2014做好“三好”工作,落实“十大指标”监管创人民群众满意医院

做好“三好一满意”工作，落实“十大指标”监管 创人民群众满意医院 尊敬的各位领导、各位专家：上午好! 首先，我代表全体干部职工对各位莅临我院督导检查考核工作， 表示热烈的欢迎！ 本年度，根据卫生厅总体安排和部署，我院持续实施“三好一 满意”活动及“十大指标”宏观监管。院党委、院领导班子周密部 署，职责明确，狠抓落实，务求实效。通过开展各项活动，全面促 进了医院各项工作的健康发展。现将工作情况汇报如下： 一、领导重视，组织健全 根据上级指示安排，领导高度重视，成立了以院长赵虹光为组 长的“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管领导小组，下设 活动办公室，医务科长兼任办公室主任。制定了较完善的活动实施 方案和量化考核评价细则，按照 PDCA 循环总结的原则，分月分季度 制定措施，监督落实，考核评价，反馈改进，达到全院的医疗、服 务水平不断得到提高。 二、以病人为中心，努力做到“服务好” 医疗服务是医院发展的永恒主题，它关系到医院的形象和声誉。 长期以来，我院始终把规范化、精细化、人性化服务作为贯穿医疗 服务整个过程的主线。 （一） 、拓展优质护理服务，提升服务水平。 自 2010 年 3 月优质护理服务活动开展以来，我院就成立了以 院长为组长的优质护理服务活动领导小组。制定了实施方案与措施， 完善了各项制度。2011 年底已覆盖医院所有病区。通过优质护理服 务工作的落实，为患者提供了人性化的医疗、护理服务，患者对医 院工作满意有了大幅度的提高。 上半年护理部共集中组织全院护士应急预案演练 2 次，项目为 2 窒息、猝死、过敏性休克、自杀、急性肺水肿、输血反应，参加人 数为 105 人，增强了护士应对突发事件的能力。还对跌倒、坠床、 压疮、管路滑脱、用药错误等定有风险评估及防范措施并认真实施， 上半年无严重差错及护理事故发生。进一步完善了各项规章制度及 操作流程，调整人力配置，弹性排班，简化护理文书书写等。使优 质护理服务工作在我院取得了一定的成绩，无护患纠纷，提高了患 者的满意度，获得了社会的赞誉。 （二） 、实施信息化管理，提升服务能力。 以电子病历为基础的医院信息电子化建设已基本完成。运行的 信息系统包括 His 电子病历，住院医生站、护士站，门诊医生站， 合理用药管理，医保、农合管理，LIS、Pacs 等系统全院联网；启 用了感染控制系统的全院自动上报；启用了自动化办公系统（OA） ； 门诊一卡通系统已全面实施，采用电子支付方式交费，病人不经过 挂号室、收费处排队，解决了门诊病人“三长一短”现象。 （三） 、积极改善服务流程及设施，提倡人性化服务。 从门诊的“咨询台” 、 “开放式挂号台”到“导诊服务” 、 “便民 药房” 、 “预约诊疗” ，便民服务措施拓展到 60 条；从门诊大厅的门 诊医疗布局分布、专家简介、温馨提示到就医流程、残疾人设施、 充满情趣的儿科候诊室等，处处体现门诊就诊的人性化的服务。同 时医院又制定了十四项便民服务措施和七项服务承诺，进一步为患 者提供了各项便民服务措施，完善服务项目，改善患者就医环境， 极大程度的满足患者需求。 （四） 、规范服务行为。 落实河南医务人员规范服务守则 ，不断加强医务人员的职业 技能演练，服务行为严格遵守操作规程，我院结合医院工作管理实 际，制定了工作人员服务行为规范 ，把仪表、语言、服务态度、 工作纪律、医院环境及各类人员的职业行为予以规范；服务质量不 3 断提高，构建了和谐的医患关系。 （五） 、规范服务价格。 我院医疗服务收费价格严格按照发改委规定的医疗服务收费价 格进行收费，严禁多收和分解收费行为。建立并督导实施病历记录 和费用核查制度，保证三单一致，并将检查结果反馈科室。通过建 立费用核查反馈追踪记录及时和科室沟通反馈，对不规范收费行为 及时纠正。 三、以病人安全为核心，努力做到“质量好” （一）以核心制度为抓手，奠定质量改进的基础 我们把医疗、护理核心制度和医院感控诊断标准印制成口袋书， 人手一册，要求熟记会背，贯彻落实到具体工作的每一个环节。确 保了各项核心制度的落实执行。强化用血安全管理。在临床工作中， 重点督查落实首诊负责制，三级医师查房制度，会诊制度，手术风 险评估及安全核查制度，新技术准入制度，危急值管理制度等，通 过落实掌握核心制度，奠定了医疗质量持续改进的基础。 各职能部门制定本部门管理手册，补充、完善了多种规章制度。 要求科室把各项核心制度落实在医疗活动中的每一个环节。各职能 部门按照质量综合目标考核标准，加强督促、检查，并根据“三好 一满意”和“十大指标宏观监管”活动要求，制定综合评价奖罚制 度，加大处罚力度。检查、惩罚结果每月以医院简讯形式进行通报。 截止目前，临床用血安全事故为 0，医院感染暴发事件为 0，传 染病报告率 100%，医疗事故发生率 0。 （二）全覆盖的医疗不良事件讲评促进了医疗安全。 结合驻马店市社会治安综合治理管理委员会相关精神，积极引 进第三方调解机制，健全了医疗纠纷防范处理措施，落实了医疗纠 纷分析讲评制度和责任追究制。通过医疗不良事件讲评，帮助大家 4 分析了医疗环节中医方的不足之处，并对典型事例给予批评、警告 直至处理，起到了良好的警示作用促进了依法执业及医疗安全。设 立有投诉接待室，实行首诉负责制，及时化解医患纠纷，为病人排 优解难。2014 年上半年医疗事故为 0。医疗不良事件点评率 100%。 医疗不良事件责任人处理率 100%。 （三）药事特色管理促进了合理用药 贯彻实施药事管理相关法律、法规、规章和规范性文件，积极 推进临床合理用药。认真落实处方管理办法 ，实行处方点评制度。 建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处 方权限，对抗菌药物的临床使用进行监督管理。抗菌药物品种严格 控制在 50 种以下。组织开展临床医务人员合理用药宣传教育、培训 讲座和用药咨询，引导临床医务人员合理用药。定期公布消耗量前 10 位的药品名单，对使用前 10 位药品的医师进行用药合理性分析。 对全院抗菌药物应用情况进行监控，每月公布抗菌药物使用率、费 用比例、使用强度、联合用药情况、预防用药情况、应用合理性等 监控结果，重点控制类切口的围手术期预防用抗菌药物的合理性。 把抗菌药物使用情况监测、检查结果与科室、个人考评挂钩，作为 科室、个人工作业绩考核的依据。并将督导检查结果发布到医院 简讯-药学专刊上,每月一期,发放到每个临床科室及管理部门，力 争合理用药各项指标达到卫生部要求。将抗菌药物临床应用专项治 理活动纳入医务人员绩效考核。重点监测外科系统类切口手术以 及内科系统介入手术预防用抗菌药物使用的合理性。强化临床科室 主任是各科抗菌药物合理用药的第一责任人意识。 在 His 系统中嵌入 pass（合理用药软件） ，全程监控不合理用 药情况，根据不合理用药的严重程度分别以黑灯、红灯、橙灯来提 醒处方医师，不合理用药情况大为减低。严格执行合理用药“五项 制度”：合理用药培训制度、抗菌药物分级管理制度、临床药师查 5 房制度、处方点评制度、合理用药监测、报告与评估制度。基本药 物使用比例符合国家规定（25%-30%） 。2014 年上半年，药占比 38.9 7%，处方合格率 96%，麻醉处方合格率 100%， （四） 、推行临床路径，落实规范治疗： 1、根据国家卫生部制定的临床路径管理指导原则（试行） 文件精神，医院成立了临床路径管理工作领导小组和管理委员会， 负责制定医院临床路径开发与实施的有关计划、方案和制度，协调 解决在实施过程中遇到的问题；确定实施临床路径的专业和病种。 并负责培训有关管理人员，审核评价结果与改进措施。医院成立了 专家指导评价小组，负责临床路径具体实施和指导工作。临床科室 成立了临床路径实施小组，具体负责本科室病种临床路径相关资料 的收集、记录和整理，并和有关科室协助制定临床路径文本，提出 修改意见，全程参与临床路径实施、效果评价与分析。 2、临床路径实施情况： 2014 年 1-6 月份，我院进入临床路径管理 21 个专业，病种 53 个，共进入管理的病例 2241 例，完成 2176 例。其中变异 21 例， 退出 44 例。入组率 88%，完成率 97%，变异率 0.96%，并进行了分 析，按有关程序进行了上报。其他各项指标基本与原来持平。根据 统计资料显示，临床路径病种死亡率 0%、医院感染率、手术部位感 染率、再住院率、非计划重返手术室率为 0%，与上一年基本持平， 并符合有关卫生学标准。 （五） 、以医院感染控制为重点，保障医疗安全： 1、建立健全组织机构及完善规章制度：成立了医院感染管理委 员会，医院感染管理组织健全，实施三级管理。感控专职人员配比 达标。制定了本院医院感染暴发控制制度、处理流程及医院感染暴 发及突发事件的应急预案，感染管理科对临床医务人员进行督导， 使相关内容人人掌握。制定了职业卫生安全、职业暴露防护及上报 6 制度、暴露后处理流程，并按程序进行了上报处理，保障了职工安 全。 2、加强感控知识培训：控制医院感染的手段，首先是提高医院 各类人员对医院感染的认识水平，增强责任心，在日常诊疗工作中 树立主动预防医院感染的意识。截止目前，共培训 20 余批次人员， 共计约 3200 余人次。 3、加强重点部门管理： 加强重点部门的管理，提高医院感染预防与控制管理水平。针 对重点部门等各项监测指标及时进行总结、分析。加大监管力度确 保预防和控制措施落到实处。跟踪整改措施落实情况，切实发挥科 室感控小组成员作用。持续改进感染管理质量，保障医疗安全。加 强医疗废物管理，经常检查临床科室医疗废物的分类、暂存是否合 理，对医疗废物的收集及去向实施监管。2014 年上半年医院感染暴 发事件为 0。 传染病报告率 100%。 （六）开展“医师优质服务年”专项活动，致力于医疗服务能 力的提高 在 2013 年我院开展“优质服务年”活动的基础上，在 2014 年 度开展“医师优质服务年”专项活动。进行了医疗法律法规、医务 人员素质、医德医风教育、医疗服务、礼仪、沟通等系统培训。 “医 师优质服务年”专项活动全年分四个阶段有重点的进行，分别是三 基三严基本知识培训、医疗文书正确书写与评比，基本急救技术学 习与比武，医疗核心制度的掌握与应用。由职能部门按照 PDCA 循环 理论进行督导检查，进行点评、通报。好的表扬，差的批评、处罚， 严重违规违纪的黄牌警告和停职培训、停止执业。 通过活动开展强化了医护人员职业道德、职业作风和职业责任 教育，营造了我院文明和谐、优质、便捷的医疗服务。各职能部门 7 按计划进行了“病历书写规范培训” 、 “核心制度培训” 、 “医疗纠 纷与防范培训” 、 “法律法规培训” 、 “感控知识培训” 、 “医疗、 护理操作技能考核”及医疗、护理、感控理论考试，加强了三基三 严理论培训，提高了医护人员的基本素质。 截止目前，我院共进行各类“三基三严”考试二十余次。进行 基本技能操作考核十余项次。累计培训人员 3100 余人次。达到了普 遍培训、全员提高的培训目的。 （七)急诊科、病理科建设逐渐得到加强 我们按照重症医学科建设与管理指南（试行） 及急诊科建 设与管理指南（试行） 标准，制定我院急诊科建设与管理实施方案 和措施及重症医学科建设与管理实施方案和措施，从人员配置、设 施设备、环境布局等各方面加强急诊科的建设和管理，开辟了院前 急救、院内处理、入院手术的绿色通道，实施了“三先一后”的急 救原则，极大的提高了抢救成功率。根据二级以上医院管理要求， 加大了急诊科，病理科的投资力度，增加了人员，分批分次送往上 级医院进修轮训，逐步提高服务技能，新增加了设备，组建了 EICU，为保障急危重病人在第一时间得到有效救治奠定了基础。 （八）医护人员配置相关指标： 医院病床（925）与工作人员（1315）之比 1：1.4。 临床一线护士（607）占全院护士（612）总数 99%。 在岗护士总数占卫生技术人员总数（1102）55。 病房实际开放床位（925）与病房护士（438）之比 1:0.49。 医院感染管理专职人员（4 人）与床位数（925）之比为 1: 231。 药学专业技术人员（58）数占卫生技术人员（1102）总数的 5.2%。 临床药师数 6 人。 8 医（318）护（612）比 1:1.9。 各重症医学科医师人数与重症监护床位数之比 1:1。 重症监护护士人数与重症监护床位数之比 2.4:1。 （八）诊疗服务及履行公共卫生职责相关指标： 入出院诊断符合率 99.4%。 门诊与出院诊断符合率 97.%。 术前术后诊断符合率 100%。 临床与病理诊断符合率 100%。 择期手术患者术前平均住院日 1.9 天。 平均住院日 10.天。 病床周转次数 17.1 次。 大型设备检查阳性率 86%。 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 62.25%。 清洁手术切口（类切口）感染率 0。 开展的二类以上医疗技术准入率为 100%。 优质护理服务覆盖全院。 完成政府指令性任务达到 100%。 对口支援任务完成率 100%。 法定传染病报告率 100%。 四、以行风建设为兴院之本，全面落实“医德好”： 1、党风廉政方面 医院认真落实党风廉政建设责任制，把反腐倡廉建设纳入医院 总体规划。领导班子落实“一岗双责” ，抓好分管工作的同时，抓好 党风廉政建设和医德医风建设工作。坚决贯彻卫计委下发的医疗卫 生行业“九不准” ，落实河南医疗系统“以病人为中心”优质服务 60 条，医患双方签署和落实不收不送“红包”协议书，观看了专题 教育片：四害之风 、 廉政准则五十二条等。严格落实医德医 9 风建设的各项措施。深入贯彻学习社会主义核心价值观。强化监督， 重点强化对领导干部和院领导班子的监督，健全了监督约束机制。 认真履行“三重一大”工作规定。严格执行政府集中招标采购办法， 对药品、医用设备、医用耗材、检验试剂等全部实行招标采购，并 做好公示和监督工作。 医院严格落实医务人员医德考评制度的实施方案 ，以医务 人员道德规范评价标准为准绳，医院对科室的定期考核。评价结 果按照医德医风规范考核评价奖惩制度作为执业医师考核、护 士注册、职务聘任、评先、晋升主要依据之一，并实行一票否决制。 保证了医院各项制度的落实。今年上半年全院收到病人送的锦旗 50 多面，感谢信 70 封，拒收病人“红包”5000 多元。 2、医院文化方面 在继承优秀传统文化的基础上，不断解放思想，开拓创新。共 征集到院歌十余首，院微三十余幅，院训近百条。以医院文化建设 和荣辱观教育、职业道德教育为载体，把知荣弃耻和医院文化精髓, 落实在以病人为中心的服务行为之中，认真学习和践行社会主义的 核心价值观，组织党员医务人员先后到老河乡、板桥乡、驿城区等 开展义诊活动，把关爱送百姓，让健康进万家，展现了医院党员医 务人员的风采。使医院的优秀传统文化得到了进一步传承和发扬， 促进了医院的快速发展，使医院各项工作取得了前所未有的辉煌成 绩。 3、完成政府指令性任务方面 积极履行公共卫生职责。制定了多种突发应急事件的应急预案， 保障了应急工作有序进行，保障了社会稳定及医疗安全。 按照上级要求，对汝南县医院、上蔡县医院开展对口支援，对 竹沟乡卫生院，李新店乡卫生院开展帮扶带教工作。 截止目前，参加政府组织的矿井事故演练、反恐演练、各项指 10 令性任务 21 项次；累计出动车辆 79 次，出动医务人员 2012 人次； 自然灾害医疗救护队常备值班，法定传染病报告率 100%。政府指令 性任务完成率 100%。 4、行风建设务实有效，院务公开彻底透明。 医院认真落实党风廉政建设和纠风工作责任制，院长、书记切 实履行第一责任人职责，把反腐倡廉建设纳入医院总体规划，做到 重要