2014年急诊医学高级职称考点点评

2014年急诊医学高级职称考点点评 2014年急诊医学高级职称考试的考点很多，本文小张老师详细的给大家介绍其中三个 考点知识：呼吸困难、急性意识障碍和创伤急救等三方面的考点知识，供大家参考复习。 一、呼吸困难 1.呼吸困难的病因、分类和治疗原则 呼吸困难的病因在临床上可分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、 神经精神性呼吸困难和其他原因引起的呼吸困难。 呼吸困难分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难和潮式呼吸。 治疗原则是保持呼吸道通畅、纠正缺氧和二氧化碳潴留、纠正酸碱失调、为基础疾病 以及诱发因素的治疗争取时间。 2.支气管哮喘 (1)定义：由多种细胞(嗜酸粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)及 细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。此种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛 多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多在夜间和/或凌晨 发作、加剧，可以自行或通过治疗缓解。免疫机制、气道炎症、气道高反应性和神经机制 是哮喘发病的四大机制。 (2)临床表现 1)症状：为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽(典型症状)。严 重被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，用支气管舒 张药或自行缓解。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。 咳嗽变异型哮喘：咳嗽可为唯一的症状某些患者在缓解数小时后可再次发作。 运动性哮喘：有些青少年，其症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难 2)体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘 或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现(寂静胸)。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀 常出现在严重哮喘患者中。 (3)如何鉴别心源性哮喘与支气管哮喘 支气管哮喘 心源性哮喘 病史： 长期反复发作 高血压、冠心病、二尖瓣狭窄等心血管病史 2 发作时间： 不定时发作 多在夜间发作，多见于中、老年人 症状： 呼气性呼吸困难， 呼气、吸气均困难，咳血性浆液泡沫痰 咳白色粘液泡沫状痰 心脏体征： 心脏基本正常 心脏扩大，心瓣膜区有杂音或心律失常 肺部体征： 两肺满布哮鸣音 肺底大量湿性罗音 (4)急性发作期重症哮喘的治疗 “一补二纠氨茶碱，氧疗两素肾上腺” 1. 气胸 (1)诊断要点 1)既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变 2)突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓 音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失 3)发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查 时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺 二、急性意识障碍 1. 昏迷的概念、常见病因 昏迷：意识障碍的严重阶段。是一种病理状态：脑功能受到高度抑制，导致意识丧失、 随意运动消失、对外界刺激反应减弱或消失及反射活动异常。主要见于脑功能失调、全身 性疾病和脑局灶病变。 2. 昏迷的诊断及鉴别诊断 (1)临床表现 嗜睡：患者持续处于睡眠状态，对刺激有反应，能被唤醒，并能用言语或运动作出反 应。 昏睡：较强刺激能唤醒，言语、运动、反应较少，刺激停止马上又进入睡眠状态。 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 权威辅导 助您考试一次过 3 浅昏迷：对声、光等刺激无反应，对疼痛等强烈刺激有运动反应，生命体征平稳， 角 膜反射、光反射均存在。 深昏迷：对外界刺激均无反应，原始的对伤害性刺激的躲避反应也消失;各种生理反射 及病理反射消失，生命体征常有改变，有自主呼吸。 (2)诊断思路 根据患者发病时有无神经系统症状、脑膜刺激症和CSF改变来查找原因。 1)病史 急性起病：颅脑外伤，脑血管意外，急性药物中毒，CO中毒，触电，心跳呼吸骤停等 亚急性：代谢性脑病，糖尿病性昏迷，病毒性脑炎等 缓慢发生：颅内占位性病变，慢性硬膜下血肿等 反复发作：肝昏迷，低血糖，癫痫等 一过性发作：TIA，阿斯综合征等 2)有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断 血性蛛网膜下腔出血 外观无色透明检验正常，肺性脑病;检验异常，若蛋白含量增加起病突然，发病后出现头痛、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁;可有明 显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征;发病后血压明显升高CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液 可呈血性 2)蛛网膜下腔出血：好发于中青年人;常于情绪激动或用力时急性发病;多有剧烈头痛、 呕吐，可呈一过性意识障碍，但昏迷少见;部分患者以颈项疼痛、怪异动作、精神症状或烦 躁等不典型表现而发病;体征：脑膜刺激征明显，而偏瘫等局灶性定位体征常缺如;头颅CT 可明确临床诊断，但病因学诊断常需借助脑血管造影动脉瘤或动静脉血管畸形 三、创伤急救 创伤急救医疗体系包括院前急救、医院急救、后续专科治疗三部分。 1.创伤的院前急救 (1)创伤指数(TI)：59分为轻伤;1016分为中度伤;17分为重伤。现场急救人员可 将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院 (2)批量伤员分拣 危重伤：适用于有生命危险需立即救治的伤员，用红色标记伤情 重伤：并不立即危及生命，但又必 须进行手术的伤员，可用黄色标记 轻伤：所有轻伤，用绿色标记 濒死伤：抢救费时而又困难，救治效果差，生存机会不大的危重伤员，用黑色标记 (3)止血带的应用 1)扎止血带一般不超1小时，如必须延长应每隔1小时左右放松1-2分钟，且总时间不能 超过3小时。 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 权威辅导 助您考试一次过 5 2)必须注明上止血带时间、原因等。 3)扎止血带时应在肢体上放衬垫，避免勒伤皮肤 4)缚扎部位原则是尽量靠近伤口以减少缺血范围，上臂大出血扎在上臂上1/3，前臂或 手外伤大出血应扎在上臂下1/3，不能缚在中下1/3处以免损伤桡神经。下肢大出血应扎在 股骨中下1/3处 5)缚扎止血带松紧度要适宜，以出血停止、远端摸不到动脉搏动为准。 2.特殊创伤的急救 (1)多发伤的急救 1)概念 多发伤：同一致病因素，两个以上解剖部位的损伤; 多处伤：同一致病因素，一个解剖部位的多处损伤; 复合伤：两种以上致病因素引起的损伤。 严重创伤分类的意义便于病情严重程度的基本判定 2)多发伤的特点 损伤机制复杂 伤情重、变化快、死亡率高。 生理紊乱严重多伴有休克、低氧血症 诊断困难，易漏诊、误诊 处理顺序与原则的矛盾 并发症：休克、ARDS、肺动脉栓塞、急性肾功能衰竭、应激性溃疡、DIC等。 (2)挤压伤以及挤压综合征的概念 挤压伤是指人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间(1小时以上)压榨或挤 压后所造成的损伤。通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿。 6 临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性 肌红蛋白尿。如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为 挤压综合征。也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症 (3)骨折的现场