2013年5月医疗质量检查反馈

拜 城 县 人 民 医 院 2013 年 5 月 医 疗 质 量 检 查 反 馈 一 、科 室 台 账 、质 量 检 查 问 题 ： 1、外 一 科 ： （1）病 历 ： 各 科 主 任 检 查 病 历 情 况 ：13008567大 病 历 无 病 人 签 字 ，入 院 谈 话 内 容 不 全 ，无 上 级 医 师 手 签 字 。13008612无 上 级 医 师 手 签 字 ，无 病 情 演 变 分 析 及 用 药 分 析 。 13008855无 上 级 医 师 手 签 字 ，手 术 分 析 评 估 内 容 填 写 不 全 。13008988无 入 院 谈 话 记 录 及 签 字 ，病 历 内 辅 助 检 查 未 分 析 。13008831无 上 级 医 师 手 签 字 ，辅 助 检 查 未 分 析 。 （2）质 量 检 查 ： 运 行 病 历 三 级 医 师 查 房 4份 未 签 名 ，知 情 告 知 书 提 前 签 字 5份 ，抗 菌 药 物 使 用 强 度 本 月 超 标 ，38.47DDD； 业 务 学 习 有 记 录 、未 分 析 学 习 原 因 、评 价 学 习 效 果 。 医 疗 质 量 管 理 会 议 有 记 录 。 危 急 值 记 录 规 范 手 术 部 位 一 处 未 标 记 辅 助 申 请 单 书 写 7份 不 合 格 2、妇 产 科 ： （1）运 行 病 历 ： 各 科 主 任 检 查 病 历 情 况 ：138008679患 者 入 院 身 份 确 认 信 息 不 全 ，停 用 抗 生 素 未 明 确 说 明 。13008818用 药 理 由 未 写 说 明 。13008900抗 生 素 使 用 依 据 不 充 分 。 13008780停 用 抗 生 素 理 由 未 说 明 清 楚 ，更 改 医 嘱 情 况 为 说 明 。 2 （2）质 量 检 查 ： 5份 危 急 值 未 分 析 ， 产 科 病 历 4日 未 记 录 病 程 记 录 ，上 级 医 师 查 房 未 签 名 2次 ， 医 疗 质 量 管 理 会 议 有 记 录 、有 总 结 。 自 费 药 品 知 情 告 知 书 、围 手 术 期 谈 话 告 知 不 规 范 。 辅 助 检 查 单 书 写 不 规 范 。 抗 菌 药 物 使 用 强 度 超 标 ，40.24DDD。 3、外 二 科 ： （1）运 行 病 历 ： 各 科 主 任 检 查 病 历 情 况 ：13008471缺 一 次 知 情 谈 话 记 录 ，术 后 未 及 时 书 写 病 程 记 录 ，医 嘱 医 师 未 手 签 字 。13008286 风 险 评 估 表 手 术 医 师 未 签 字 ，未 及 时 进 行 知 情 谈 话 记 录 。13008771主 治 医 师 查 房 记 录 未 签 字 。13007755主 治 医 师 查 房 未 及 时 签 字 ，一 般 个 别 项 目 空 项 。 （2）质 量 检 查 ： 术 前 、术 后 主 刀 医 生 未 检 查 患 者 ，4份 ；辅 助 检 查 单 书 写 不 合 格 4份 ， 业 务 学 习 有 记 录 、有 试 卷 。未 分 析 学 习 原 因 ，效 果 评 价 。 有 安 全 用 药 管 理 会 议 记 录 ，使 用 抗 菌 药 物 微 生 物 送 检 率 不 达 标 ； 临 床 路 径 、单 病 种 质 控 管 理 材 料 合 格 。 术 前 准 备 不 够 完 善 。 交 接 班 与 病 历 不 符 合 。 4、内 三 科 、ICU： （1）各 科 主 任 检 查 病 历 情 况 ： 3 科 室 质 量 检 查 ：13008476 现 病 史 描 述 简 单 ，无 阴 性 鉴 别 意 义 症 状 描 述 ，一 级 查 房 对 病 情 演 变 分 析 不 全 面 ，效 果 评 价 描 述 简 单 ，鉴 别 诊 断 描 述 不 详 细 ；13008232 现 病 史 诊 治 经 过 描 述 简 单 ，专 科 情 况 描 述 简 单 ，一 级 查 房 对 病 情 演 变 分 析 不 全 面 ，治 疗 方 案 描 述 简 单 ；13007273 现 病 史 描 述 简 单 ，无 阴 性 鉴 别 意 义 症 状 描 述 ，专 科 情 况 描 述 简 单 ，不 规 范 ，无 效 果 评 价 描 述 ，上 级 医 师 查 房 分 析 病 情 描 述 简 单 ；13006208 现 病 史 主 要 症 状 描 述 不 规 范 ，对 病 情 演 变 及 处 理 效 果 描 述 简 单 ，上 级 医 师 查 房 鉴 别 诊 断 描 述 简 单 ，查 房 内 容 简 单 ； 内 三 科 13009399入 院 超 过 三 日 无 确 诊 ，130090864日 未 及 时 记 录 病 程 记 录 ， 13009420 现 病 史 内 容 简 单 ，上 级 医 师 查 房 无 内 容 。 运 行 病 历 ：13009150、13008770、13008608、13009097科 室 住 院 病 历 未 及 时 打 印 及 签 字 ，病 程 记 录 未 打 印 ，病 历 24小 时 不 打 印 视 为 未 完 成 。 知 情 告 知 书 无 内 容 ，提 前 让 病 人 签 字 ， 危 急 值 K2.44，病 程 记 录 有 记 载 ，但 未 记 录 补 钾 后 血 钾 变 化 ，无 追 踪 分 析 ，交 接 班 内 未 记 录 ， 辅 助 检 查 单 书 写 不 合 格 ， 业 务 学 习 无 原 因 分 析 及 效 果 评 价 ， 无 不 良 事 件 上 报 ，抗 菌 药 物 使 用 强 度 超 标 43.98DDD 6月 1日 未 交 接 班 科 室 质 量 会 议 记 录 不 规 范 5、内 一 科 ： （1）各 科 主 任 检 查 病 历 情 况 ：13008725次 病 程 记 录 上 医 师 未 签 字 。13008577上 级 医 师 查 房 病 情 分 析 不 全 ，药 物 副 作 用 未 告 知 ，上 级 医 师 查 房 队 诊 断 病 情 分 析 不 全 ，化 4 验 单 眉 栏 项 未 标 记 、阳 性 结 果 未 标 记 ，无 重 要 辅 助 检 查 。13008838大 病 历 病 程 记 录 上 医 师 未 签 字 ，医 嘱 更 改 无 理 由 ，无 重 要 脏 器 功 能 评 估 。13008654 发 生 意 外 未 告 知 ， 同 时 病 情 上 未 记 录 ，药 物 副 作 用 告 知 不 全 ，主 要 脏 器 功 能 描 述 不 全 。13008639未 告 知 可 能 发 生 的 并 发 症 及 意 外 ，副 主 任 医 师 查 房 分 析 不 全 ，对 治 疗 无 评 价 ，对 重 要 脏 器 功 能 未 评 价 。 （2）质 量 检 查 ： 抗 菌 药 物 使 用 率 76%，强 度 115， 业 务 学 习 能 对 学 习 原 因 、效 果 进 行 评 价 。 知 情 告 知 无 内 容 让 患 者 签 字 4份 ； 单 病 种 表 格 填 写 不 正 确 。 辅 助 检 查 单 64份 不 合 格 ； 无 不 良 事 件 上 报 。交 接 班 涂 改 、字 迹 草 。 住 院 医 师 规 范 化 培 训 3次 未 到 危 急 值 病 程 记 录 有 记 载 ； 6、儿 科 ： （1）运 行 病 历 ： 各 科 主 任 检 查 病 历 情 况 ：13008672 专 科 检 查 不 详 细 ，医 嘱 更 改 无 理 由 ，查 房 记 录 未 签 字 。13008730 专 科 检 查 不 详 细 ，部 分 医 嘱 更 改 无 理 由 ，查 房 记 录 未 签 字 。 13008663主 诉 不 规 范 ，现 病 史 中 缺 鉴 别 诊 断 ，专 科 检 查 不 全 面 ，辅 助 检 查 不 全 面 。 13008850主 诉 与 现 病 史 时 间 不 符 ，专 科 检 查 不 详 细 ，上 级 医 师 查 房 未 签 字 ，部 分 医 嘱 更 改 无 理 由 。 （2）质 量 检 查 ： 5 抗 菌 药 物 使 用 率 超 标 73%，强 度 未 超 标 ，微 生 物 检 测 均 达 标 。 首 诊 负 责 制 执 行 不 够 规 范 ，辅 助 检 查 单 书 写 不 规 范 ，知 情 告 知 书 提 前 让 患 者 签 字 ，上 级 医 师 查 房 内 容 记 录 简 单 。 7、感 染 科 ： （1）运 行 病 历 ： 各 科 主 任 检 查 病 历 情 况 ：113008748 辅 助 检 查 未 记 录 ，未 告 知 可 能 发 生 的 并 发 症 及 意 外 ，副 主 任 医 师 查 房 分 析 不 全 ，对 治 疗 无 评 价 ，对 重 要 脏 器 功 能 未 评 价 。 13008656 辅 助 检 查 未 记 录 ，未 告 知 可 能 发 生 的 并 发 症 及 意 外 ，副 主 任 医 师 查 房 分 析 不 全 ，对 治 疗 无 评 价 ，对 重 要 脏 器 功 能 未 评 价 。13008730 辅 助 检 查 未 记 录 ，未 告 知 可 能 发 生 的 并 发 症 及 意 外 ，副 主 任 医 师 查 房 分 析 不 全 ，对 治 疗 无 评 价 ，对 重 要 脏 器 功 能 未 评 价 。 （2）质 量 检 查 ： 抗 菌 药 物 使 用 率 ，强 度 超 标 54.75DDD。 知 情 告 知 空 白 让 病 人 签 字 2 处 ，危 急 值 病 程 记 录 ，但 未 交 接 班 ，未 做 追 踪 分 析 ， 辅 助 检 查 单 不 合 格 19份 。 科 室 22个 病 人 ，15个 内 科 疾 病 患 者 ，跨 专 业 收 治 病 人 。医 疗 质 量 管 理 会 议 记 录 只 记 录 病 历 问 题 ，无 其 他 安 全 、质 量 内 容 。 8、急 诊 科 ： （1）运 行 病 历 ： 各 科 主 任 检 查 病 历 情 况 ：113008558 现 病 史 描 述 不 规 范 对 目 前 情 况 无 分 析 ，专 科 检 查 不 规 范 ，对 病 情 分 析 不 到 位 ，上 级 医 师 查 房 未 签 字 。13008574 现 病 史 描 述 简 单 、 内 容 及 检 查 不 全 面 ，病 情 分 析 不 到 位 。 6 （2）质 量 检 查 ： 接 诊 时 间 超 时 ；辅 助 检 查 单 90 张 不 合 格 。 急 诊 知 识 、操 作 不 熟 练 ，无 操 作 制 度 ，急 诊 病 历 书 写 2份 不 合 格 ， 无 差 错 及 安 全 排 查 记 录 ，对 科 室 质 量 未 进 行 检 查 ， 就 诊 病 人 艾 滋 病 检 测 率 严 重 不 达 标 -， 住 院 医 师 规 范 化 培 训 1人 缺 勤 2次 ，考 试 不 参 加 1次 . 9、内 二 科 ： （1）运 行 病 历 ： 各 科 主 任 检 查 病 历 情 况 ：13008906 现 病 史 过 于 简 单 ，描 述 不 清 ，辅 助 检 查 不 到 位 ， 医 嘱 更 改 无 理 由 ，告 知 内 容 简 单 ，主 治 医 师 查 房 简 单 。13008835 辅 助 检 查 分 析 不 全 ， 医 嘱 更 改 未 记 录 。13008607个 人 信 息 有 漏 项 ，体 格 检 查 欠 缺 。13008977 辅 助 检 查 分 析 不 全 ，13008898病 例 患 者 未 签 字 。 （2）质 量 检 查 ： 13009025、13009295危 急 值 在 病 程 记 录 中 未 记 录 ，无 分 析 ，交 接 班 未 记 录 ； 业 务 学 习 内 容 科 室 个 别 人 员 不 能 熟 练 掌 握 。 辅 助 检 查 单 32 张 填 写 不 够 规 范 。 知 情 告 知 书 7份 无 内 容 让 患 者 签 字 。 业 务 学 习 未 分 析 学 习 原 因 ，未 进 行 学 习 效 果 评 价 ； 交 接 班 未 及 时 签 字 ； 死 亡 病 历 讨 论 字 迹 潦 草 。看 不 清 楚 内 容 ； 住 院 医 师 规 范 化 培 训 2人 不 按 时 到 位 。 无 不 良 事 件 上 报 。 7 10、口 腔 ：科 室 人 员 对 制 度 内 容 不 了 解 ，三 基 培 训 简 单 。仪 器 设 备 使 用 情 况 无 记 录 。 11、门 诊 ：儿 科 门 诊 抗 菌 药 物 比 率 严 重 超 标 -，门 诊 病 人 艾 滋 病 检 测 率 严 重 不 达 标 ， 门 诊 人 员 对 我 院 及 科 室 制 度 不 了 解 ，落 实 首 诊 负 责 制 不 到 位 ，辅 助 检 查 单 不 合 格 8 份 ，门 诊 病 历 书 写 不 规 范 ，安 全 培 训 无 工 作 内 容 ，对 科 室 质 量 自 查 内 容 简 单 。 12、中 医 康 复 科 ：制 度 不 健 全 ，业 务 学 习 掌 握 不 全 。科 室 质 量 无 整 改 措 施 及 持 续 改 进 ， 无 安 全 管 理 计 划 、实 施 及 考 核 。 13、麻 醉 科 ：业 务 学 习 不 合 格 ；技 术 准 入 制 度 未 建 立 ，择 期 手 术 术 前 麻 醉 随 访 不 合 格 ， 科 室 质 量 管 理 工 作 不 到 位 ，未 进 行 每 月 质 量 管 理 会 议 记 录 ，差 错 、投 诉 未 记 录 ；住 院 医 师 规 范 化 培 训 缺 勤 2次 。 二 、抗 菌 药 物 检 查 ： 1、内 一 科 本 月 抗 菌 药 物 使 用 率 、使 用 强 度 76%、115DDD，均 全 院 排 名 第 一 ，已 全 院 通 报 批 评 ，罚 款 处 理 2、内 三 科 、外 二 科 使 用 抗 菌 药 物 微 生 物 检 测 率 不 达 标 ，以 罚 款 处 理 3、其 他 科 室 越 级 使 用 抗 菌 药 物 、超 时 限 、超 剂 量 使 用 均 因 罚 款 处 理 。 三 、医 务 科 提 出 改 进 意 见 ： 1、外 二 科 、内 三 科 抗 菌 药 物 使 用 微 生 物 检 测 率 0，不 达 标 ，科 室 及 时 整 改 ，外 一 科 、 外 二 科 、妇 产 科 认 真 学 习 手 术 预 防 性 用 药 管 理 规 定 ，不 得 超 范 围 、超 剂 量 、超 时 限 使 用 抗 菌 药 物 ，手 术 预 防 用 药 比 例 不 超 过 30%，使 用 基 础 抗 菌 药 物 ，要 有 指 征 。多 请 教 我 院 药 剂 科 临 床 药 学 工 作 人 员 指 导 临 床 用 药 。 2、2013年 5月 全 院 远 程 会 诊 58例 。 3、本 月 检 查 运 行 病 历 ，不 及 时 签 字 、不 及 时 确 诊 ，代 签 带 教 老 师 姓 名 现 象 较 前 好 转 ， 请 按 要 求 及 时 签 字 。 8 4、本 月 存 在 较 多 、涉 及 全 院 每 个 科 室 的 安 全 隐 患 问 题 ：知 情 告 知 签 字 问 题 ，无 内 容 、 或 上 面 有 内 容 ，下 面 无 内 容 让 患 者 整 篇 签 名 ，按 红 手 印 ，特 别 是 外 二 科 死 亡 患 者 多 签 5次 字 ，存 在 严 重 差 错 ，望 各 科 认 真 整 改 ，下 月 本 项 检 查 为 督 查 重 点 ，发 现 一 次 提 前 签 字 、无 内 容 签 字 现 象 ，除 扣 除 相 应 分 值 外 ，一 次 罚 款 50元 。 5、等 级 医 院 评 审 工 作 临 近 ，各 科 室 工 作 较 繁 忙 ，对 医 务 科 工 作 安 排 执 行 力 较 差 ，延 误 工 作 计 划 ，望 本 月 改 进 ；科 室 诊 疗 指 南 、制 度 职 责 等 科 主 任 进 行 督 察 落 实 情 况 ，在 每 月 科 室 质 量 会 议 中 体 现 出 来 。 6、住 院 患 者 HIV 检 测 率 均 达 到 100%，门 诊 、急 诊 科 不 达 标 ，要 求 70%以 上 ，希 望 下 月 注 意 此 项 问 题 ，及 时 整 改 。 7、坚 持 新 入 人 员 24小 时 值 班 制 ，望 各 科 科 主 任 严 格 管 理 8、本 月 各 科 执 行 临 床 路 径