2015等级医院评审汇总

检验科 访问科主任： 1.本年度我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？ 答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴 沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。 2.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？ 答：本科室员工 12 人，检验师：5 人，检验士：7 人，本科室暂无大型 医疗设备上岗证人员。 3.急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出 报告？ 答：急诊 30 分钟；平诊 2 小时；细菌耐药监测 3-4 天左右出报告。 4.酒精等危险品怎么管理？ 答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范） 5 毒株溢出怎么处理？ 答：封闭现场，对相关人员进行医学检查， 进行现场消毒等。科室有标 本溢洒应急箱。 6.微生物室有无标本拒收记录本。 答：无单独记录本，全部统一记在检验科。 访问科室人员： 1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。 2.职业暴露针刺伤怎么处理? 答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。 抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。 3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？ 答：立即抢救。等；回答不完整。 4.徒手心肺复苏步骤（口述）。 答：回答基本完整。 5.储血室停电应急预案？ 答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院）， 但本院停电一般不超过 10 分钟则自动切换本院电源。 6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？ 答：2-8 ，暂无远程监控。 7.发现危急值怎么处理？ 答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等， 回答基本完整。 8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？ 答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。 现场使用灭火器方法基本正确。 检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼 若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生 物室无单独的标本拒收记录本。 放射科 访问科主任： 1.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？ 答：本科室员工 9 人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。 2.报告审核制度？ 答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。 3.是否有临床专家参与读片及记录？ 答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。 4.设备清洁保养？ 答：每天一次。 5.科室有无实习生？ 答：无实习生，有一进修生。 6.CT 增强开展情况，腹部 CT 增强做些什么？ 答：有开展，空腹 CT 当晚不进食等。 访问科室人员： 1.患者发生意外处理办法？ 答：具体叙述不清 2.个人防护措施有哪些？ 答：每年定期体检，防护服药等。 3.造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？ 答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。 4.什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施 答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。 5.急救车的放置点？ 答：有 2 套，由护士日常管理。 放射科存在问题：1.报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没 有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读 片。 药剂科 访问仓库的人员： 1.医院抗菌素使用强度有无达标？ 答：近三个月都达标。 2.有无定期召开药事会？ 答：有，但未做到一个季度一次。 3.青霉素口服有无皮试？ 答：有。 4.病历、处方不合格有无处罚？ 答：有，已纳入绩效考核，从 6 月份起有好转。 5.中药仓库多长时间盘点一次？ 答：2 个月。 6.仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？ 答：湿度范围 45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿 度不够进行洒水、拖地等。 7.什么是高危药品？ 答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。 8.盘点时有无计算周转率？ 答：未计算。 9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。 答：核对杜冷丁数量 200 支，瑞芬太尼数量 300 支，批号正确。 10.冰箱的正常养护？ 答：由设备科管理。 11.药品的召回制度？ 答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。 12.中药材讲究防什么？ 答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。 访问住院部药房人员： 1.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？ 答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。 2.临床科室退药规定哪些药物不可以退？ 答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。 3.什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？ 答：宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。 4.核对毒麻药品与账目数量 答：核对数量芬太尼 100 支、50mg 杜冷丁 50 支、批号正确。 5.麻醉药品单张处方剂量？ 答：王娟未答出，李美英补充但回答不完整。 6.什么是四查十对？ 答：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性 ，十对：对科 别，对姓名等，回答完整。 7.有无拆零药品规定？ 答：有。 8.正确的洗手方法：李美英现场洗手，步骤基本正确。 9.高危药品的定义，分级？为什么胰岛素属于高危药品？ 答：回答基本完整。 10.有无医生处方签字留样？ 答：有。查看留样本还是存在不一样医生签字。 访问门诊药房人员： 1.多长时间盘点一次？答：1 个月。 2.冰箱的温度范围是多少？ 答：2-8。查看温度记录表为 0-20，不相符合。 3.什么是高危药品，分级？ 答：杨俊峰回答不完善。 4.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？ 答：查看近效期等。 5.多长时间算近效期药品？在自己责任柜上过期药品怎么办？ 答：3-6 个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。 6.有无发错药规定？发药差错登记本？ 答：有规定。有执行，但未找到登记本。 7.有无咨询本？ 答：有。 8.核对毒麻药品与账目登记本. 答：9 月 24 日从仓库领出 10mg 杜冷丁 100 支，核对批号正确。 9.麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛患者针剂量？ 答：回答不完整。 10 门诊处方剂量？一张处方有效期限？ 答：处方剂量不超过 7 天；有效期限 3 天。 访问中药煎药室人员： 1.抗菌药物分级管理？ 答：回答不出来；知晓率低。 2.多长时间养护一次。 答：一月。 3.中药材讲究几防？ 答：四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。 4.烫伤的应急预案。 答：无。 5.网瘫情况怎么办？ 答：答不出。 6.发生火灾怎么办？灭火器使用方法？ 答：回答不完整，灭火器使用不正确。知晓率低。 7.核对毒药品雄黄与账目情况。 答：账目登记本与实际数量不相符合。（实际 800g，账目登记本： 460g，微机帐：410g。 药剂科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不 良反应上报率太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4. 没有严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定 临床科室退药的规定，制定制度。6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标 识。7.盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字 留样还是存在不一样的签字。8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫 生。9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登记本，建议完善。10.中药 煎药室调剂、发药无人签字。11.中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄 库存数量与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆 放正确。13.煎药室无烫伤应急预案。 口腔科 访问科主任及科室人员： 1.抗菌药物分级管理? 答：不知道，知晓率不够。 2.口服青霉素需不需要做皮试？ 答：一般不做。 3.科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？ 答：未答出。 4.有无签订抗菌药物责任状？ 答：有，但责任状未找出。 5.药品的效期怎么管理？ 答：先用近效期药品等，回答基本完整。 6.急救车药品使用后补回流程？ 答：应从未使用过，所以不知道。 7.什么是高危药品？ 答：答不出。 口腔科存在问题：1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3.口服青霉素不做 皮试，建议以后口服青霉素也需做皮试。4.用封条贴封管理急救箱不可行， 因封条可完整被撕下来。 美沙酮 访问护士长： 1.药库湿度超过 75怎么办？采取措施后湿度会不会下降？ 答：开门通风、拖地等。采取措施后有时能下降。 2.发药给病人有无登记批号？ 答：有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人 领取药物时再登记病人姓名。 3.药库管理是否双人双锁 答：不是，目前只有护士长一人能开门。 4.查看核对库存药物实际量与账目数据。 答:库存实际量有 100000ml 结余，账目上只有 90000ml 结余，数据不符合， 因日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上 P 号未登记完整，因药 监局只需取后面六位数。 美沙酮存在问题：1.药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严 重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需 要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整（取后面六位数）， 要求登记药品批号时完整填写。 血透室 查看科室急救药品箱访问科室人员： 1.急救药物使用后怎么补充？ 答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。 2.多长时间检查急救箱？ 答：一周一次。 3.护士长多长时间检查急救箱? 答：一周一次。 4.科室内有无酒精，如何摆放？ 答：统一放在药品柜里，标识外用药，未上锁。 5.冰箱温度范围是多少？ 答：2-8。 血透室存在问题：1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查， 巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2.冰箱温度计建议医院统 一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品 统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整 被撕下来。 内三科 查看急救药品箱及访问护士长、科室人员： 1.多长时间检查急救箱？ 答：一周一次。 2.护士长多长时间检查急救箱? 答：一周一次。 3.科室内有无酒精，如何摆放？ 答：统一放在药品柜里，未上锁。 4.胰岛素开封后使用期限，医院有无规定? 答：使用期限为 7 天，医院有口头规定，但无具体的书面规定。 5.什么是高危药品，分级？ 护士长答：不良反应重，使用不当会导致严重后果等，回答不完整。问 其他四个护士均未回答完整。 6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？发生药品不良反应怎么办，涉及 不良反应的药品怎么处理？ 答：护士长回答药品不良反应概念基本完整，上报原则为严重才报等， 回答不完整。问其他四个护士均未能回答。 7.发生药品不良反应科室有无上报？ 答：去年报过一例，今年暂无。 内三科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.发生药物不良反应上报率低； 3.酒精等危险品管理不规范；4.胰岛素开封后使用时间无书面规定，建议晚 上书面规定。4冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反 映冰箱内温度是否正常。 内二科 访问科主任： 1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？ 答：正常成人 0.2g/qd。 2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？ 答：使用强度：41DDD,使用率为 75%。有几个月未达标。 3.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。 答：未分析原因。 4.患者自带药品医院有无管理规定及签订知情同意书。 答：有规定，有签字。具体内容叙述不清。 5.有无超说明书用药情况。 答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。 6.本年度本院病原菌检测排名前五位？ 答：大肠埃希菌等，回答基本完整。 7.科室内有无药品不良反应发生，有无上报？ 答：有，上报过两例。 访问科室其他人员： 1.什么是药品不良反应？ 答：回答基本完整。 2.什么是高危药品，分级？ 答：回答基本正确。 3.急救药品箱多长时间检查一次？ 答：一周一次。 4.急救药物使用后怎么补充？ 答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。 内二科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改； 2.有超说明书用药情况未行书面备案；3.抗结核药物使用后出现的肝损伤也 属于药物不良反应，建议上报药剂科。4.发现冰箱温度有异常，在记录本上 仍填写正常。5.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。6.危险品没有危险 品标识。 康复科 访问科主任： 1.科室有无患者自带药品，怎么管理。 答：基本没有，若有需让患者签署知情同意书及向医务科备案。 2.自带药品的定义？本院门诊购买药品算不算自带药品？ 答：本院购买药品算自带药品，自带药品定义回答不完整。 3.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？ 答：使用强度：18DDD,使用率为 20%。有几个月未达标。 4.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。 答：未分析原因。 查看急救药品箱及访问护士长： 1.多长时间检查急救箱？ 答：一周一次。 2急救药物使用后怎么补充？ 答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。 3.科室内有无酒精，如何摆放？ 答：统一放在药品柜里，未上锁。 康复科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改； 2 危险品摆放不规范。 手术室 访问科主任： 1.麻醉药品怎么管理? 答：专人盒子管理（每位麻师一个盒子） 2.冰箱温度要求多少范围？ 答：2-8。 3.什么是高危药品？分级？ 答：回答完整。 4.麻醉药品残余的怎么处理？ 答：双人签字后废弃。 5，预防性应用抗菌药物情况？ 答：妇科在科室自用，外科带进手术室使用，产科断脐后用。 6.复苏室的使用情况. 答：因人员关系，复苏室暂时未做起来，复苏基本在手术台上完成。 7.发生火灾怎么办？怎么报警？怎么撤离？ 答：回答基本完整。 手术室存在问题：1.复苏室未能开展起来；2.危险品管理不规范。 五官科 访问科主任： 1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。 答：使用强度：30DDD，使用率：50%。基本达标。 2.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？ 答：有，但是少，未上报。 3.本院本年度细菌耐药监测前五种病原菌？ 答：大肠埃希菌等，回答基本完整。 查看急救箱药品及访问护士长： 1.使用急救箱药品后多长时间补充？ 答：白天使用快速补充，晚上使用第二天补充。 2.是否能做到看患者服药到口？ 答：基本能做到，但特殊情况（如病人不在病房等情况难以做到） 3.病人未在病房怎么发药？ 答：规定时间内让病人自己到护士站领取。 五官科存在问题：1.药品不良反应上报率太低。 产科 访问科主任： 1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。 答：使用强度：35DDD，使用率：65%。基本达标。 2.预防性用药一般用多长时间？ 答：24 小时 3.抗菌药物送检率？ 答：病人体温高则送，具体送检率未计算。 4.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？ 答：有，但是少。只要发现即上报。 5.本科室有无患者自带药品？ 答：无，因为医院规定不能自带药品。 查看小药柜及急救药品箱访问科室人员 1急救药物使用后怎么补充？ 答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。 2.冰箱温度要求多少范围？ 答：2-8。 3科室内有无酒精，如何摆放？ 答：统一放在药品柜里，未上锁。 4.急救药品箱多长时间检查一次？ 答：一周一次。 产科存在问题：1.高锰酸钾管理规范；核查不认真，科室高锰酸钾已过期。 ICU 查看小药柜访问护士长及科室人员： 1.冰箱温度要求多少范围？ 答：2-8 。 2.什么是高危药品？分级？ 答：回答完整。 3.胰岛素开封后使用期限。 答：使用期限为 7 天。 4.平常管理药柜都做些什么？ 答：查看有效期及登记，平时每天都查看。 5.毒麻药品过期怎么办？ 答：可以药换药。回答错误，毒麻药品管理过期药品不得换药。 6.核对毒麻药品与账目登记本。 答：杜冷丁 50mg2 支，吗啡 10mg5 支，芬太尼 16 支，批号正确。、 访问科主任： 1.重症患者有无多学科会诊，有无邀请药剂科成员参与？ 答：有多学科会诊，但未邀请药剂科参与。 2.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。 答：使用强度：110DDD，使用率：90%。基本都未超标。 3.ICU 标本送检率是多少？ 答：100% 。 4.细菌耐药监测前五位病原菌 答：大肠埃希菌等。回答完整 5.医院特殊使用级药物有几种？平时有无使用？ 答：只有亚胺培南，偶有使用。 6.使用特殊使用级抗菌药物有无管理规定？ 答：有，需要由指定的具有高级技术职务任职资格的医师进行会诊，确 定是否使用后填写申请、审批表后由具备资格的医师开立。 ICU 存在问题：1.冰箱内药物摆放太乱，建议分类规范摆放。2.药品使用不 规范，尼可刹米针剂有效期近的应放右边先使用。3.重症患者多学科会诊应 邀请药师参与。4.建议特殊使用级抗菌药物审批表专家意见一栏应有药师建 议药物剂量。5.建议肾功能不全患者可请药剂师帮调剂量。6.危险品摆放应 有标识及上锁。 外一科 访问科主任： 1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？ 答：使用强度：62DDD,使用率为 78%。有几个月未达标。 2抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。 答：只有简单分析，但未明显找出原因。 3.类切口常见的有？ 答：只有疝气、乳腺。 访问科室医生： 1.类切口有无选用预防用药？类切口用药指针是什么？ 答：预防用药基本不用，五水头孢偶尔用。用药指针为：高龄、并发症、 手术时间长、失血量大的病人。 2.预防性用药多久停药？ 答：一般不超过 24 小时。 3.假设头孢类药物过敏选用什么？ 答：克林霉素及磷霉素钠。 4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？ 答：回答基本完整。 5.外伤清创有无用其他注射液冲洗，有无超说明书用药？ 答：无，只用碘伏。 6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？ 答：回答基本完整，上报原则未答出。 访问科室护士长及其他护士 1.平常管理药柜都做些什么？ 答：查看有效期及登记等。 2.急救药物使用后怎么补充？ 答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。 3.什么是高危药品？分级？ 答：回答完整。 4.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？ 答：回答基本完整。 5.酒精等危险品怎么管理？ 答：单独摆放及上锁。 外一科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改； 2.建议抗菌药物尽量避免出院带药，用药量及用药次数尽量控制。3.药物不 良反应上报率低。 外二科 访问护士长及其他护士： 1.多长时间检查急救箱？ 答：一周一次。 2.是否能做到看患者服药到口？ 答：患者经常不在病房，难以做到。 3.病人未在病房怎么发药？ 答：规定时间内让病人自己到护士站领取。 4.本科室责任药师是谁？ 答：李进梅。 5.什么是高危药品？分级？ 答：回答完整。 访问科主任： 1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？ 答：使用强度：30DDD,使用率为 60%。前两年为超标，今年超标。 2.类切口用药指针是什么？ 答：并发症、手术时间长、失血量大的病人。 3.预防性用药多久停药？ 答：一般不超过 24 小时。 4.钢板植入有无预防性用药？ 答：偶有。 5.一般预防用药选用什么抗菌素？ 答：广谱抗菌素（磷霉素钠等） 6.标本送检率是多少？ 答：50%-60% 7.送检标本留取时间为？ 答：抗生素使用前 8.科室有无药品不良反应，有无上报？ 答：基本无，2013 年有一例。 外二科存在问题：1.小药柜药品未用原装瓶，无法判断药品有效期。2.预防 性使用抗菌药物建议使用头孢类；3.科室药品不良反应上报率较低。 内一科 访问科室护士： 1.急救药物使用后怎么补充？ 答：左进右出。 2.冰箱温度要求多少范围？ 答：7-8。 3.科室内有无酒精，如何摆放？ 答：统一放在药品柜里，未上锁。 4.多长时间检查急救箱？ 答：一周一次。 5.平常管理药柜都做些什么？ 答：查看有效期及登记等。 6.什么是近效期药品？ 答：三个月内。 7.什么是高危药品？分级？ 答：回答完整。 8.胰岛素开封后使用期限。 答：使用期限为 7 天。 访问科主任： 1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？ 答：正常成人 0.2g/qd。 2.科室抗菌药物使用强度及使