2014年度新型农村合作医疗相关政策

新型农村合作医疗相关政策 （2014 年度） 一、什么是新型农村合作医疗 新型农村合作医疗是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、 集体和政府多方筹资，以大病（住院）统筹为主的农民医疗互助共济制度。 二、合作医疗基金的筹集 2014 年新农合筹资标准为每人 380 元，其中参合农民个人缴费标准为 每人每年 60 元，中央、省、市、区四级财政补贴为每人每年 320 元。 三、个人筹资的缴纳 个人交费部分以户为单位缴纳，于上年度 12 月 20 日前在户籍所在地 乡（镇）合管站一次性缴纳，并由经办人开具收款凭证，进行登记注册，发 给合作医疗证，享受运行年度内的参合待遇（每年 1 月 1 日到 12 月 31 日为 一运行年度） 。运行年度中途包括新生儿、婚嫁人员、复退军人等不得办理补、 退手续。 四、参加合作医疗的人员的范围 户口属本地的农民，以户为单位，自愿参加合作医疗，按规定的时间、 地点、一次性缴纳合作医疗个人基金，并遵守合作医疗管理的有关规定，履 行参加合作医疗义务的人员均可参加合作医疗。 五、住院补偿标准 住院补偿起补标准（起补线）是住院补偿至少需要达到多少住院费用， 该费用不列入补偿范围。 补偿比例是扣除起补线和自负费用后的保内金额可享受的报销比例。 项目名称 雨湖区 岳塘区 湘潭县 九华区 湘乡市 韶山市 起补线 1000 700 700 1000 1000 1000 补偿比例 60% 60% 60%（转诊、急 诊） 50%（转诊、急诊） 55% 55%（转诊） 1、补偿限额规定 、2014 年度因疾病住院补偿封顶线为 12 万元（岳塘区 10 万元） 。 、雨湖区、岳塘区、九华区、年度意外伤害住院封顶补偿线为 6000 元。 、湘乡市年度意外伤害住院封顶补偿线为 20000 元，韶山市年度意外 伤害住院封顶补偿线为 10000 元。 、湘潭县意外伤害年度意外伤害住院封顶补偿线为 10000 元，住院补 偿服务工作从 2014 年 1 月 16 日零时起，正式委托中国人保寿险湘潭县支公 司经办。参合农民受伤住院后应在 48 小时内向中国人保寿险湘潭县支公司报 案，其 24 小时服务电话为和 40088-95518.中国人保寿险湘 潭县支公司受理登记后，将及时启动全国联网的勘察机制进行核实，出具 勘察报告 。伤情治愈后，应及时办理出院结算。参合伤者在县外医疗机构 住院的，住院后两个月内到中国人保寿险湘潭县支公司指定的湘潭县中医院 服务窗口办理住院费用补偿手续，服务电话为 2、定额补偿 、利普刀门诊手术治疗补偿 150 元（岳塘区、雨湖区)、 200 元（湘 潭县、九华区） 。 、碎石机碎石治疗补偿 400 元。 、符合计划生育政策的正常分娩补偿 1250 元（雨湖区、湘潭县） 。 、椎间盘突出等退行性病变的非手术治疗全年最高补偿 1000 元。 3、先心病免费救治 我院是农村儿童先心病免费救治定点医院。 病种：先天性房缺、室缺、动脉导管未闭、肺动脉狭窄。 六、自负费用规定 1、凡检查或治疗单价 100 元（含 100 元）至 1000 元的自负 20%。 2、凡检查或治疗单次价格在 1000 元以上的（含 1000 元）的自负 30%。 3、应部分自负的特检特治项目： MRI、CT、支纤镜等特检特治项：100 元至 1000 元的自负 20%后纳入可报费用范围，1000 元的自负 30%后纳入可 报费用范围。并根据 1,2 诊断，限报两项次；肝功能检查结果正常（含表面 抗原） ，乙肝两对半检查费用不予补偿；重症监护限病危患者，限 72 小时； 心电监护限三类手术、重要脏器功能损害患者；术后限 8 小时，重要脏器功 能损害患者限 72 小时；宫腔镜、腹腔镜等腔镜检查和治疗患者自负 20%后纳 入可报费用范围，按照相应补偿比例报销。 4、应全额自负的费用：各种理疗、熏蒸；各种病理切片检查；病理体视 学检查与图像分析费、手术标本检查与诊断及蜡块费、微量泵推注费、动静 脉置管术费、微电脑输液泵输液费、静脉注射高氧液费、肿瘤治疗药物配置 费、计算机图文报告费、床旁检查及治疗费、各种人工制定治疗方案计划费、 煎药费； 微波治疗费、理疗费、激光治疗费、磁疗费、超声治疗费、术后镇 痛费、气垫床费、冰毯费、治疗计划费、空调费、报纸费、陪人陪伴费、卧 具费等。 5、特检自负说明：为明确主要诊断所实施的一个部位、一种大型特殊设 备初次和复检费用纳入补偿范围，超出以上规定范围的不予补偿。CT 平扫后 直接增强作为第二次特殊检查。 放疗和化疗不作为特治。 七、出院结算补偿规定 应在患者出院当日为其及时办理出院、结算、补偿兑付手续，特殊情况 不得超过 3 个工作日。 八、补偿兑付所需材料 1、合作医疗证、身份证及复印件、户口薄及病人户口页复印件、汇总型 清单、疾病诊断证明、住院发票、参合患者身份审核表、村委会证明（九华 区） 。 2、转诊的需提供转诊证明，急诊的需提供急诊证明。 3、意外伤害补偿提供意外伤害证明，村委会证明（岳塘区、九华区、雨 湖区） 。 4、住院分娩补偿提供准生证及复印件、出生证及复印件。 九、不属于合作医疗补偿范围 1、违法违规、打架斗殴、性病、酗酒、自残、自杀所发生的医药费用。 2、有责任方交通事故发生的医药费用。 3、有冒名或挂名住院、配药等欺骗行为的。 4、因医疗事故、工伤、职业病、计划生育手术及违反计划生育政策等发 生的医药费用。 5、各种美容、康复保健项目及非功能性整容、矫形手术费，如割六指、 割双眼皮、近视眼手术等。 十、意外伤害事件 意外伤害是指因意外导致身体受到伤害的事件，是指外来的、突发的、 非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。包括摔伤、烫伤、食物中 毒、药物中毒、动物咬伤等 十一、意外伤害申报补偿的补充规定 1、违反中华人民共和国道路交通安全法规定，造成意外伤害住院的， 不予补偿。 2、驾驶机动车辆导致意外伤害且无责任方的，申报补偿必须出具驾驶员 驾驶证和车辆行驶证，否则不予补偿。 3、意外伤害病人住院，门（急）诊首诊医师在门诊病历上记录受伤原因， 不可简单描述为“外伤 ”、 “车祸”等。 4、交通事故责任方逃逸必须报交警等相关部门，未报交警等相关部门、 不能提供交警等相关部门规范性证明材料者，不予补偿。 5、在个体家庭帮工和在外打工过程中的意外伤害，以及搭乘他人机动车 辆导致意外伤害，新农合不予补偿。 6、意外伤害必须在入院 48 小时内报告医保办农合审核窗口，报告内容 包括患者伤情、时间、地点、原因。超过规定时限未申报者，医保办不受理 调查，新农合不予补偿。 7、因公共设施缺陷造成的意外伤害，新农合不予补偿。 十二、农合医疗病友在住院诊疗及补偿兑付过程中应注意的问题 1、门诊看病前认真填写门诊病历本上的姓名、性别、年龄，要与身份证、 户口簿、合作医疗证上的一致，若有误请到相关部门更改。 2、办理住院手续时应告知购买了农村合作医疗保险，并在病历首页上加 盖 “农合医疗 ”章。 3、参加了农村合作医疗的病人，医生要根据病情尽量选择用农合医疗 基本用药目录内的药，以提高住院补偿兑付率。 4、意外伤害补偿需提供意外伤害证明，意外伤害证明的第一联由经治医 生填写，第二联由医院农合审核员填写，第三联由乡镇合管办调查核实确属 补偿范围后盖章并签名。 5、住院当日的门诊检查化验费用可凭门诊病历记录、门诊发票、门诊费 用清单纳入住院费用进行补偿，但住院期间有门诊重复检查的费用将不予补 偿。出院结账后带住院补偿兑付材料及门诊资料到合作医疗补偿审核窗口审 核后兑付。 6、未经转诊的补偿比例下降 10（湘潭县、九华区、韶山市） 。 7、购买了商业保险的合作医疗病友，应先补偿兑付合作医疗，凭保单及 发票复印件再到保险公司理赔。 十三、补偿审核兑付 我院合作医疗补偿审核兑付点：住院部裙楼大厅 农合医疗审核窗口 联系电话：58214703、58214881 补偿兑付时间：周一至周五全天 备注：雨湖区、岳塘区、九华区、湘潭县、湘乡市和韶山市农合病友出 院结算后在我院直接办理补偿兑付手续，异地农合医疗的病友请带齐补偿兑 付资料回当地合管办办理补偿兑付手续。 各市县区审核细则要求不完全相同，详见2014 年新型农村合作医疗审 核细则要求 、 农合医疗病人住院须知 所有自费项目请执行前履行告知签字同意手续， 自费项目签字单作为 补偿兑付资料。 附：农合医疗住院诊疗及补偿兑付流程 住院部 确认住院性质为 XX区农合医疗 无