颜色正常；位置较浅则皮肤和粘膜 呈现蓝色或紫色。扪之柔软，可以被压缩，有时可扪到静脉石。 3.当头低位时，病损区则充血膨大；恢复正常位置后，肿胀亦随之缩小，恢复原状。 此称为体位移动实验阳性，即可确诊。 4.静脉畸形损体积不大时，一般无自觉症状。如继续发展、长大时，可引起颜面、 唇、舌等积形及功能障碍。若发生感染，则可引起疼痛、肿胀、表面皮肤或黏膜溃 疡，并有出血的危险。 5.穿刺实验可抽出鲜红色血液，放置后可凝固。 6.对于位置较深者，可采用 B 超、CT 或 MR 确诊。 【治疗】 除中线型微静脉畸形外,其余均不能自行消退,临床上应明确类型,尽早处理。 1.中线型微静脉畸形:以观察为主,多自行消退。 2.微静脉畸形: 激光光动力治疗（如 CO2 激光治疗等） 。 3.静脉畸形:根据部位、大小和回流速度,选用不同治疗方法。 (1)硬化治疗：深部、局限、低回流型静脉畸形，采用硬化治疗(沙培林、博莱霉素、 平阳霉素等注射)；对于较大范围的颌面-头颈部静脉畸形可采用区室化硬化治疗。 术后出现发热，可以酌情给予糖皮质激素、非甾体类消炎镇痛药或进行水化治疗， 原则上不使用抗生素。 (2)口腔黏膜及浅表部位的静脉畸形可选用激光治疗、病变内硬化注射等治疗； (3)对于浅表部位较为局限、硬化治疗后消退不完全以及危及进食、呼吸等重要生 理功能的颌面-头颈部静脉畸形科采用手术治疗。 (4)对于大范围静脉畸形，可采用分阶段治疗和综合治疗，例如手术+硬化剂注射、 病变内结扎+硬化剂治疗、激光+手术治疗等。 (5)上述治疗过程中均需注意防止呼吸道梗阻。若治疗后出现呼吸道梗阻，需进行 预防性气管切开。 【入院指佂】 静脉畸形的治疗除中线型微静脉畸形采用观察随诊的治疗外，其余需入院治疗。 【住院检查】 1.对于行硬化或手术治疗的静脉畸形患者，进行常规术前检查：血型、血常规、生 5 化、凝血常规、胸片、心电图检查。 2.特殊检查：大范围或波及多个部位的静脉畸形进行病变部位的 B 超、CT 或 MR。 【出院标准】 1.硬化（注射）治疗患者经过 1-2 天水化，体温正常无感染患者。 2. 进行手术治疗患者术后无感染，病情稳定者。 【随诊与后续治疗】 1.硬化（注射）治疗和手术治疗患者术后出院原则上无需带药。 2.经上治疗后 1-3 个月内复诊，有疗效者可重复上述治疗，无效者应考虑改变治疗 方法。 舌癌 舌癌是最常见的口腔癌。此处所指舌癌是指发生在舌前 2/3（舌人字沟前）的 上皮恶性肿瘤，98%以上为鳞状细胞癌，腺癌较少见。 【诊断标准】 1.病史：局部常有慢性刺激因素（如锐利牙尖、残根等）；也可有白斑等癌前病损； 或无明显诱发因素，病变发展较快。 2.体征：舌体局部呈溃疡或浸润块，也可外生为菜花状，常有明显自发痛或触痛。 3.活组织检查病理明确为鳞状细胞癌或其它上皮恶性肿瘤。 【入院指征】 舌鳞癌一经诊断应尽快入院治疗。 【住院检查】 1.术前必须检查的项目： (1)血型、血常规、尿常规、大便常规； (2)凝血功能； (3)临床晚期病例必要时尚可行全身正电子发射计算机断层显像（PET 或 PET/CT） 检查；以排除远处转移。 (4)感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； (5)胸片、心电图、腹部 B 超。 (6)原发灶和颈部 CT 或 MRI。 2.根据病情可选择： (1)超声心动图和肺功能检查（高龄或既往有心肺病史者）； (2)怀疑肿瘤累及颌骨需行口腔全景片检查； (3)临床晚期病例建议肺部 CT 平扫和腹部 B 超以排除远处转移，必要时尚可行全身 正电子发射计算机断层显像 （PET） 检查； (4)术前应行全口牙洁治，拆除不良修复体。 【治疗】 7 舌癌的治疗原则以根治性手术治疗为主，根据 TNM 分期科辅以放射、化学治疗和/ 或生物治疗等综合治疗。 (一)手术治疗 1.手术适应证： (1)无远处转移； (2)能在安全边界内切除原发灶和/或与颈转移灶； (3)病变属放疗效果差者； (4)患者无其他全身系统重大疾患能耐受手术。 2.术前准备： (1)术前按全麻常规准备：术前 6 小时禁食水，术区备皮。视情况可术前留置胃管。 (2)术前 30 分预防性用抗菌药，按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号）执行。 3.手术： (1)麻醉方式：经鼻插管气管内全身麻醉，使用带气囊的塑料气管导管。 (2)术中用药：麻醉常规用药。 (3)输血：视术中失血情况而定。 (4)术后舌原发灶和颈淋巴结标本标注颈部分区送病理检查，术中切缘送快速冰冻 病理检查。 4.原发灶切除+颈淋巴结处理+舌缺损修复 (1)原发灶切除： 1)基本原则在肿瘤边界外 0.5-1cm 正常组织内扩大切除肿瘤，常规为患侧半舌切除； 2)T12 期病例可采用口内进路； 3)T34 期病例常采用下颌骨正中进路或旁侧进路, 视病灶范围行半舌、大半舌甚 至全舌切除； 4)舌癌侵犯口底者应连同口底一并切除； 5)下颌骨处理原则: 未侵犯口底者应保存下颌骨； 侵犯口底, 临近下颌骨舌侧黏膜者，可考虑行下颌骨部分，保留下颌骨连续性； 侵犯下颌骨舌侧黏膜或下颌骨骨膜者，建议不保留下颌骨，行下颌体节段切除术， 骨肌皮瓣修复； (2)颈淋巴结处理： 1)CT12 N0：颈部可予以观察或行 I-III 区的择区性颈淋巴清扫即肩胛舌骨上清扫； 2)CT34 N0：I-III区的择区性颈淋巴清扫。但需注意如术中发现肿大淋巴结疑为转 移者应取淋巴结送冰冻活检，病理证实阳性者需考虑行改良根治性颈清扫； 3)CT4或 N+：应行同侧改良根治颈清扫，必要时对侧行择区性颈淋巴清扫； 4)原发灶接近中线或位于舌根肿瘤,应考虑同期双侧颈清扫； (3)舌缺损的修复： 1)舌体缺损在 1/ 2 以内者，可不行舌再造术,可将舌切缘与口底缝合。 2)舌体缺损一半者，需恢复其外形和体积，组织瓣应选择相对薄的肌皮瓣。游离皮 瓣包括：前臂、肩胛或股前外侧等游离皮瓣。也可选择带蒂皮瓣：颏下瓣、延长锁 骨上瓣、舌骨下肌群皮瓣或胸锁乳突肌皮瓣等。如用颏下瓣尚需注意排除 I 区淋巴 结转移可能，建议术中对可疑淋巴结行冰冻活检。 3)舌体缺损 2/ 3 以上者需选择厚肌皮瓣移植为宜。游离皮瓣：股前外侧瓣、背阔 肌皮瓣。带蒂皮瓣包括：胸大肌皮瓣、（下）斜方肌肌皮瓣等。 4)晚期舌癌累及下颌骨者尚需修复颌骨缺损，首选游离腓骨肌皮瓣或髂骨肌皮瓣等。 5.预防性气管切开适应证： (1)术中原发灶切除范围较大如涉及舌根会厌区或咽旁； (2)组织瓣修复大型舌、口底缺损可能阻塞呼吸道； (3)患者存在局部或全身出血倾向。 6.术后治疗及护理： (1)心电监护、吸氧； (2)有重要脏器存在基础疾患如冠心病等术后可考虑转送 ICU； 9 (3)如有气管切开需气管切开护理，注意吸痰、雾化吸入和翻身拍背； (4)如术中带鼻插管回病房，建议术后 1-2 天拔出，拔除前注意口腔出血以及呼吸 道通畅情况； (5)如有皮瓣修复注意皮瓣观察； (6)术后 6 小时流食,视情况（如全舌切除）可予以留置胃管； (7)根据患者进食情况予以补液； (8)术后用青霉素类或其他类抗菌药物 3-7 天； (9)根据需要复查血常规、电解质等； (10)注意引流量和引流液性状，术后第 3-6 日可根据引流情况决定是否拔除引流管 （引流量30ml/24h），术区视情况加压包扎； (11)术后 5-7 可更换塑料气管导管为金属气管导管，视情况封管 24h，如呼吸平顺 可拔除气管导管； (12)根据切口愈合情况，逐步拆除缝线（面颈部皮肤无张力切口一周左右，口内切 口两周左右）； 7.并发症预防及处理： (1)窒息:术后可带经鼻气管插管回病房或适当放宽气管切开适应证，术后注意生命 体征监测以及气道管理。 (2)出血：术中彻底止血，术后注意保持负压引流管通畅，同时术区有效加压包扎， 一旦发生大出血及时进行手术探查。 (3)皮瓣血管危象：术后注意观察皮瓣颜色、质地、弹性、皮温、毛细血管充盈等。 游离皮瓣如发生血管危象应尽早探查。 (4)皮瓣坏死：皮瓣一旦发现坏死应尽早行清创，缺损区视情况拉拢缝合或改行其 它皮瓣修复。 (5)乳糜漏：术中行颈淋巴结清扫下颈部时注意解剖及必要缝扎，切口缝合前注意 需再次确认是否乳糜漏存在；术后如发生乳糜漏需有效引流并加压包扎，必要时手 术探查。 (6)感染：围手术期外科处理严格遵循无菌操作原则；术后预防性用抗菌素 3-7 天； 高龄体弱患者需注意肺炎发生，必要时呼吸内科会诊。 (7)重要脏器功能障碍：对于高龄、存有重要器官慢性疾患的患者术后需注意监测 其器官功能状况，必要时转相关专科处理。 （二）放疗 术后放疗适应证： 1.pT3-4、 PN2-3； 2.部分 pT2N0-1； 3.淋巴结包膜外受侵； 4.或区淋巴结转移； 5.术后病理切缘阳性； 6.神经周围侵犯； 7.血管内癌栓； 术后放疗应于术后切口愈合后尽早进行，最迟勿超过术后 6 周； 术后放疗剂量：原发灶60 Gy（2.0 Gy/次），受侵淋巴结区域 60-66 Gy（2.0 Gy/次）； 术后如行同期放化疗，推荐单药顺铂 100mg/m2,，每 3 周 1 次。 放疗前需行口腔处理，放疗期间注意急性口腔黏膜炎以及放疗区皮炎处理。 （三）化疗 1.目前化疗只作为手术、 放疗的辅助治疗或晚期患者的姑息治疗。 2.化疗方案较多，如单药：顺铂；联合化疗：顺铂+5-氟尿嘧啶或紫杉醇+顺铂等。 3.化疗期间注意积极预防感染、营养支持、止吐、升白细胞等治疗。 （四）其他治疗 生物靶向治疗、基因治疗等。 （五）营养支持 术后建议积极的营养支持, 尽早经口或胃管补充营养物质，同时可予以静脉补充电 解质、脂肪乳剂和复方氨基酸等营养液。 【健康教育】 11 1.戒烟、戒酒，戒除嚼槟榔习惯。 2.正视疾病，保持积极健康的心态，合理膳食，参加适当的体育锻炼。 【出院指征】 1.患者一般情况良好，切口愈合好，引流管拔除，切口无感染，无皮下积液，无修 复组织瓣坏死。 2.没有需要住院处理的并发症。 【随诊】 1.出院需告知返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理，是否需要配合术后 放疗等。 2.舌癌术后至少 5 年随诊。建议术后第一年的前半年每个月复诊一次，后半年每三 个月复诊一次，第二年后至第五年每半年复诊一次。 3.如发现口内或颈部肿物，可行活检，以及 CT 或 MR 检查，确诊后入院再次行挽救 性手术或其它治疗。 腮腺良性肿瘤 腮腺良性肿瘤是指来源于腮腺上皮组织的一类肿瘤。包括：多形性腺瘤、沃辛 瘤（腺淋巴瘤）、肌上皮瘤、基底细胞腺瘤、嗜酸粒细胞腺瘤、管状腺瘤、导管乳 头状瘤、皮脂腺瘤、囊腺瘤等。 【诊断依据】 1. 腮腺区无痛性肿块，生长缓慢，无明显自觉症状。 2. 肿块质地中等，呈球状或分叶状，周界清楚，与周围组织无粘连，无面神经功能 障碍。 3. B 超或 CT 或 MRI 显示腮腺内有占位病变，应根据患者病情可选择：疑位于腮腺 深叶者可做 CT（必要时作增强 CT 或 MRI 检查）；疑为沃辛瘤者可行 99mTc 核素 显像检查；细针吸取活检定性诊断的准确率较高，可作为排除腮腺区炎性包块及恶 性肿瘤的手段之一；禁忌做活检，以免发生肿瘤细胞种植。 4. 腮腺良性肿瘤的确切诊断依赖于病理诊断。 【入院指征】 1.临床诊断为腮腺上皮性良性肿瘤者。 2.患者全身状况良好，无严重系统性疾病，可耐受手术。 3.无明显手术禁忌症。 【入住 ICU 标准】 一般不需要收入 ICU 治疗。 【住院检查】 必须检查的项目： (1)血常规、尿常规、便常规、血型； (2)凝血功能； (3)血生化； (4)感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； (5)B 超、胸部 X 光照片、心电图。 (6)必要时可行 CT 或 MRI 检查。 13 【治疗】 1.选择腮腺肿物切除，腮腺区域切除。复发性肿瘤应行浅叶切除面神经解剖术甚 至腮腺全切除术。 2. 手术日为入院第 3 天内。a. 麻醉方式：全麻或局麻，肿瘤位于腮腺后下极者可选 用局部麻醉；b.手术内固定物：无；c.术中用药：除麻醉用药外无特殊用药。 3. 术后住院恢复 2-7 天。 术后除浅叶切除和全腮腺切除外一般不用抗生素。 4. 标准住院日为 7-10 天。 5. 区域切除、浅叶切除和全切除者术后腮腺区有效加压包扎两周左右。 【出院指征】 1. 生命体征平稳。 2. 手术切口无红、肿、热、痛等炎症表现，无新鲜渗血。 3. 伤口无明显唾液渗漏等需要住院治疗的并发症。 【后续治疗】 1. 完成抗生素疗程者原则上不得带处方抗生素。 2. 有明显唾液渗漏术后并发症发生者可带阿托品片 7 天， 0.3mg, 每天三次，餐前 30 分钟口服（注意询问患者有无青光眼等阿托品禁忌症）。 颌骨骨折 颌骨骨折包括上、下颌骨的骨折。下颌骨位于面下 1/3 及两侧面中 1/3，上颌 骨位于面中 1/3，面部损伤易导致颌骨骨折的发生。根据骨折部位，下颌骨骨折常 分为正中联合部骨折、颏孔区骨折、下颌角骨折以及髁状突骨折。根据上颌骨骨折 骨折线的高低位置，常分为 Le Fort 型骨折、Le Fort 型骨折以及 Le Fort 型骨折。颌骨骨折不同于其他部位骨折的最大特点是，由于上、下颌骨形成咬合 关系，处理不当会影响咀嚼功能和面型。 【诊断标准】 1.颌面损伤史。 2.颌面软组织局部出血，或肿胀，或疼痛。 3.颌骨骨折段移位，或异常动度。 4.咬合错乱，或张口受限，或唇部麻木，或复视。 5.颌骨影像学检查显示骨折线。 以上 1-4 项中任何一项加第 5 项，排除其他颌骨手术史后，可建立临床诊断。 【入院指征】 满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗： 1.开放性创口的骨折 2.多发性或粉碎性骨折。 3.骨折段移位的骨折。 4.存在以下功能障碍之一的骨折 (1)咬合错乱； (2)张口受限； (3)感觉异常 (4)复视 5.错位愈合的陈旧性骨折 【入住 ICU 标准】 合并颅脑、重要脏器损伤的颌骨骨折，可依据相关科室的诊断，考虑收入 ICU 治疗。 15 【住院检查】 1.影像学检查：明确诊断以及骨折的部位、数目、方向、类型、移位情况、牙与 骨折线的关系等 2.血常规 3.常规血生化检查 4.凝血功能检查 5.胸透或胸片 6.心电图检查 7.乙肝、性病、艾滋病的相关检测 【治疗】 1.颌骨骨折复位固定术 (1)手法复位单颌牙弓夹板固定： 属于非手术治疗，主要用于新鲜且移位不大的线形骨折，如牙槽骨骨折、颏部 线形骨折等。方法为局麻下手法推动骨折段复位后，弯制牙弓夹板钢丝结扎固定。 术后 68 周拆除结扎。 (2)牵引复位颌间固定： 属于非手术治疗，主要用于上下颌骨骨折手法复位困难、或已有纤维性愈合、 或陈旧性骨折手术骨切开后，并且有咬合错乱的患者。方法：在上、下颌牙列上分 别安置有挂钩的牙弓夹板，根据骨折需复位的方向在上、下牙弓夹板的挂钩上套上 橡皮圈进行牵引，恢复正常的咬合关系并起到固定作用。单独使用时下颌骨骨折应 固定 46 周，上颌骨骨折应固定 34 周。上下颌骨同时骨折时，应使用颅颌弹性绷 带限制张口以防上颌骨骨折块牵拉移位。值得指出的是，目前牵引复位颌间固定已 逐渐被切开复位骨间坚强内固定取代，现已大多作为切开复位骨间坚强内固定的辅 助手段，如内固定之前咬合关系的确定和维持，内固定后短暂的牵引和固定，适当 的时候亦可选择简单方便的颌间牵引钉技术。 (3)手术切开复位坚强