2015年血液透析室考核标准

2015 年血液透析室考核标准 考核项目 考核方法 处罚方法 处罚理由 一、科室管理（20 分） 1.对各项护理工作实施目标管理，有质量管理 制度和岗位职责，按照血液净化标准操作 规程开展血液透析质量及相关工作，有规 范的血液透析治疗流程。 1 查看科室护理质量管理目标。 2.提问 2 名护士本岗位职责。 3.查看血液透析流程。 1.无目标、无记录扣护士长 1 分 2.不熟悉岗位职责，扣当事人 0.5 分 3.无血液透析治疗流程扣护士长 0.5 分。 2.熟悉本科室各项护理工作制度、护理常规和 操作规程。 1. 查看每月对护理工作制度，重 点是对透析室护理工作制度的 学习情况。 2. 提问 2 护士。 1. 无护理制度提问或考核记录扣护士长 0.5 分。 2. 不熟悉透析室护理工作制度扣当事人 0.5 分。 3. 违反护理操作常规扣当事人 1 分 3.熟悉医院及本科室突发应急事件预案及处理 流程。 提问 2 名护士。 不熟悉扣当事人 1 分 4.仪器设备、急救药品处于完好备用状态，专 人管理，血液透析机符合国家要求，有设备 档案与记录；有定期校验记录；有运行和维 修记录；对存在问题与缺陷有改进措施；各 项工作记录完整。 1. 检查仪器设备及急救车的药品； 2. 检查仪器设备使用及维护保养 记录； 3.查看护理质量检查记录本。 1.不符合要求扣护士长 2 分； 2.未记录扣当事人 1 分； 3.无改进措施扣当事人 1 分。 5.科室有具体的绩效考核方案。 查看方案及实施情况，随机询问 2 名护士。 1. 有方案未实施扣护士长 2 分； 2. 护士不熟悉绩效考核扣 1 分 6.有上新入护士上机操作的培训记录，上岗准 入培训，仪器操作熟练。 1.查看讲稿、业务学习签到表、学 习笔记、试卷及操作考试记录。 2.查看科室准入制度执行情况。 3.现场抽查 1 名护士血液透析机的 使用。 1.无讲稿扣当事人 1 分；无故不参加业务学习 扣当事人 1 分。 2.无准入培训的相关考试扣护士长 1 分。 3. 血液透析机使用不熟练扣当事人 0.5 分。 二、科室质量管理与持续改进（40 分） 1.科室有护理质量安全与管理小组，有工作职 责及工作计划。小组每周检查一次，每月将 存在的问题进行汇总分析，提出整改意见， 查看护理质量自查记录本 无检查记录扣护士长 1 分，护士长未组织检 查扣护士长 1 分。 2 体现持续改进。 2.优质护理服务 护士熟悉优质护理服务目标和内涵。 病房管理有序：环境安静、整洁、安全、 有序。 改变对病人的称呼，反问式核对，对病人 应尊称，严禁直呼病人床号、姓名。 为患者及家属提供与血液透析相关的健康 教育、心理支持，患者知晓为其上机操作的 护士姓名。 为所有透析病人发放满意度测评表，认真 听取患者意见、建议，每季发放统计分析一 次。 提问 2 名护士。 现场查看。 现场查看 2 名护士。 现场调查、咨询 3 名患者或家属。 抽查透析病人满意度调查表。 不熟悉目标和内涵扣当事人 0.5 分。 病室不整洁、每床陪人超过 2 名扣责任护 士 0.5 分。 不按程序核对，直呼患者床号、姓名，扣 当事人 0.5 分。 不了解健康教育内容扣责任护士 0.5 分。 未发放测评表扣护士长 0.5 分。 3.护士掌握透析病人的护理常规及抢救技能、 生命支持设备的操作、紧急处置能力等。 提问 2 名护士透析病人的常规护 理。 提问 2 名护士应急处置能力。 护理常规不熟悉扣当事人 0.5 分。 不熟悉扣当事人 0.5 分。 4.仪器、设备、抢救物品的使用管理 保障常用仪器、设备和抢救物品完好备用。 掌握抢救设备的使用：心脏除颤仪、简易 呼吸器、抢救车内物品的使用。 查看仪器、设备维护保养记录及 物品的管理。 查看护士相关操作：心脏除颤仪、 简易呼吸器、抢救车物品的使用情 况。 缺一项扣当事人 0.5 分。 操作不熟练扣当事人 0.5 分。 5.有紧急情况与并发症的紧急处理预案 有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地 震等）的处理预案。 有常见并发症（透析中的低血压、肌肉痉 挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤 瘙痒、失衡综合症、透析器反应、心律失常、 溶血、空气栓塞、 发热、透析器破膜、体外 循环凝血）的紧急处理流程。 询问护士 2 名。 查看资料。询问护士 2 名护士并 发症的紧急处理流程。 不了解扣当事人 0.5 分。 无并发症的紧急处理流程扣护士长 1 分； 护士不熟悉紧急处理流程扣当事人 0.5 分。 3 对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌 握。 对应急预案与处理流程有演练（至少每年 一次） ，有讨论与评价记录。 有意外情况及并发症登记，定期总结分析， 有改进措施。 对措施落实情况进行追踪与成效评价，有 改进措施。 查看培训记录。 查看演练相关记录。 查看并发症登记记录本。 查看护理质量自查记录本 。 未组织培训扣护士长 1 分；掌握不熟练扣当 事人 0.5 分。 未组织演练扣护士长 0.5 分。 未登记扣当事人 0.5 分；未组织讨论扣护士 长 0.5 分。 无改进措施扣当事人 0.5 分。 三、患者安全管理（40 分） 1.护理不良事件 主动报告护理安全（不良）事件，无瞒报、 漏报. 针对不良事件有成因分析及讨论，有“不 良事件案例成因分析”年度总结。 每季度对护士进行安全警示教育有记录。 现场提问 2 名护士不良事件上报制 度、流程及科室上报的不良事件。 查看相关资料。 查看相关记录。 一项不熟悉扣当事人 0.5 分，瞒报、漏 报一例扣护士长 2 分。 无总结扣护士长 0.5 分。 无相关记录扣护士长 0.5 分。 2.患者身份识别 严格执行查对制度，准确识别患者身份。 使用“台签”识别患者身份的识别。 现场查看制度的执行情况。询问 1 名护士对语言交流障碍、意识不清等 患者的身份识别方法和核对流程。 操作时使用病例、台签、患者三者 核对。 不熟悉扣当事人 0.5 分。 标识不清晰、未摆放台签有涂改扣当事 人 0.5 分。 3.执行医嘱核对制度和流程，熟悉紧急情况下 执行口头医嘱、模糊医嘱的相关制度与流程 并执行到位。 医嘱核对据实记录，查看医嘱核对记 录，提问 2 名护士。 不熟悉制度和流程扣当事人 0.5 分。 3.患者用药安全 严格执行查对制度，遵照医嘱为患者提 供规范的治疗、给药等护理服务，及时观 察，了解患者用药和治疗反应。 抢救药品无过期，完好备用，用后及时 补充。 现场查看护士查对执行情况，提问 2 名护士用药与治疗反应的情况 现场查看药品放置