探讨腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用和改良

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 探讨腓肠神经营养血管皮瓣的临床 应用和改良 摘要目的 探讨腓肠神经营养血 管逆行皮瓣的临床应用，并对手术方法 进行归纳、总结、改良，进一步提高皮 瓣的成活率。方法 选取 2015 年 2 月2017 年 1 月我院收治的 60 例临床 创伤致前足背皮肤组织缺损患者，按照 手术方法的不同分为观察组和对照组， 每组 30 例。观察组应用改良腓肠神经 营养血管皮瓣修复方法，对照组应用传 统腓肠神经营养血管皮瓣修复方法，观 察两组的临床疗效、创面愈合时间及并 发症发生情况。结果 观察组的治疗总 有效率为 100.0%，高于对照组的 86.7%，差异有统计学意义（P 中国论 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 文网 /6/view-13020738.htm 关键词 腓肠神经；外科皮瓣； 修复手术；皮肤组织缺损 中图分类号 R658.2 文献标识 码 A 文章编号 1674-4721（2017） 12（a）-0019-04 AbstractObjective To explore the clinical application of sural neurovascular retrograde flap，to summarize and improve the surgical method，and to further improve the survival of the flap.Methods 60 cases of forefoot skin tissue defect caused by trauma from February 2015 to January 2017 in our hospital were selected as the subjects，according to the different surgical methods，all patients were divided into the observation group and the control group，30 cases in each group.The observation group was used modified sural neurovascular nutrition flap repair method，the control group was used -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 traditional sural neurovascular nutrition flap repair method.The clinical efficacy，wound healing time and complications occurred were observed between the two groups.Results The total effective rate of the observation group was 100.0%，which was higher than 86.7% of the control group，the difference was statistically significant （P0.05 ） ，具有 可比性。 1.2 手术方法 观察组应用改良腓肠神经营养血 管皮瓣修复法，患者取俯卧位，全身麻 醉或连续硬膜外麻醉。皮瓣旋转点：外 踝后上方 13 cm 处；皮瓣中轴线： N 窝中点到外踝与跟腱中点连线；皮瓣 形状：根据创面形状和大小确定，上界 不超过小腿中上 1/3。抬高患肢，在皮 瓣远端切开皮肤，分离皮下浅筋膜层， 充分显露出小隐静脉和腓肠内侧皮神经 后，牵拉血管神经束，以确定走形，再 向近端游离出小隐静脉 5 cm，切断结扎。 采用逆行切取法，对皮瓣有效分离，并 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 调整皮瓣的切取，在皮瓣蒂部保留 35 cm 的皮肤，切开蒂部皮肤，在真皮下 向两侧分离，尽可能保留较多的皮下筋 膜。若要吻合小隐静脉或腓肠神经，可 向近端再游离约 2 cm，切开蒂部皮肤后， 蒂部保留 1.02.5 cm 皮蒂，周围保留 34 cm 筋膜蒂。然后在蒂部对小隐静 脉有效结扎，在非常神经近端再多切取 12 cm 腓肠神经外侧支和内侧支，用 “9”号显微缝线缝成一束，覆盖皮瓣。 蒂部可以游离 2 cm 左右皮肤，或者设 计成网球拍状，以减少转点的压力，并 且切开真皮，向两侧剥离，以容纳蒂部。 受区创面边缘清理时若有可吻合的静脉， 予以标记吻合，先对创面周围的胫神经 或腓浅神经有效分离，在胫神经干或腓 浅神经干上进行外膜开窗，再在显微镜 下对腓肠神经内外侧支与腓深神经和胫 神经行端侧吻合，以增加皮瓣感觉恢复； 皮瓣转移到受区，将小隐静脉与大隐静 脉或局部静脉吻合，以减轻水肿；供区 的处理：18 例创面中厚皮片覆盖，12 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 例直接缝合。 对照组应用传统腓肠神经营养血 管皮瓣修复法，患者取俯卧位，全身麻 醉或连续硬膜外麻醉。从创缘 0.5 cm 的 正常皮肤处彻底清创，并根据创面大小 和形状剪取布样，将布样面积放大 10% 后切取皮瓣，皮瓣旋转点：外踝上 58 cm；轴心线：外踝后缘与跟腱外侧缘连 线的中点至N 窝中点的连线，皮瓣筋 膜蒂的长度为旋转点至创面近端的距离 加上 2 cm，宽度为以轴心线为中心 35 cm。依次切开皮肤、真皮和脂肪 组织，切开筋膜蒂的后缘至深筋膜下， 沿筋膜蒂后缘的延长线至旋转点以下 23 cm 切开，游离蒂部，皮瓣转位与 创面缝合。 1.3 观察指标 随访 6 个月，对术后创面愈合时 间及并发症进行记录，定期对患者进行 复诊，以确定手术可靠性及疗效，并发 症包括淤血、水肿、水疱等静脉危象。 1.4 疗效判定标准 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 治愈：创面愈合，皮瓣两点分辨 感觉在 12 cm，皮瓣外观满意，色泽 好，无溃疡，患者行走正常，功能良好； 好转：创面基本愈合，皮瓣等指标基本 良好；无效：未达到上述标准3。总有 效率=（治愈+好转）例数/总例数 100.0%。 1.5 统计学方法 采用 SPSS 19.0 统计学软件对数 据进行分析，计量资料以均数标准差 （xs）表示，采用 t 检验，计数资料采 用 2 检验，以 P0.05 为差异有统计学 意义。 2 结果 2.1 两组患者临床疗效的比较 观察组患者的治疗总有效率为 100.0%，高于对照组的 86.7%，差异有 统计学意义（2=4.286，P0.05 ） （表 1） 。 2.2 两组患者创面愈合时间的比 较 观察组的创面愈合时间 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 （14.624.56）d短于对照组 （18.755.09）d，差异有统计学意义 （t=3.474，P0.05） 。 2.3勺榛颊卟 率的比 较 观察组的并发症发生率（0.0%） 低于对照组（16.7%） ，差异有统计学意 义（2=5.455，P0.05 ） 。 3 讨论 随着经济的快速发展，交通事故 逐渐增多，创伤造成的下肢皮肤缺损越 来越常见，其中以足背皮肤缺损最为常 见。近年来，足背皮肤缺损的发病率呈 逐年增加趋势，严重影响着患者的运动 功能和身体健康。以往对足背的解剖研 究发现，足背皮肤较薄，缺乏必要的肌 肉组织覆盖，在开放性损伤时会伴有皮 肤缺损，足背的这种解剖特点使足背皮 肤损伤在治疗时比较困难，如果不及时 干预会导致肌腱坏死甚至骨髓炎的发生。 足背皮肤缺损修复是创伤骨科研究的重 要课题，临床上要选择一种安全可靠、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 创伤小、血供丰富的皮瓣修复方式进行 治疗。作为一种有效的修复方式，腓肠 神经营养血管皮瓣目前已经在临床上得 以应用，并取得了显著效果。 Bertelli 等4-5 对皮神经营养血管 皮瓣有所研究，通过对结构有效解剖， 使皮瓣在临床上得以应用。该类皮瓣操 作简单，风险小，对供区损伤相对较小， 而且成活率高，创面大部分可以直接缝 合，是临床较实用的一种新型皮瓣。腓 肠神经营养血管逆行皮瓣是一种新型手 术方式，该手术方式优点较多：手术 操作简单，容易成活，操作风险小； 皮质较薄，皮瓣面积较大，血供较为丰 富；不损伤主要血管，不影响足部供 血；在小腿外侧实施，邻近转移6-7。 腓肠神经营养血管逆行皮瓣适合在基层 医院推广使用，但是该手术方式也存在 诸多不足：小隐静脉处理不当可能会 导致皮瓣过度肿胀和形成水疱，如果不 及时干预会导致皮瓣坏死；皮瓣只能 带蒂而不能游离移植；术后足背外侧 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 和足底部分区域可能出现感觉减退。鉴 于腓肠神经营养血管逆行皮瓣的缺点， 有学者提出采用改良腓动脉终末穿支蒂 腓肠神经营养血管皮瓣，改良后将旋转 点下移，蒂部明显缩短，大大减少了远 端蒂的长度，使皮瓣远端切取及转移范 围达到前足，这在一定程度上扩大了修 复范围8-9 。此外，改良手术还对小隐 静脉有效结扎，在皮瓣远端将小隐静脉 与大隐静脉或局部静脉吻合，通过与回 流静脉的吻合，能够有效阻断灌入皮瓣 内的回流静脉血，降低浅表静脉系统的 压力，这在一定程度上大大促进了皮瓣 的成活。研究显示，通过改良腓肠神经 营养血管皮瓣大大提高了皮瓣成活率， 由此为小腿、足部软组织深度缺损提供 了较满意的修复方法10 。 本研究通过腓肠神经营养血管皮 瓣逆行转移皮瓣用于患者治疗，是显微 外科技术和解剖学的综合应用。研究显 示，足背皮肤组织缺损伴肌腱、骨头、 血管外露患者术前用彩色多普勒血流探 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 测胫前动脉、腓动脉终末穿支蒂存在后， 于小腿后侧设计创面皮瓣，能够使旋转 点下移，修复范围可更远11-12。本研 究中手术开始前根据 Doppler 超声血流 仪检查确定腓动脉终末穿支蒂位置，以 决定皮瓣旋转部位，通过改良腓肠神经 营养血管皮瓣修复足背皮肤缺损，术后 皮瓣全部成活，外观及功能恢复好，随 访 6 个月，均恢复良好，创面愈合，皮 瓣两点分辨感觉在 12 cm，色泽好， 无溃疡，外观满意，功能良好，患者行 走正常，疗效显著优于传统术式（100.0% vs. 86.7%） ，创面愈合时间显著短于传 统术式（14.624.56）d vs. （18.755.09）d，并发症发生率显著 低于传统术式（0 vs. 16.7%） ，差异显著， 提示改良腓肠神经营养血管皮瓣修复手 术更为稳妥，安全有效。 改良 腓肠神经营养血管皮瓣修复手术为小腿、 足部软组织深度缺损提供了一条全新途 径，该技术创伤少、见效快、费用不高， 存在良好的经济和社会效益13-14。通 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 过腓肠神经营养血管逆行转移技术，修 复显露创面，减少肌腱、骨头外露坏死、 骨髓炎、预防