2013年浦东新区院内感染质量控制小组督察内容评分表

2013 年浦东新区院内感染质量控制小组督察内容评分表(表一) （供社区卫生服务中心、民营医院使用） 机构名称： 地址： 邮编： 检查人员： 联系人姓名： 电话： 传真： 检查日期： 被检查责任人签名： 编号 项目 分值 内容和要求 检查方式 评分标准 扣分理由 得分 1 医院感染管理小组 提问院感暴发上报流程 院感发生率 6 7 成立医院感染管理小组并配备专/兼职人 员，有人员更新。 院感发生率(查 1-4 月份) 查看医院感染管理小组更新名 单（院发文件），暴发流程提 问 2 名 无更新-5 回答不清-2.5 院感发生率（ ）%均值 2 建立医院感染控制制度 制定医院感染控制 8 个 SOP（见备注） 10 详见备注 查看二个科室制度内容 与临床工作符合情况（查现场） 。 无相关制度-5 不符合工作流程-5 3 医院感染管理(科)小组会 议 5 建立会议制度 会议至少 2 次/年 查看专题讨论内容（存在问题、 整改措施、持续改进） 少一次-4 4 专业知识培训 6 对进修、实习、新上岗人员进行医院感染 知识培训3 学时/年， 医务人员参加医 院感染继续教育6 学时/年 查看培训记录（签到、课件） 专职人员培训证书 每项不符合-3 5 严格执行手卫生规范 10 1. 科室须采用非手接触式水龙头开关 2. 重要场所须配备含护肤剂的速干手消 毒剂 查输液室、换药室二处洗手设 施 工作人员洗手（六步法） 不合格者，每处扣 2 分； 不合格者，每处扣 3 分； 6 职业卫生安全 6 1. 实施员工职业安全制度 2. 职业损害的原因分析及改进防范措施记 录 检查口腔科、输液室、检验科 有无利器损伤登记 查看有无职业损害原因分析与 改进措施 无登记每科-1 职业损害原因分析与改进措 施，扣 3 分 编号 项目 分值 内容和要求 检查方式 评分标准 扣分理由 得分 7 医疗废弃物处理合规情况 污水监测 1 4 5 医疗废弃物处理合规 使用医疗垃圾专用袋，利器盒使用。 污水应定时监测 现场查（按制度流程） 查看医废三联单、污水监测报 告（每月监测报告） 规范 欠规范 不规范 每处不合格-5 8 感染监测记录及总结反馈 消毒隔离无菌技术 5 1 物表、环境、手卫生监测等。 消毒隔离登记（34 个月） 查看感控监测记录及反馈结果 查现场。 无监测-5 规范 欠规范 不规范 9 重点科室感染控制管理 15 供应室（人流室、手术室）： 1.压力锅灭菌监测：应每周监测一次， 2.操作员上岗证书 3.工作人员应当接受与其岗位职责相应的 岗位培训 4.器械清洗 5.包布规范使用次数 现场查记录； 无生物、化学监测各-2。 无证书-5 现场查看重量和体积，发现 有不合格（骨科器械除外） -2 无酶洗-2 无污水处理设备-2 包布不合格-2 10 抗菌药规范管理 10 围术期预防带入用药，预防用药小于 48 小时。血培养送检 抽查现病史 2 份。 查体温三测单 38.5。 C 2 人。 未带入一份-1，预防用药大 于 48 小-2，一人未送检-2 11 建筑布局 8 供应室、换药室、口腔科 三区布局合理规范。 现场查供应室、换药室、口腔 科三区布局合理。 一处布局不合理-3 12 一次性医疗物品管理落实 情况 1 落实一次性医疗物品管理落实 现场查三证 落实 部分落实 未落实 备注 1：8 个 SOP：1.感控会议制度 2.感控人员组成与职责 3.感控知识培训制度 4.医疗废物处置 SOP 5.职业损伤防护制度 6.医院感染暴发控制 SOP 7.软式内镜清洗和消毒的 SOP（B 超） 8.医务人员手卫生的 SOP 2013 年浦东新区院内感染质量控制小组督察内容评分表（表二）（供门诊所使用） 机构名称： 地址： 邮编： 检查日期： 联系人姓名： 电话： 传真： 检查人员： 编号 项目 分值 内容和要求 检查方式 评分标准 扣分理由 得分 1 医院感染管理小组 提问职责 10 成立医院感染管理小组并配备专/兼职 人员，查职责，查制度。 查看小组名单 提问专职人员职责 无小组名单-2.5 无专/兼职人员-2.5 2 建立医院感染控制制度 制定 4 个制度 SOP 20 建立口腔科（压力锅上岗证、每周生物 监测）、医疗废物处置相关制度 制定 4 个制度 SOP（见备注） 查看制度内容 查看 SOP。 无相关制度-5 无上岗证-5，无监测-5 无 SOP-5 3 医院感染管理小组会议 10 建立会议制度,会议至少 2 次/年 查看会议记录 无制度-1 每少一次-2.5 4 专业知识培训 10 对新员工进行医院感染知识培训1.5 学时/年，医务人员参加医院感染知识 继续教育3 学时/年 查看培训记录 查签名、课件 无培训记录-5 每人每少 1 学时-1，扣完为 止 5 消毒剂和灭菌剂浓度监 测 10 含氯消毒剂、过氧乙酸每日监测记录， 戊二醛每周进行化学监测记录。 抽查含氯消毒剂浓度、 戊二醛化学监测记录。 不合格每处每项-1 6 洗手设备 10 开关采用脚踏式、肘式或感应式。使用 皂液和手消毒液。 抽查补液室、口腔科、 检验科各一处。 每处每项不合格-2 不合格者，每处扣 2 分； 7 医疗废弃物处理 20 医疗废物按感染和非感染分类、使用利 器盒，使用统一垃圾袋。 有个人防护用品。 查现场， 查三联单（前 3 个月） 个人防护用品 每处不合格-2 无防护用品-10 8 设备科 污水监测 10 产品三证，一次性物品存放 污水应定时监测（污水投药记录，每天 测余氯