2013年院感管理质量控制评价标准

2013 年市管民营医院检查评分细则（医院感染管理部分）100 分 医疗机构名称： 项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 一、组织管理 10 分 医院感染管理 组织制度 5 1、有医院感染管理组织，有专/兼职医院感染管理人员。 2、每年至少召开医院感染管理委员会议 2 次，讨论解决医 院感染管理相关问题。 3、适时修订医院感染管理核心制度 查: 院感科资料 1、无组织、无专/兼职人员扣 2 分 2、未定期开会扣 2 分 3、未适时修订核心制度扣 1 分/项 履行医院感染 管理职责 5 1、医务部门、护理部门手卫生、消毒隔离监管记录 2、药剂部门合理使用抗菌药物调查记录 3、检验部门定期总结发布病原体走势及其耐药信息 4、总务后勤部门落实医疗废物污水管理相关工作记录 5、设备部门消毒药械有效证件管理记录 查： 各部门资料 各部门未配合开展相应工作各扣 1 分 二、培训教育 10 分 专职人员培训 4 1、专/兼职人员有市级以上医院感染相关培训证书； 2、专职人员每年至少参加一次市级以上培训 查： 院感科资料 1、无市级以上培训证书扣 2 分 2、未能每年参加市级以上培训扣 2 分 医务人员培训 6 1、全员培训 2、专题培训 3、针对性培训 4、培训效果评价 查： 院感科资料 抽 5 人考试 1、未开展全员培训扣 2 分 2、未开展专题培训扣 2 分 3、未开展针对性培训扣 2 分 4、考试 60 分及格 项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 三、监测、报告与反馈 25 分 医院感染监测 5 1、规范开展全院综合性监测 2、选择性开展目标性监测 12 项 3、开展流行暴发监测 4、开展多重耐药菌监测 5、监测资料有所利用 查： 院感科监测资料 院感监控通讯 1、未开展全院综合性监测扣 1 分 2、未开展目标性监测扣 1 分 3、未开展流行暴发监测扣 1 分 4、未开展多重耐药菌监测扣 1 分 5、监测资料未有效利用扣 1 分 消毒效果监测 10 1、重点科室每季度环境卫生学监测（空气、物表、手） 2、怀疑医院感染暴发与环境卫生相关时的监测 3、压力蒸汽灭菌器监测：工艺监测、化学监测、生物监测 4、供应室清洗环节监测、检查包装环节监测、 5、使用中无菌物品生物监测：使用中盐水棉球、换药碗、 换药镊、牙钻、活检钳、干缸、持物钳 6、消毒后物品生物监测：氧气湿化瓶、吸引器瓶、胃镜、 7、灭菌剂消毒剂生物监测：戊二醛、皮肤消毒剂 8、消毒剂化学监测：掌握消毒剂使用知识，包括原液浓度、 使用浓度、配制方法、监测方法、G-1 型试纸有效性 9、紫外线消毒灯日常监测：每日时间累计、周保洁、半年 照射强度化学监测 10、层流洁净环境每年综合性监测、污水监测 查： 普通病区 手术室 供应室 内镜室 口腔科 后勤部门 2013 年监测资料 1、环境卫生学监测不规范扣 1 分/项 2、未开展暴发时监测扣 1 分 3、压力蒸汽灭菌器监测不完整扣 1 分/处 4、清洗检查包装监测不完整扣 1 分/项 5、使用中无菌物品监测不规范扣 1 分/项 6、消毒后物品监测不规范扣 1 分 7、灭菌剂消毒剂监测不规范扣 1 分 8、消毒剂化学监测不规范扣 1 分 9、紫外线消毒灯日常监测不规范扣 1 分 10、层流洁净环境未执行每年综合性监测 扣 1 分，医院污水监测不规范扣 1 分。 项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 多重耐药菌监测 5 1、 有多重耐药菌监测预防控制组织制度职责 2、有多重耐药菌监测设施设备 3、有多重耐药菌监测报告措施 4、有多重耐药菌监测记录 5、有多重耐药菌预防控制措施 查： 医务科 院感科 检验科 1、未建立组织制度职责扣 1 分 2、未配备耐药菌监测设施扣 1 分 3、无多重耐药菌报告措施扣 1 分 4、无多重耐药菌监测记录扣 1 分 5、未制定接触隔离预防措施扣 1 分 抗菌药物使用监测 5 1、 建立院科二级抗菌药物合理使用管理制度 2、 建立院科二级围术期预防应用抗菌药物制度 3、 调查抗菌药物使用率 4、 调查 I 类切口围术期预防应用抗菌药物情况 5、 发布抗菌药物耐药的预警通知并采取干预措施 查： 医务科 药剂科 院感科 外科病房 1、未建立院科二级合理用药制度扣 1 分 2、未建立围术期预防用药制度扣 1 分 3、未调查抗菌药物使用率扣 1 分 4、未调查围术期预防用药情况扣 1 分 5、未发布预警未采取干预各扣 1 分 四、医院感染预防与控制 55 分 医院环境清洁 消毒方法正确 5 1、普通病区环境正确清洁消毒方法 2、重点部门环境正确清洁消毒方法 3、接台手术环境正确清洁消毒方法（手术室） 4、频繁接触物体表面清洁消毒方法 5、保洁人员岗前培训 查： 内科病区 外科病区 手术室 口腔科 内镜室 1、环镜卫生差扣 1 分 2、遇污染处理方法不正确扣1分 3、接台手术环境消毒不规范扣1分 4、频繁接触物体表面未消毒扣1分 5、保洁员未接受岗前培训扣1分 手卫生管理规范 5 1、手卫生设施配备符合相关要求 2、手卫生知晓率 3、手卫生依从率（暗访） 4、手卫生正确率 5、外科洗手方法（抽查外科医师 1 人、上台护士 1 人） 查： 内科病区 外科病区 手术室 各 2 人 1、手卫生设施不完善扣 1 分/处； 2、未掌握手卫生知识扣 1 分/人 3、接触病人后不洗手/消毒手扣 1 分/人 4、六步洗手法不正确扣 1 分/人 5、外科洗手方法不正确扣 1 分/人 项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 病房隔离措 施符合要求 6 1、制定传染病、多重耐药菌隔离措施 2、使用隔离标识 3、掌握并执行标准预防原则和方法 4、配备个人防护用品并正确使用 5、重点部门布局流程符合相关规范要求 6、掌握并规范执行终末消毒方法 查： 内科病区 外科病区 消毒供应中心 内镜室 口腔科 各 1 人 1、未制定隔离措施扣 1 分 2、未使用隔离标识扣 1 分 3、未掌握标准预防扣1分 4、未配备个人防护用品扣1分 5、重点部门布局流程不合理扣1分/处 6、未掌握终末消毒方法扣1分 实行集中清 洗消毒供应 14 1、消毒供应室建筑布局符合相关规范要求 2、消毒供应室硬件配备符合相关规范要求 3、实行集中清洗消毒供应管理 4、外来手术器械管理规范 5、可复用器械清洗洁净符合要求（随机抽查2个灭菌包） 6、消毒物品集中清洗消毒包装储存符合要求（随机抽查2件） 7、下收、下送方法及转运工具处理规范 查： 消毒供应中心 手术室 外科病房 1、 消毒供应室建筑布局不规范扣2分 2、 硬件配备不规范扣2分/件 3、未实行集中清洗供应扣2分 4、外来手术器械管理不规范扣2分 5、手术器械清洗不洁扣2分/件 6、消毒物品管理不规范扣2分/件 7、收、送及转运工具处理不规范扣2分/种 项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 治疗室/换药室 管理符合要求 10 1、环境整洁 2、抽出的药物在 2 小时内使用，开启的各种溶媒在 24 小时 内使用，注明启用时间。 3、干缸、持物钳、乙醇、碘酊、碘伏及容器定期更换并灭 菌。 4、无菌物品打开后在24小时内使用。 5、消毒物品、无菌物品与一般物品分开放置并有明显标志， 消毒灭菌物品在有效期内使用。 查： 内科治疗室 外科换药室 1、环境不整洁扣 2 分 2、抽出药物开启溶媒超时使用扣 2 分 3、干缸、持物钳、乙醇、碘酊、碘伏的容 器未定期更换并灭菌扣 2 分/项 4、开启的无菌包超时使用扣 2 分 5、无菌物品与一般物品混放扣 2 分 医疗废物污水管理 10 1、 医疗废物正确分类 2、 医疗废物包装容器规范（随机查内/外病区各 1 个） 3、 医疗废物计量方法规范 4、 医疗废物交接登记规范 5、 死婴胎盘管理规范 6、 医疗废物临时贮存点规范 7、 有医院污水处理系统 8、 医院污水处理规范 9、 医院污水监测规范 10、废物、污水专职工作人员防护用品规范 查： 内科病房 外科病房 医疗废物贮存点 污水处理站 各 1 人 1、 未掌握分类方法扣 1 分 2、 包装容器不规范扣 1 分 3、 计量方法不规范扣 1 分 4、 交接登记不规范扣 1 分 5、 死婴胎盘管理不规范扣 1 分 6、 医疗废物临时贮存点不符合要求扣 1 分 7、 未建立污水处理系统扣 1 分 8、 污水处理不规范扣 1 分 9、 污水监测不规范扣 1 分 10、未配备防护用品扣 1 分 项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 消毒