2014年慢病重性精神病督方案

2014 年公共 卫生服务项目慢性病、重性精神疾病 督导方案 为了解公共卫生服务项目慢性病、重性精神疾病项目工作进 展情况，及时掌握慢性病、重性精神疾病项目管理工作现状及镇 村级项目管理工作质量，发现工作中存在的问题，确保慢性病及 重性精神疾病项目管理工作有序、规范开展，特制定此方案。 一、督导依据 国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）、 *省基本公共 卫生服务均等化项目指导方案（试行）、 *慢性病（高血压、2 型 糖尿病）患者管理服务项目实施方案、 *重性精神疾病患者 管理服务项目实施方案、2014 年相关工作安排等。 二、督导对象 *个镇（管区）卫生院、*个村卫生室及慢性病、重性精神 疾病患者。 三、督导方法 一是现场听取汇报并查阅相关资料，发现问题及时现场指导 和培训。二是随即抽查村卫生室及辖区内所管理的患者，查 阅相关资料、档案、随访记录等，并对抽查的患者进行现场 测血压、血糖，评估患者血压、血糖控制情况。 四、督导内容 （一）组织管理：是否建立长效工作机制。 1组织机构。查看镇（管区）级相关管理文件（卫生院红头文 2 件），是否成立慢性病、重性精神疾病项目管理组织。 2规章制度及奖罚措施。是否建立健全慢性病、重性精神疾 病项目管理制度、督导检查制度及奖惩制度和措施、乡村医生培 训和例会制度。 3科室及人员设置。是否设立专门科室，有无专职人员负责 相关工作。 4网络建设。镇、村 级网络组织是否健全。 （二）慢性病、重性精神疾病项目管理。 1、辖区内的原发性高血压、型糖尿病、重性精神疾病患者 的发现、 建档及管理情况，年检、随访信息的填写及系统录入情 况，转诊 及基本资料的完善情况； 2、高血压、糖尿病患者的血压、血糖控制情况； 3、高危人群干预工作； 4、慢性病管理项目相关知识的培训、健康教育开展情况； 5、慢性病及重性精神疾病月报表上报情况，报表的真实性、 逻辑性、有无迟报、漏报、谎报等。 （三）管理质量分析 1、健康管理率：年内已管理某病患者人数/年内辖区该病患 者总人数100 2、规范管理率：按照规范要求进行管理的某病患者人数/年 内管理某病患者人数100 3、控制率：最近一次随访某病达标人数/ 已管理的某病人数 3 100 4、录入率：最近将相关随访信息录入的人数/所有登记在册 的确诊患者数100 五、督导频率及要求 （一）县级对镇（管区）卫生院，每季度督导一次，全年至少督 导 4 次，每次督导镇级覆盖率 100%，村 级 覆盖率达 15%。 （二）镇（管区）卫生院要按季安排一轮村级督导检查，全年四 轮，每 轮按月组织开展，每月督导 1/3 村，每季村级覆盖率达 100%， 须收集过程资料，有安排、检查记录、反馈记录和督导小结。并要 严格按照“ 规范” 要求 对患者进行分类干预 和随访评估，每例患者 每年要提供至少 4 次面对面的随访。对血压、血糖控制不满意的 患者，要增加随访次数，并做好记录。 各级要将每次检查结果及时反馈被查单位，对存在问题大的 单位，要限期整改，并对整改情况进