2012年3月抽查病历

2012 年 3 月抽查病历、处方、 抗生素使用质控报告 一、病历抽检情况： 1.抽查出院（病案室）病历 科室 检查内容 一科 二科 综合科 肝病科 全院 抽查病历数 14 40 37 22 113 抗生素使用数 12 25 21 11 69 使用率% 85.71 62.5 56.76 50 61.06 一联份 3 17 14 9 43 使用率% 25 68 66.67 81.18 62.32 二联份 8 8 7 2 25 使用率% 66.67 32 33.33 18.18 36.23 三联份 1 0 0 0 1 使用率% 8.33 0 0 0 1.45 送检份 9 23 19 6 57 送检率% 75 92 90.48 54.54 82.61 2.本月抽查出院病历结果与上月比较： 1 科：14.29 使用率%一联份 41.67% 二联份33.34 三联份 8.33%送检率25% 2 科：使用率12.28%；一联份 17.71% ；二联份17.71%；送检率6.29% 综合科：使用率9.91% 一联份 33.33% 二联份33.33%送检率9.52% 肝病科：使用率30% 一联份 18.82% ；二联份18.18%；送检率45.46% 全院：使用率9.91% 一联份 26.32% 二联份24.87%；三联份1.45%送检率0.77% 3.抽查住院（各科在架）病历 3.1.抽查内一科 2 例 病例、26 床、男、59 岁、住院号 33619 医师：赵 婷 诊断：AIDS、口腔真菌感染、慢性阻塞肺疾病急性发作。 该病例使抗菌药物情况： 10/3 5%葡萄糖注射液 250ml+注射用氟康唑 0.4g Qd IV Drip 0.9%氯化钠注射液 100ml+注射用头孢头孢曲松 3.0g Qd IV AST（- ） Drip 2 该病例有使用抗菌药的指症，有细菌培养，有药物不良反应有记录。但是，因无有使用抗 菌素阶有段性小结，扣 4 分，总评 96 分。 病例、50 床、男 70 岁、住院号 33667 医师：韦波/王珍丽 诊断：AIDS、肺部感染、口腔真菌感染、 。 该病例使抗菌药物情况： 15/3 左氧氟沙星注射液 100ml ：0.:3 g Bid IV Drip 0.9%氯化钠注射液 100ml+克林霉素磷酸酯 0.6g Bid I V Drip 该病例有使用抗菌药的指症，有细菌培养。药物不良反应记录，有使用抗菌素阶有段性小 结，但是，为何需要联用抗菌素，没有说明原因，扣 2 分。总评 98 分。 3.2.抽查内二科 2 例 病例、2 床、男、28 岁 住院号 33501 医师：戴 玮 诊断：肺结核、结核性脑膜炎、肺部感染。 使用抗菌药物情况： 25/2-=9/3 0.9%氯化钠注射液 100ml+注射用头孢哌酮舒巴坦 3.0.g AST（- ）Qd IV Drip 该病例有使用抗菌药的指证，有细菌培养，有药物不良反应记录，因没有及时使用抗菌素 阶段性小结。扣 3 分，另更换抗菌药物没有写明原因，扣 2 分，总评 95 分。 病例、18 床、男、70 岁 住院号 33466 医师：唐 荣 诊断：双侧胸腔积液、肺部感染、心律失常、高血压、II 型糖尿病。 使用抗菌药物情况： 113/3 0.9%氯化钠注射液 100ml+注射用头孢噻肟钠 2.0g AST（- ）IV Bid Drip 该病例有使用抗菌药的指证，有细菌培养，有药物不良反应记录，有使用抗菌素阶段性小 结，但是，因过于简单，扣 2 分。总评分 98 分。 3.3.抽查综合科 2 例 病例、21 床、女、24 岁 住院号 33603 医师：陈金兰 诊断：肺结核、结核性腹膜炎、胃炎、重度营养不良。 使用抗菌药物情况： 11/3 0.9%氯化钠注射液 100ml+注射用氨曲南 2.0g Bid IV Drip 该病例有使用抗菌药的指证，做了细菌培养，有药物不良反应记录，.有使用抗菌素阶段性 小结，但是，过于简单。扣 2 分。总评分 98 分。 病例、3 床、男、74 岁 住院号 33594 医师：赵燕兰 诊断：陈旧性肺结核、肺部感染、两肺肺气肿。 使用抗菌药物情况： 8-16/3 0.9%氯化钠注射液 100ml+注射用头孢曲松 3.0g AST（-） Qd IV Drip 16-16/3 0.9%氯化钠注射液 100ml+克林霉素磷酸酯 0.6g Bid I V Drip 17/3 0.9%氯化钠注射液 100ml+注射用头孢噻肟钠 2.0g Bid) IV Drip 该病例有使用抗菌药的指证，有细菌培养报告，有药物不良反应记录，有使用抗菌药阶段 性小结，但是，选用抗菌药不够严谨，扣 2 分，总评 98 分。 3.4.抽查肝病科 2 例 3 病例、6 床、男、65 岁、住院号 33403 医师：黄成军 该病例诊断：乙肝肝硬化化失代偿期、自发性腹膜炎、II 糖尿病。 使用抗菌药物情况： 4/3 0.9%氯化钠注射液 100ml+注射用头孢噻肟钠 40g AST（- ）Bid IV Drip 该病使用抗菌药的指证，有细菌培养及药敏试验，有药物不良反应记录。有使用抗菌药 阶段小结，用药合理有依据，总评分 100 分。 病例、8 床、男、35 岁，病例号 33624 医师：杨华林 该病例诊断：病毒性肝炎未分型、胆系感染、酒精肝。 使抗菌药物情况： 12/3 0.9%氯化钠注射液 100ml+注射用头孢噻肟钠 2.g AST（- ）Bid IV Drip 该病例有使用抗菌药的指证，无细菌培养，扣 4 分，有药物不良反应记录，有使用抗菌药 疗阶段小结，,，总评分 96 分。 部分不合格处方典型实例： 三、整改意见: 2012 年 3 月 21 日抽查住院病历及月,31 出院病历（3 月份）发现存在下 列问题：个别医师越级使用三线抗菌素，临时医嘱，没有上级医生签名；“注 射用头孢噻肟钠”使用超出规定 DDD 值 1 倍。 内一科有 3 例，内二科有 2 例，综合科 2 例，肝病科 2 例，使用了抗菌素在出院病历中无细菌培养结果报 告单。 希望各科科主任在科室会上，就上述问题提出整改意见，并且，对上述问题 给予高度关注及时整改。 监察科、感控科、药剂科 2012、4、15. 抗菌药物合理应用情况评分表 病人姓名 阳 XX 住院号 33667 科别及床号 一科 50 床 主管医师 韦波/ 王珍丽 项 目 分值 扣分 项 目 分值 扣分 一、适应症（8 分） 8 八、联合用药（12 分） 10 1.有抗菌素的使用指征 4 1.有联合用药的指征 3 -2 2.根据患者感染情况及药物特点选药 2 2.联用品种在 2-3 种内 3 3.选药起点合符患者感染情况 2 3.药物联用后无拮抗、无毒性增加 3 二、病原学检查（5 分） 4.理论上有协同或特殊情况下联用 3 4 1.感染患者有病原学检查 3 九、病程记录（8 分） 8 2.对培养结果可信度分析评估 2 1.用抗菌药时有记录 3 三、药敏试验（4 分） 4 2.抗菌药更改及治疗效果有分析 2 1.病原学检查阳性时有药敏试验 2 3.能体现对抗菌药毒副反应的监测 3 2.结合药敏试验选用相应的抗菌药 2 十、围手术期用药（14 分） 14 四、药物选择（8 分） 8 1.清洁手术原则上不预防应用 3 1.有效、安全、价格相对较低为原则 3 2.请-污和污染手术有有预防应用 3 2.选用最敏感的药物 3 3.预防用药具有针对性 4 3.特殊状况（肝肾衰、年龄）选药合理 2 4.给药时间符合术前、术中、术后要求 4 五、用法用量（6 分） 6 十一、发生药物不良反应的处理（4 分） 4 1按治疗剂量范围内用药 2 1. 发生药物不良反应及时上报 2 2.按感染部位合理选择用量 2 2对患者处理正确并有分析评估 2 3.用药次数及剂量符合病情轻重 2 十二、其他不合理用药（15 分） 15 六、用药途径（7 分） 7 1.频繁更换抗菌药 3 1 轻症者应口服给药，无局部用药 2 2.越级使用抗菌药 4 2.静滴或肌注用于中、重度以上感染 2 3.三线药物有专家签名或会诊 3 3 病情好转及时调整用药或停药 3 4.使用药物有明星的禁忌症 3 七、治疗用药程（9 分） 9 5.有相应的检查资料或资料后有复查 2 1.治疗疗程时间合理 3 总评分 98 2.治疗无效及时调整疗程或用药 3 备注：（由感控、药剂、监察科三方 参与） 3.一般感染体温正常、症状消失 72-96 小时停药 3 评分 评分者签名 陈六三 杨国慧 以体湘 2012 年 3 月 20 日 抗菌药物合理应用情况评分表 病人姓名邓 XX 住院号 33619 科别及床号 一科 26 床 主管医师 赵 婷 项 目 分值 扣分 项 目 分值 扣分 一、适应症（8 分） 8 八、联合用药（12 分） 12 1.有抗菌素的使用指征 4 1.有联合用药的指征 3 2.根据患者感染情况及药物特点选药 2 2.联用品种在 2-3 种内 3 3.选药起点合符患者感染情况 2 3.药物联用后无拮抗、无毒性增加 3 5 二、病原学检查（5 分） 5 4.理论上有协同或特殊情况下联用 3 1.感染患者有病原学检查 3 九、病程记录（8 分） 5 2.对培养结果可信度分析评估 2 1.用抗菌药时有记录 3 -2 三、药敏试验（4 分） 4 2.抗菌药更改及治疗效果有分析 2 -1 1.病原学检查阳性时有药敏试验 2 3.能体现对抗菌药毒副反应的监测 3 2.结合药敏试验选用相应的抗菌药 2 十、围手术期用药（14 分） 14 四、药物选择（8 分） 8 1.清洁手术原则上不预防应用 3 1.有效、安全、价格相对较低为原则 3 2.请-污和污染手术有有预防应用 3 2.选用最敏感的药物 3 3.预防用药具有针对性 4 3.特殊状况（肝肾衰、年龄）选药合理 2 4.给药时间符合术前、术中、术后要求 4 五、用法用量（6 分） 4 十一、发生药物不良反应的处理（4 分） 4 1按治疗剂量范围内用药 2 1. 发生药物不良反应及时上报 2 2.按感染部位合理选择用量 2 2对患者处理正确并有分析评估 2 3.用药次数及剂量符合病情轻重 2 -2 十二、其他不合理用药（15 分） 15 六、用药途径（7 分） 7 1.频繁更换抗菌药 3 1 轻症者应口服给药，无局部用药 2 2.越级使用抗菌药 4 2.静滴或肌注用于中、重度以上感染 2 3.三线药物有专家签名或会诊 3 3 病情好转及时调整用药或停药 3 4.使用药物有明星的禁忌症 3 七、治疗用药程（9 分） 9 5.有相应的检查资料或资料后有复查 2 1.治疗疗程时间合理 3 总评分 97 2.治疗无效及时调整疗程或用药 3 备注：（由感控、药剂、监察科三方 参与） 3.一般感染体温正常、症状消失 72-96 小时停药 3 评分 评分者签名 杨国慧 陈六三 以体湘 2012 年 3 月 20 日 抗菌药物合理应用情况评分表 病人姓名 秦远福 住院号 33466 科别及床号 二科 18 床 主管医师 唐 荣 项 目 分值 扣分 项 目 分值 扣分 一、适应症（8 分） 8 八、联合用药（12 分） 12 1.有抗菌素的使用指征 4 1.有联合用药的指征 3 2.根据患者感染情况及药物特点选药 2 2.联用品种在 2-3 种内 3 6 3.选药起点合符患者感染情况 2 3.药物联用后无拮抗、无毒性增加 3 二、病原学检查（5 分） 5 4.理论上有协同或特殊情况下联用 3 1.感染患者有病原学检查 3 九、病程记录（8 分） 6 2.对培养结果可信度分析评估 2 1.用抗菌药时有记录 3 -2 三、药敏试验（4 分） 4 2.抗菌药更改及治疗效果有分析 2 1.病原学检查阳性时有药敏试验 2 3.能体现对抗菌药毒副反应的监测 3 2.结合药敏试验选用相应的抗菌药 2 十、围手术期用药（14 分） 14 四、药物选择（8 分） 8 1.清洁手术原则上不预防应用 3 1.有效、安全、价格相对较低为原则 3 2.请-污和污染手术有有预防应用 3 2.选用最敏感的药物 3 3.预防用药具有针对性 4 3.特殊状况（肝肾衰、年龄）选药合理 2 4.给药时间符合术前、术中、术后要求 4 五、用法用量（6 分） 6 十一、发生药物不良反应的处理（4 分） 4 1按治疗剂量范围内用药 2 1. 发生药物不良反应及时上报 2 2.按感染部位合理选择用量 2 2对患者处理正确并有分析评估 2 3.用药次数及剂量符合病情轻重 2 十二、其他不合理用药（15 分） 15 六、用药途径（7 分） 7 1.频繁更换抗菌药 3 1 轻症者应口服给药，无局部用药 2 2.越级使用抗菌药 4 2.静滴或肌注用于中、重度以上感染 2 3.三线药物有专家签名或会诊 3 3 病情好转及时调整用药或停药 3 4.使用药物有明星的禁忌症 3 七、治疗用药程（9 分） 9 5.有相应的检查资料或资料后有复查 2 1.治疗疗程时间合理 3 总评分 98 2.治疗无效及时调整疗程或用药 3 备注：（由感控、药剂、监察科方参 与） 3.一般感染体温正常、症状消失 72-96 小时停药 3 评分 评分者签名 以体湘 杨国慧 陈六三 2012 年 3 月 20 日 抗菌药物合理应用情况评分表 病人姓名马桂明 住院号 33501 科别及床号 二科 2 床 主管医师 戴玮 项 目 分值 扣分 项 目 分值 扣分 一、适应症（8 分） 8 八、联合用药（12 分） 12 1.有抗菌素的使用指征 4 1.有联合用药的指征 3 7 2.根据患者感染情况及药物特点选药 2 2.联用品种在 2-3 种内 3 3.选药起点合符患者感染情况 2 3.药物联用后无拮抗、无毒性增加 3 二、病原学检查（5 分） 5 4.理论上有协同或特殊情况下联用 3 1.感染患者有病原学检查 3 九、病程记录（8 分） 3 2.对培养结果可信度分析评估 2 1.用抗菌药时有记录 3 -2 三、药敏试验（4 分） 4 2.抗菌药更改及治疗效果有分析 2 -2 1.病原学检查阳性时有药敏试验 2 3.能体现对抗菌药毒副反应的监测 3 -1 2.结合药敏试验选用相应的抗菌药 2 十、围手术期用药（14 分） 14 四、药物选择（8 分） 8 1.清洁手术原则上不预防应用 3 1.有效、安全、价格相对较低为原则 3 2.请-污和污染手术有有预防应用 3 2.选用最敏感的药物 3 3.预防用药具有针对性 4 3.特殊状况（肝肾衰、年龄）选药合理 2 4.给药时间符合术前、术中、术后要求 4 五、用法用量（6 分） 6 十一、发生药物不良反应的处理（4 分） 4 1按治疗剂量范围内用药 2 1. 发生药物不良反应及时上报 2 2.按感染部位合理选择用量 2 2对患者处理正确并有分析评估 2 3.用药次数及剂量符合病情轻重 2 十二、其他不合理用药（15 分） 15 六、用药途径（7 分） 7 1.频繁更换抗菌药 3 1 轻症者应口服给药，无局部用药 2 2.越级使用抗菌药 4 2.静滴或肌注用于中、重度以上感染 2 3.三线药物有专家签名或会诊 3 3 病情好转及时调整用药或停药 3 4.使用药物有明星的禁忌症 3 七、治疗用药程（9 分） 9 5.有相应的检查资料或资料后有复查 2 1.治疗疗程时间合理 3 总评分 95 2.治疗无效及时调整疗程或用药 3 备注：（由感控、药剂、监察科方参 与） 3.一般感染体温正常、症状消失 72-96 小时停药 3 评分 评分者签名 杨国慧 以体湘 陈六三 2012 年 3 月 20 日 抗菌药物合理应用情况评分表 病人姓名 秦远福 住院号 33466 科别及床号 综合科 主管医师 赵燕兰 项 目 分值 扣分 项 目 分值 扣分 一、适应症（8 分） 8 八、联合用药（12 分） 12 8 1.有抗菌素的使用指征 4 1.有联合用药的指征 3 2.根据患者感染情况及药物特点选药 2 2.联用品种在 2-3 种内 3 3.选药起点合符患者感染情况 2 3.药物联用后无拮抗、无毒性增加 3 二、病原学检查（5 分） 5 4.理论上有协同或特殊情况下联用 3 1.感染患者有病原学检查 3 九、病程记录（8 分） 8 2.对培养结果可信度分析评估 2 1.用抗菌药时有记录 3 三、药敏试验（4 分） 4 2.抗菌药更改及治疗效果有分析 2 1.病原学检查阳性时有药敏试验 2 3.能体现对抗菌药毒副反应的监测 3 2.结合药敏试验选用相应的抗菌药 2 十、围手术期用药（14 分） 14 四、药物选择（8 分） 6 1.清洁手术原则上不预防应用 3 1.有效、安全、价格相对较低为原则 3 2.请-污和污染手术有有预防应用 3 2.选用最敏感的药物 3 -2 3.预防用药具有针对性 4 3.特殊状况（肝肾衰、年龄）选药合理 2 4.给药时间符合术前、术中、术后要求 4 五、用法用量（6 分） 6 十一、发生药物不良反应的处理（4 分） 4 1按治疗剂量范围内用药 2 1. 发生药物不良反应及时上报 2 2.按感染部位合理选择用量 2 2对患者处理正确并有分析评估 2 3.用药次数及剂量符合病情轻重 2 十二、其他不合理用药（15 分） 15 六、用药途径（7 分） 7 1.频繁更换抗菌药 3 1 轻症者应口服给药，无局部用药 2 2.越级使用抗菌药 4 2.静滴或肌注用于中、重度以上感染 2 3.三线药物有专家签名或会诊 3 3 病情好转及时调整用药或停药 3 4.使用药物有明星的禁忌症 3 七、治疗用药程（9 分） 9 5.有相应的检查资料或资料后有复查 2 1.治疗疗程时间合理 3 总评分 98 2.治疗无效及时调整疗程或用药 3 备注：（由感控、药剂、监察科方参 与） 3.一般感染体温正常、症状消失 72-96 小时停药 3 评分 评分者签名 杨国慧 陈六三 以体湘 2012 年 3 月 20 日 抗菌药物合理应用情况评分表 病人姓名赵文清 住院号 33603 科别及床号 综合科 21 床 主管医师 陈金兰 项 目 分值 扣分 项 目 分值 扣分 9 一、适应症（8 分） 8 八、联合用药（12 分） 12 1.有抗菌素的使用指征 4 1.有联合用药的指征 3 2.根据患者感染情况及药物特点选药 2 2.联用品种在 2-3 种内 3 3.选药起点合符患者感染情况 2 3.药物联用后无拮抗、无毒性增加 3 二、病原学检查（5 分） 5 4.理论上有协同或特殊情况下联用 3 1.感染患者有病原学检查 3 九、病程记录（8 分） 6 2.对培养结果可信度分析评估 2 1.用抗菌药时有记录 3 三、药敏试验（4 分） 4 2.抗菌药更改及治疗效果有分析 2 -2 1.病原学检查阳性时有药敏试验 2 3.能体现对抗菌药毒副反应的监测 3 2.结合药敏试验选用相应的抗菌药 2 十、围手术期用药（14 分） 14 四、药物选择（8 分） 8 1.清洁手术原则上不预防应用 3 1.有效、安全、价格相对较低为原则 3 2.请-污和污染手术有有预防应用 3 2.选用最敏感的药物 3 3.预防用药具有针对性 4 3.特殊状况（肝肾衰、年龄）选药合理 2 4.给药时间符合术前、术中、术后要求 4 五、用法用量（6 分） 6 十一、发生药物不良反应的处理（4 分） 4 1按治疗剂量范围内用药 2 1. 发生药物不良反应及时上报 2 2.按感染部位合理选择用量 2 2对患者处理正确并有分析评估 2 3.用药次数及剂量符合病情轻重 2 十二、其他不合理用药（15 分） 15 六、用药途径（7 分） 7 1.频繁更换抗菌药 3 1 轻症者应口服给药，无局部用药 2 2.越级使用抗菌药 4 2.静滴或肌注用于中、重度以上感染 2 3.三线药物有专家签名或会诊 3 3 病情好转及时调整用药或停药 3 4.使用药物有明星的禁忌症 3 七、治疗用药程（9 分） 9 5.有相应的检查资料或资料后有复查 2 1.治疗疗程时间合理 3 总评分 98 2.治疗无效及时调整疗程或用药 3 备注：（由感控、药剂、监察科方参 与） 3.一般感染体温正常、症状消失 72-96 小时停药 3 评分 评分者签名 陈六三 杨国慧 以体湘 2012 年 3 月 20 日 抗菌药物合理应用情况评分表 病人姓名时绍元 住院号 33458 科别及床号 肝病科 6 床 主管医师 黄成军 10 项 目 分值 扣分 项 目 分值 扣分 一、适应症（8 分） 8 八、联合用药（12 分） 12 1.有抗菌素的使用指征 4 1.有联合用药的指征 3 2.根据患者感染情况及药物特点选药 2 2.联用品种在 2-3 种内 3 3.选药起点合符患者感染情况 2 3.药物联用后无拮抗、无毒性增加 3 二、病原学检查（5 分） 5 4.理论上有协同或特殊情况下联用 3 1.感染患者有病原学检查 3 九、病程记录（8 分） 8 2.对培养结果可信度分析评估 2 1.用抗菌药时有记录 3 三、药敏试验（4 分） 4 2.抗菌药更改及治疗效果有分析 2 1.病原学检查阳性时有药敏试验 2 - 3.能体现对抗菌药毒副反应的监测 3 2.结合药敏试验选用相应的抗菌药 2 十、围手术期用药（14 分） 14 四、药物选择（8 分） 8 1.清洁手术原则上不预防应用 3 1.有效、安全、价格相对较低为原则 3 2.请-污和污染手术有有预防应用 3 2.选用最敏感的药物 3 3.预防用药具有针对性 4 3.特殊状况（肝肾衰、年龄）选药合理 2 4.给药时间符合术前、术中、术后要求 4 五、用法用量（6 分） 6 十一、发生药物不良反应的处理（4 分） 4 1按治疗剂量范围内用药 2 1. 发生药物不良反应及时上报 2 2.按感染部位合理选择用量 2 2对患者处理正确并有分析评估 2 3.用药次数及剂量符合病情轻重 2 十二、其他不合理用药（15 分） 15 六、用药途径（7 分） 7 1.频繁更换抗菌药 3 1 轻症者应口服给药，无局部用药 2 2.越级使用抗菌药 4 2.静滴或肌注用于中、重度以上感染 2 3.三线药物有专家签名或会诊 3 3 病情好转及时调整用药或停药 3 4.使用药物有明星的禁忌症 3 七、治疗用药程（9 分） 9 5.有相应的检查资料或资料后有复查 2 1.治疗疗程时间合理 3 总评分 100 2.治疗无效及时调整疗程或用药 3 备注：（由感控、药剂、监察科参与） 3.一般